Maladie de Parkinson

La maladie de Parkinson est une maladie dégénérative idiopathique, à évolution lente, du système nerveux central, caractérisée par une hypokinésie, une rigidité musculaire, des tremblements au repos et une instabilité posturale.

Le diagnostic repose sur des données cliniques. Le traitement repose sur la lévodopa associée à la carbidopa, d'autres médicaments et, dans les cas réfractaires, la chirurgie.

La maladie de Parkinson touche environ 0,4 % de la population de plus de 40 ans et 1 % de celle de plus de 65 ans. L'âge moyen d'apparition est d'environ 57 ans. Plus rarement, la maladie de Parkinson débute pendant l'enfance ou la puberté (parkinsonisme juvénile).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Causes de la maladie de Parkinson

Dans la maladie de Parkinson, le nombre de neurones pigmentés dans la substance noire, le locus céruleus et d'autres noyaux catécholaminergiques du tronc cérébral diminue pour une raison inconnue. La perte de neurones dans la substance noire, associés au noyau caudé et au putamen, réduit également la quantité de dopamine dans ces structures.

Le syndrome parkinsonien secondaire résulte de la perte ou de la suppression de l'action de la dopamine dans les noyaux gris centraux, due à d'autres maladies dégénératives, à des médicaments ou à des toxines exogènes. La cause la plus fréquente est la phénothiazine, le thioxanthène, la butyrophénone, d'autres neuroleptiques bloquant les récepteurs de la dopamine ou la réserpine. Les causes moins fréquentes incluent l'intoxication au monoxyde de carbone, l'intoxication au manganèse, l'hydrocéphalie, les lésions cérébrales organiques (par exemple, tumeurs et infarctus du mésencéphale ou des noyaux gris centraux), l'hématome sous-dural, la dégénérescence hépatolenticulaire et les maladies dégénératives idiopathiques (par exemple, dégénérescence striatonigrale, atrophie multisystématisée). La NMPTP (p-méthyl-1,2,3,4-tétrachloropyridine) est un médicament expérimental synthétisé lors de tentatives infructueuses d'obtention de mépéridine. Administrée par voie parentérale, elle peut provoquer un syndrome parkinsonien grave et irréversible. Le syndrome parkinsonien est causé par une atteinte des noyaux gris centraux lors d'une encéphalite.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptômes de la maladie de Parkinson

Dans la plupart des cas, les symptômes de la maladie de Parkinson débutent progressivement, par un tremblement de repos (comme lorsqu'on roule un comprimé) d'une main. Le tremblement est lent et brutal, plus prononcé au repos, diminue avec le mouvement et disparaît pendant le sommeil, et s'accentue avec le stress émotionnel et la fatigue. L'intensité du tremblement diminue dans l'ordre mains-épaules-jambes. Les muscles masticateurs, la langue, le front et les paupières peuvent être touchés, mais la voix n'est pas affectée. À mesure que la maladie progresse, le tremblement peut devenir moins perceptible.

Une rigidité sans tremblement est fréquente. À mesure que la rigidité progresse, les mouvements deviennent de plus en plus lents (bradykinésie), plus rares (hypokinésie) et de plus en plus difficiles à initier (akinésie). Rigidité et hypokinésie contribuent au développement de douleurs musculaires et d'une sensation de faiblesse. Le visage devient masqué, la bouche ouverte, et les clignements sont rares. Au début, les patients paraissent déprimés en raison de l'absence d'expression faciale, de l'appauvrissement et du ralentissement des expressions faciales. La parole devient hypophonique avec une dysarthrie monotone caractéristique. L'hypokinésie et la mobilité réduite des muscles distaux entraînent une micrographie (écriture en très petits caractères) et compliquent les soins quotidiens. Lors des mouvements passifs des membres du patient, le médecin ressent des tremblements rythmiques (rigidité en roue dentée).

La posture devient voûtée. On note des difficultés à démarrer, à tourner et à s'arrêter; la démarche devient traînante, les pas sont courts, les bras sont fléchis, ramenés à la taille et ne se balancent pas. Les pas s'accélèrent et le patient peut presque courir, évitant ainsi une chute (marche saccadée). La tendance à tomber en avant (propulsion) ou en arrière (rétropulsion) est associée à un déplacement du centre de gravité dû à la perte des réflexes posturaux.

