Neurosonographie

La neurosonographie est une technique diagnostique échographique qui étudie le cerveau des nouveau-nés. Elle fait actuellement partie intégrante des examens traditionnels en néonatalogie et en neurologie périnatale, et est indispensable à tout examen réalisé par un neuropédiatre et/ou un néonatalogiste. Inoffensive et réutilisable, cette technique permet d'évaluer la structure du cerveau, l'état des voies du liquide céphalorachidien et d'identifier diverses modifications pathologiques (hémorragies et lésions ischémiques, anomalies congénitales, modifications cérébrales liées à une infection). La neurosonographie permet de déterminer le substrat morphologique des troubles neurologiques survenant en période périnatale et a radicalement modifié l'opinion des neurologues sur la fréquence des pathologies vasculaires cérébrales chez les nouveau-nés. Souvent, une échographie cérébrale normale s'accompagne de symptômes neurologiques prononcés, évoquant des troubles cérébrovasculaires. On estime que 40 à 60 % des enfants présentent des troubles neurologiques d'origine vasculaire.

Les lésions cérébrales chez les nouveau-nés sont souvent non seulement à l'origine de pathologies critiques en début de vie et de divers syndromes d'encéphalopathie périnatale (PPE), mais elles conditionnent également souvent le pronostic vital. En neurologie pédiatrique, on pensait traditionnellement que les lésions cérébrales d'origine vasculaire étaient extrêmement rares. Cependant, ces dernières années, l'introduction des méthodes de recherche échographiques en pratique clinique a montré que les pathologies vasculaires chez l'adulte trouvent souvent leur origine dans l'enfance, et souvent dans la période périnatale. Selon les données actuelles, jusqu'à 70 à 80 % des maladies du système nerveux entraînant un handicap et une inadaptation chez l'enfant sont dues à des facteurs périnataux.

Le diagnostic nosologique précoce des lésions cérébrales chez le nouveau-né est compliqué par la similitude des manifestations neurologiques cliniques de diverses pathologies, associée à l'immaturité anatomique et fonctionnelle du système nerveux et à la réponse non spécifique du cerveau à divers processus pathologiques intra-utérins. Parmi les lésions cérébrales responsables du développement d'une encéphalopathie périnatale chez les enfants de la première année de vie, on distingue actuellement: les troubles hypoxiques-ischémiques, les hémorragies intracrâniennes et les lésions toxiques-infectieuses. L'ischémie cérébrale et les hémorragies intracrâniennes peuvent être associées, et les lésions infectieuses peuvent s'accompagner à la fois d'hémorragies et d'ischémie.

L'utilisation de l'effet Doppler a permis de réaliser une étude non invasive du flux sanguin dans les vaisseaux du cerveau, car ses perturbations sont la principale cause des lésions cérébrales hémorragiques-ischémiques périnatales.

La neuroéchographie des nouveau-nés est réalisée à la maternité, au service de pathologie néonatale et au service de soins aux prématurés, à l'aide d'appareils portables. L'échographie cérébrale des enfants dans un état grave (en unité de soins intensifs ou de réanimation) est réalisée en couveuse. La gravité de l'état ne constitue pas une contre-indication à la neuroéchographie. Aucune préparation médicamenteuse particulière ni anesthésie particulière ne sont nécessaires. Si le médecin ne dispose que d'un scanner fixe à la maternité, l'examen a lieu à l'heure convenue dans la salle d'échographie, à la maternité uniquement après un traitement sanitaire spécifique de la salle et de l'appareil (conformément aux règles sanitaires et épidémiologiques). Une échographie de dépistage doit être réalisée pour chaque enfant à sa sortie de la maternité, puis répétée à un mois de vie, lors de la première consultation en pédiatrie avec un pédiatre ou un neurologue pédiatrique. La neuroéchographie suivante est réalisée selon les indications, en fonction des symptômes cliniques ou pour évaluer la dynamique du traitement.

Pour réaliser une neurosonographie chez les nouveau-nés et les jeunes enfants, on utilise des échographes fonctionnant en temps réel, avec des capteurs dont la fréquence de balayage est comprise entre 3,5 et 14 MHz. Pour les nouveau-nés et les enfants de moins de trois mois, un capteur de 7,5 MHz est optimal, de 3,5 à 5 MHz à partir de 3 mois, et de 2 à 3,5 MHz après 9 mois, lorsque la grande fontanelle est recouverte d'une membrane et/ou complètement fermée. L'utilisation de capteurs linéaires de 7,5 à 10 MHz permet une évaluation détaillée des sections antérieures de l'espace sous-arachnoïdien. Le mode d'échographie triplex en temps réel est optimal, car il permet au chercheur, quel que soit l'état émotionnel de l'enfant, d'obtenir rapidement les informations nécessaires sur l'écran de l'échographe.