La démence et la dépression sont fréquentes. Une hypotension orthostatique, une constipation ou des troubles urinaires peuvent survenir. Des difficultés à avaler sont fréquentes, pouvant entraîner une aspiration.

Les patients ne peuvent pas alterner rapidement entre différents mouvements. La sensibilité et la force sont généralement préservées. Les réflexes sont normaux, mais peuvent être difficiles à obtenir en raison de tremblements et d'une rigidité importants. La dermatite séborrhéique est fréquente. Le syndrome parkinsonien post-encéphalique peut s'accompagner d'une déviation persistante de la tête et des yeux (crises oculogyres), d'une dystonie, d'une instabilité autonome et de modifications de la personnalité.

Démence dans la maladie de Parkinson

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Code CIM-10

F02.3. Démence dans la maladie de Parkinson (G20).

Elle se développe généralement chez 15 à 25 % des patients atteints d'une forme grave de la maladie de Parkinson (maladie dégénérative-atrophique du système extrapyramidal du cerveau; tremblements, rigidité musculaire, hypokinésie). Des signes de déficit cognitif évident sont détectés chez 14 à 53 % de ces patients. 

Le tableau clinique de la démence est peu spécifique. Outre les symptômes neurologiques obligatoires de la maladie de Parkinson, des modifications de la personnalité sont également observées, principalement dues à des troubles émotionnels et motivationnels: baisse de motivation, d’activité, appauvrissement émotionnel, isolement et tendance aux réactions dépressives-hypocondriaques. Lors du diagnostic différentiel, il convient de prendre en compte le fait que des manifestations cliniques similaires peuvent survenir dans la démence vasculaire (multi-infarctus) et dans les tumeurs cérébrales.

Le traitement de la démence dans la maladie de Parkinson est spécifique.

Le principal traitement antiparkinsonien repose sur les médicaments à base de L-DOPA, qui réduisent le déficit en dopamine. S'y ajoutent des médicaments à action anticholinergique (amantadine 200-400 mg/jour pendant 2 à 4 mois) et des inhibiteurs de la monoamine oxydase (MAO)-B (sélégiline 10 mg/jour pendant une longue période). Les antiparkinsoniens à action cholinolytique sont contre-indiqués chez les patients atteints de la maladie de Parkinson dont la démence est associée à la maladie d'Alzheimer. Il est nécessaire d'éviter l'utilisation de médicaments favorisant le développement d'un syndrome parkinsonien neuroleptique. Il est important de garder à l'esprit la forte probabilité de développer des effets secondaires psychotiques lors du traitement par antiparkinsoniens: confusion, agitation psychomotrice avec peur, troubles hallucinatoires.

Résultats attendus du traitement:

• réduction des troubles du mouvement;
• améliorer la qualité de vie du patient et des personnes qui s'occupent de lui.

Les mesures de réadaptation pour les démences légères et modérées comprennent l'ergothérapie, la psychothérapie et l'entraînement cognitif. Comme pour les autres formes de démence, il est particulièrement important de collaborer avec les proches et d'apporter un soutien psychologique aux aidants.

L'évolution est principalement déterminée par la gravité des troubles neurologiques. Le pronostic s'aggrave considérablement en cas de démence.

Diagnostic de la maladie de Parkinson

Le diagnostic repose sur des données cliniques. Un tremblement caractéristique au repos, une bradykinésie ou une rigidité font suspecter une maladie de Parkinson. La bradykinésie dans la maladie de Parkinson doit être différenciée du ralentissement des mouvements et de la spasticité en cas de lésion des voies corticospinales. Dans ce dernier cas, une parésie (faiblesse ou paralysie) se développe, principalement au niveau des muscles distaux, et des réflexes plantaires extenseurs sont observés (symptôme de Babinski). La spasticité en cas de lésion des voies corticospinales s'accompagne d'une augmentation du tonus musculaire et des réflexes tendineux profonds; lors d'un étirement passif du muscle, le tonus augmente proportionnellement au degré de tension, puis diminue brutalement (phénomène du jackknife).

Le diagnostic de la maladie de Parkinson est confirmé par d'autres symptômes caractéristiques (par exemple, clignements peu fréquents, hypomimie, altération des réflexes posturaux, troubles caractéristiques de la marche). Un tremblement isolé sans autres symptômes caractéristiques suggère un stade précoce de la maladie ou un autre diagnostic. Chez les personnes âgées, une diminution des mouvements spontanés ou une démarche à petits pas (rhumatismale) peuvent être dues à une dépression ou à une démence; ces cas peuvent être difficiles à distinguer de la maladie de Parkinson.

La cause du parkinsonisme est déterminée en fonction des antécédents médicaux du patient et de l'imagerie cérébrale. Un traumatisme crânien, un accident vasculaire cérébral, une hydrocéphalie, une exposition à des médicaments et à des toxines, ainsi que des antécédents d'autres maladies neurologiques dégénératives sont importants.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Traitement de la maladie de Parkinson

Médicaments contre la maladie de Parkinson

Traditionnellement, le premier médicament est la lévodopa, mais beaucoup pensent que son utilisation précoce accélère le développement des effets secondaires et réduit la sensibilité au médicament; ils préfèrent, si possible, ne pas prescrire de lévodopa dans un premier temps, mais utiliser des médicaments anticholinergiques, de l'amantadine ou des agonistes de la dopamine.

La lévodopa, précurseur de la dopamine, traverse la barrière hémato-encéphalique et pénètre dans les noyaux gris centraux, où elle est décarboxylée en dopamine. L'administration concomitante de carbidopa, un inhibiteur de la décarboxylase, prévient le catabolisme de la lévodopa, permettant ainsi de réduire sa posologie et de minimiser les effets secondaires.

La lévodopa est particulièrement efficace contre la bradykinésie et la rigidité, mais elle réduit également significativement les tremblements. Dans les cas légers, la lévodopa peut permettre au patient de retrouver un état quasi normal et de transférer un patient alité vers un traitement ambulatoire.

Les principaux effets secondaires centraux de la lévodopa comprennent les cauchemars, l'hypotension orthostatique, la somnolence, les dyskinésies et les hallucinations ou le délire, en particulier chez les personnes âgées atteintes de démence. Les effets secondaires périphériques incluent les nausées, les vomissements, l'hyperhidrose, les spasmes abdominaux et la tachycardie. La dose à laquelle les dyskinésies apparaissent diminue au fur et à mesure du traitement. Il arrive que la dose minimale entraînant une réduction des symptômes parkinsoniens soit également à l'origine de dyskinésies.

La carbidopa/lévodopa est disponible en différents dosages: comprimés à 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 et comprimés à libération prolongée 50/200 mg. Le traitement est instauré par un comprimé à 25/100 mg, 3 fois par jour. La dose est augmentée tous les 4 à 7 jours jusqu’à l’obtention de l’effet bénéfique maximal ou l’apparition d’effets secondaires. Les effets secondaires sont minimisés par une augmentation progressive de la dose et l’administration du médicament pendant ou après les repas (les repas riches en protéines peuvent altérer l’absorption de la lévodopa). Si les effets secondaires périphériques prédominent, la dose de carbidopa doit être augmentée. Généralement, 400 à 1 000 mg/jour de lévodopa sont nécessaires, en doses fractionnées toutes les 2 à 5 heures. Il est parfois nécessaire d’augmenter la dose quotidienne à 2 000 mg².

Parfois, la lévodopa doit être utilisée pour soutenir les fonctions motrices malgré les hallucinations ou le délire qu'elle provoque. La psychose peut parfois être traitée par la quétiapine ou la clozapine par voie orale. Ces médicaments aggravent peu les symptômes du syndrome parkinsonien, ou dans une moindre mesure, que d'autres neuroleptiques (par exemple, la rispéridone, l'olanzapine). L'halopéridol ne doit pas être prescrit. La dose initiale de quétiapine est de 25 mg 1 à 2 fois par jour, puis augmentée de 25 mg tous les 1 à 3 jours, jusqu'à 800 mg/jour si le patient est bien toléré. La dose initiale de clozapine est de 12,5 à 50 mg 1 fois par jour, puis augmentée à 12,5 à 25 mg 2 fois par jour sous surveillance hebdomadaire par analyse sanguine clinique pendant 6 mois, puis une fois toutes les 2 semaines.