Les indications de l'examen neurosonographique sont:

1. Hydrocéphalie (hypertrophie de la tête).
2. Hématome intracrânien.
3. Lésions cérébrales dues à l'hypoxémie.
4. Méningocèle et autres anomalies congénitales.
5. Syndrome convulsif.

Indications de la neurosonographie

Technique de neurosonographie

La neurosonographie standard est réalisée par la grande fontanelle (antérieure), sur laquelle est placé un capteur ultrasonore permettant d'obtenir des images dans les plans frontal (coronaire), sagittal et parasagittal. En positionnant le capteur strictement le long de la suture coronaire, des coupes sont obtenues dans le plan frontal, puis, en le tournant de 90°, dans les plans sagittal et parasagittal. En inclinant le capteur vers l'avant, l'arrière et la droite, une série de coupes est obtenue séquentiellement pour évaluer les structures des hémisphères droit et gauche.

Méthodologie de réalisation d'une neurosonographie

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Technologie Doppler pour l'examen du cerveau chez les enfants

Actuellement, la néonatologie utilise des systèmes Doppler duplex qui permettent de visualiser un vaisseau dans une coupe échographique du cerveau, d'installer un volume de contrôle dans sa lumière et d'obtenir un Dopplerogramme reflétant le flux sanguin dans ce vaisseau. Les échographes avec cartographie Doppler couleur (CDM) permettent de choisir la position optimale du volume de contrôle dans les grosses artères cérébrales afin de mesurer la vitesse avec un minimum d'erreur, et d'obtenir une image des vaisseaux veineux cérébraux.

Dopplerographie du cerveau chez l'enfant

Sémiotique échographique des troubles vasculaires

Parmi les pathologies neurologiques du nouveau-né, les troubles de l'hémodynamique cérébrale se manifestent par des modifications hémorragiques et ischémiques, dont la fréquence et la localisation dépendent de la gravité de l'immaturité morphofonctionnelle du système nerveux central et de l'imperfection des mécanismes d'autorégulation du flux sanguin cérébral. Les lésions cérébrales hémorragiques et ischémiques peuvent être observées dans différentes combinaisons.

Signes échographiques de troubles vasculaires

Modifications de l'hémodynamique cérébrale associées à la croissance et au développement de l'enfant

Les paramètres du débit sanguin cérébral d'un nouveau-né en bonne santé sont principalement déterminés par l'âge gestationnel et la présence (ou l'absence) d'un canal artériel fonctionnel hémodynamiquement significatif. La persistance de ce dernier s'accompagne d'un écoulement sanguin dans la circulation pulmonaire avec une diminution du débit sanguin dans les vaisseaux cérébraux, caractérisée par une faible vitesse diastolique et parfois une modification de la vitesse systolique. Normalement, avec l'augmentation de l'âge gestationnel et postnatal et du poids au cours des premiers mois de vie, on observe une augmentation progressive des paramètres du VLB, une diminution de l'IP et de l'IR dans les artères et une augmentation de la vitesse moyenne dans les gros collecteurs veineux. Les changements les plus importants surviennent au cours des 2 à 4 premiers jours de vie, associés à la fermeture des communications fœtales et à une diminution progressive de la résistance des vaisseaux cérébraux.

Modifications de l'hémodynamique cérébrale et croissance de l'enfant

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Hémodynamique du cerveau dans les lésions périnatales

Les nouveau-nés atteints d'une lésion cérébrale hypoxique-ischémique (ischémie cérébrale) de gravité I-II présentent généralement les mêmes schémas de modifications hémodynamiques cérébrales que les nouveau-nés sains, mais avec des vitesses linéaires du flux sanguin plus faibles (diastoliques dans une plus large mesure). À partir du troisième jour de vie, aucune différence significative n'a été observée dans les vitesses linéaires du flux sanguin cérébral entre les nouveau-nés sains et les enfants atteints d'ischémie de gravité II, ce qui reflète la réversibilité des troubles détectés et leur caractère « fonctionnel ».

Hémodynamique cérébrale et lésions cérébrales périnatales

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