1. Une combinaison de lévodopa avec l'inhibiteur de la décarboxylase bensérazide et les inhibiteurs de la catéchol méthyltransférase (KOMT) est également utilisée.
2. Une tactique similaire est utilisée lors de l'utilisation du médicament combiné bensérazide/lévodopa).

Après 2 à 5 ans de traitement par lévodopa, des fluctuations motrices (phénomène « on-off ») apparaissent dans la plupart des cas, pouvant être une conséquence du traitement ou le résultat de la maladie sous-jacente. De ce fait, la période d'amélioration après chaque dose est raccourcie et on distingue des phases allant d'une akinésie sévère à une hyperactivité incontrôlée. Traditionnellement, lorsque de telles fluctuations apparaissent, la lévodopa est prescrite à des doses minimales efficaces, et l'intervalle entre les doses est réduit à 1 à 2 heures. Alternativement, des agonistes dopaminergiques, comme la lévodopa/carbidopa (200/50 mg) et la sélégiline, sont prescrits.

En monothérapie des stades initiaux de la maladie de Parkinson, l'amantadine 100 mg par voie orale 1 à 3 fois par jour est efficace dans 50 % des cas; elle peut être utilisée pour renforcer l'effet de la lévodopa. Ce médicament augmente l'activité dopaminergique et les effets anticholinergiques. Après plusieurs mois de monothérapie, l'amantadine perd souvent son efficacité. L'amantadine atténue l'évolution de la maladie de Parkinson sous traitement par neuroleptiques. Les effets secondaires de l'amantadine comprennent un œdème des jambes, un livedo symptomatique et une confusion.

Les agonistes dopaminergiques activent directement les récepteurs dopaminergiques des noyaux gris centraux. On administre par voie orale de la bromocriptine (1,25 à 50 mg deux fois par jour), du pergolide (0,05 mg une fois par jour à 1,5 mg trois fois par jour), du ropinirole (0,25 à 8 mg trois fois par jour) et du pramipexole (0,125 à 1,5 mg trois fois par jour). Administrés seuls, ils sont rarement efficaces pendant plus de quelques années, mais peuvent être efficaces à tous les stades de la maladie. L'administration précoce de ces médicaments, en association avec de faibles doses de lévodopa, ralentit l'apparition des dyskinésies et le phénomène on-off, probablement parce que les agonistes dopaminergiques stimulent les récepteurs dopaminergiques plus longtemps que la lévodopa. Ce type de stimulation est plus physiologique et préserve mieux les récepteurs. Les agonistes dopaminergiques sont utiles aux stades avancés, lorsque la réponse à la lévodopa est diminuée ou qu'un phénomène on-off se produit. Les effets secondaires (p. ex., sédation, nausées, hypotension orthostatique, troubles de la conscience, délire, psychose) limitent l'utilisation des agonistes dopaminergiques. Une réduction de la dose de lévodopa réduit les effets secondaires des agonistes dopaminergiques. Dans de rares cas, le pergolide provoque une fibrose (des valves pleurales, rétropéritonéales ou cardiaques).

La sélégiline, un inhibiteur sélectif de la monoamine oxydase de type B (MAOB), inhibe l'une des deux principales enzymes responsables de la dégradation de la dopamine dans le cerveau. Parfois, en cas de léger phénomène on-off, la sélégiline contribue à prolonger l'effet de la lévodopa. Administrée précocement en monothérapie, la sélégiline peut retarder d'environ un an le recours à la lévodopa. En activant la dopamine résiduelle au début de la maladie ou en réduisant son métabolisme oxydatif, la sélégiline ralentit la progression de la maladie. Une dose de 5 mg par voie orale deux fois par jour ne provoque pas de crise hypertensive après la consommation de fromages contenant de la tyramine, contrairement aux inhibiteurs non sélectifs de la MAO qui bloquent les isoenzymes A et B. Bien que la sélégiline elle-même soit pratiquement dépourvue d'effets secondaires, elle potentialise les effets secondaires de la lévodopa (par exemple, dyskinésies, effets psychotiques, nausées), ce qui impose une réduction de sa dose.

La rasagiline, un nouvel inhibiteur de la MAOB non métabolisé en amphétamine, semble efficace et bien tolérée à tous les stades de la maladie. On ignore encore si la rasagiline a uniquement un effet symptomatique ou neuroprotecteur.

Les médicaments anticholinergiques peuvent être utilisés en monothérapie au stade précoce de la maladie, puis en complément de la lévodopa. Parmi ces médicaments, on trouve la benztropine par voie orale, de 0,5 mg le soir à 2 mg 3 fois par jour, et le trihexyphénidyle 2 à 5 mg par voie orale 3 fois par jour. Les antihistaminiques à effet anticholinergique sont efficaces pour le traitement des tremblements (par exemple, la diphénhydramine 25 à 50 mg par voie orale 2 à 4 fois par jour, l'orphénadrine 50 mg par voie orale 1 à 4 fois par jour). Les médicaments anticholinergiques (par exemple, la benztropine) peuvent soulager les symptômes parkinsoniens liés à l'utilisation de neuroleptiques. Les antidépresseurs tricycliques à effet anticholinergique (par exemple, l'amitriptyline 10 à 150 mg par voie orale avant le coucher) sont efficaces en association avec la lévodopa. La dose d'anticholinergiques est augmentée très lentement. Les effets secondaires des médicaments anticholinergiques, particulièrement désagréables chez les personnes âgées, comprennent: sécheresse de la bouche, rétention urinaire, constipation, troubles visuels, confusion, délire et altération de la thermorégulation due à une diminution de la transpiration.

Les inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT) (par exemple, l'entacapone et la tolcapone) inhibent la dégradation de la dopamine et sont donc efficaces en association avec la lévodopa. L'association de lévodopa, de carbidopa et d'entacapone est possible. Pour chaque dose de lévodopa, 200 mg d'entacapone sont prescrits une fois par jour, sans dépasser 1 600 mg/jour (par exemple, si la lévodopa est utilisée 5 fois par jour, 1 g d'entacapone est prescrit une fois par jour). La tolcapone est rarement utilisée en raison de son effet toxique sur le foie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Traitement chirurgical de la maladie de Parkinson

Si la maladie progresse malgré les traitements modernes, la question du traitement chirurgical se pose. La méthode de choix est la stimulation électrique à haute fréquence du corps sous-thalamique. En cas de dyskinésie induite par la lévodopa, une destruction stéréotaxique du segment postéro-ventral du globus pallidus (pallidotomie) est réalisée. Si la bradykinésie, le phénomène « on-off » et la dyskinésie induite par la lévodopa ne datent pas de plus de 4 ans, la chirurgie réduit significativement les symptômes correspondants. En cas de tremblements prononcés, la stimulation du noyau ventral médial du thalamus peut être efficace. Des expérimentations sont en cours avec un traitement susceptible d'augmenter la concentration de dopamine dans le cerveau: la transplantation de neurones dopaminergiques embryonnaires.

Traitements physiques de la maladie de Parkinson

L'objectif est d'augmenter autant que possible les activités quotidiennes des patients atteints de la maladie de Parkinson. Un programme d'exercice régulier ou de kinésithérapie peut contribuer à améliorer la condition physique des patients et leur apprendre des stratégies d'adaptation. La constipation est fréquente en raison de la maladie, des médicaments antiparkinsoniens et de la diminution de l'activité physique. Il est donc recommandé d'adopter une alimentation riche en fibres. Des compléments alimentaires (par exemple, du psyllium) et des laxatifs doux (par exemple, du bisacodyl 10 à 20 mg par voie orale une fois par jour) peuvent être utiles.