Macrogénie

La macrogénie est l’une des déformations faciales les plus graves, représentant 1,5 à 4,28 % de toutes les anomalies de morsure.

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Symptômes de la macrogénie

En fonction du degré d'expression de la discordance sagittale, verticale et transversale des arcades dentaires avec un développement bilatéral symétrique excessif de la mâchoire inférieure (progénie), VA Bogatsky distingue trois degrés de cette déformation:

• Degré I: la morsure n'est pas disjointe ou est disjointe seulement légèrement - jusqu'à 2 mm: les angles mandibulaires sont tournés jusqu'à 135° (au lieu de 127° dans la norme); la relation sagittale entre les sixièmes dents des mâchoires supérieure et inférieure n'est pas perturbée de plus de 5 mm, seules les dents individuelles sont anormalement situées; la protrusion du tiers inférieur du visage et l'élargissement du menton sont perceptibles de l'extérieur.
• Degré II: espace sagittal entre les incisives jusqu’à 1 cm; perturbation sagittale de la relation entre les canines antagonistes et les sixièmes dents antagonistes atteignant 1 cm; angles mandibulaires tournés jusqu’à 138 °; dents individuelles ou groupes de dents anormalement situés; dans certains cas, on observe un rétrécissement de la mâchoire supérieure, une béance ou une occlusion profonde de 1, 2 ou 3 degrés. La perte d’efficacité masticatoire varie de 68 % (en l’absence d’association de progénie et de béance) à 76 % (en cas d’association avec une béance).
• Grade III: l'espace sagittal dans la zone frontale est supérieur à 1 cm; la perturbation sagittale de la relation entre les premières molaires antagonistes atteint 1,1 à 1,8 cm; les angles mandibulaires sont tournés jusqu'à 145°; les dents sont situées anormalement; une morsure ouverte ou profonde (inversée) est notée; la perte d'efficacité de mastication est de 72,5 % en combinaison avec une morsure ouverte et de 87,5 % en combinaison avec une morsure profonde.

Contrairement à d'autres classifications de la progéniture, la classification de VA Bogatsky reflète les différences sagittales, transversales et verticales des arcades dentaires, ce qui est très important à prendre en compte lors de la planification d'une opération.

Dans les déformations combinées des mâchoires selon le type progénie, on observe une courbure de la cloison nasale, une rhinite chronique et une détérioration de la perméabilité de la cavité nasale pour le flux d'air.

Les modifications de l'oreille externe consistent principalement en une déformation du conduit auditif externe (provoquée par un développement excessif de la tête de la mâchoire inférieure); une obstruction du tube auditif (due à une rhinite fréquente et à des maladies de la partie nasale du pharynx); une otite adhésive et purulente chronique et des troubles de la conduction sonore (dans la limite de 10 à 15 dB) sont également notés.

Les études de spirométrie menées par IM Migovich (1998) ont prouvé que la plupart des patients atteints de progénie avec béance ont une ventilation pulmonaire altérée, ce qui oblige le chirurgien à procéder à un examen approfondi et à un assainissement des voies respiratoires des patients avant la chirurgie.

Un examen local spécial doit commencer par la réalisation d'un masque facial en plâtre, la photographie du patient en trois projections, la prise d'empreintes (avec de l'algelast ou de la stomalgine) et la réalisation de deux ou trois paires de modèles de mâchoires et de dents à partir de celles-ci.

Les modèles sont nécessaires pour préciser la taille et la forme des arcades dentaires, leur relation et la nature des déformations secondaires de la mâchoire supérieure. Ils permettent d'élaborer un plan opératoire et une méthode de fixation optimale des fragments de mâchoire après ostéotomie. L'une des paires de modèles est fixée dans un articulateur à fil pour y « manœuvrer » les fragments de mâchoire sciés, simulant ainsi leur positionnement après l'ostéotomie. Pour ce faire, une section correspondant à l'ostéoectomie à venir est sciée dans le modèle.

La téléradiographie permet d'obtenir une image complète de la nature de l'anomalie et de localiser les zones les plus déformées des os de la face. Elle permet également de déterminer la partie osseuse (mandibule, maxillaire) à l'origine de la déformation et le fragment à retirer ou à déplacer pour obtenir un profil normal et une occlusion correcte. De plus, cette méthode radiographique documente la relation entre les tissus mous et les os de la face, ce qui est important pour l'évaluation ultérieure du résultat opératoire.

Traitement de la macrogénie

Le traitement chirurgical du prognathisme mandibulaire est complexe, car il n'existe pas de critères standardisés suffisamment clairs pour choisir la méthode de traitement. Par conséquent, seule une préparation préopératoire minutieuse du patient garantit un effet optimal de l'intervention.

Les avis des chirurgiens divergent quelque peu quant à l'âge des interventions chirurgicales chez les progéniteurs. Certains estiment qu'elles peuvent être pratiquées à tout âge; d'autres estiment qu'elles ne sont possibles qu'à partir de 13 ans.

Nous pensons que si, en cas de sous-développement important de la mâchoire inférieure, une intervention chirurgicale doit être réalisée le plus tôt possible, en cas de progénie modérément prononcée (grade I), l'opération peut être reportée à 13-15 ans, c'est-à-dire jusqu'à la fin de la croissance des os de la face. Moins la déformation de la progénie est prononcée, plus l'intervention peut être réalisée tardivement. En cas de progénie de grade II-III, l'opération doit être réalisée avant l'âge spécifié.

Une progénie modérément prononcée (grade I) n'entraîne généralement pas de déformation significative de la mâchoire supérieure. Dans ce cas, il n'est donc pas nécessaire de recourir à une intervention chirurgicale rapide.

Résultat du traitement chirurgical de la progéniture

Lors de l'évaluation du résultat du traitement, il est nécessaire de prendre en compte non seulement le rapport des mâchoires, mais également la hauteur du tiers inférieur du visage, la forme des angles de la mâchoire inférieure, ainsi que le menton et les parties médianes du visage.

Les proportions faciales souhaitées ne peuvent être obtenues que si, en plus de l'opération principale (sur le corps et la branche de la mâchoire), le patient subit également des opérations correctives supplémentaires (chirurgie plastique du contour, résection du corps de la mâchoire inférieure dans la zone du menton ou des coins de la mâchoire, etc.).

La récidive de la progénie peut survenir à la suite d'un contact insuffisamment complet entre les fragments de la mâchoire, d'un changement dans la direction de traction des muscles masticateurs ou à la suite d'une macroglossie.

Selon les données disponibles, une adaptation insuffisante des surfaces osseuses de la branche de la mâchoire peut conduire à une béance et être la cause d'une récidive précoce - immédiatement après le retrait de la fixation intermaxillaire.

En raison de la fragilité du jeune cal osseux, la traction exercée par les muscles masticateurs provoque un déplacement des fragments osseux. Ce phénomène est plus fréquent après des opérations pratiquées sur la branche « à l'aveugle » et horizontalement; en particulier, après une opération de Kosteeka, le fragment supérieur peut se déplacer vers l'avant et vers le haut (sous l'action du muscle temporal) et perdre le contact avec le fragment inférieur.

Étant donné que la macroglossie contribue à l'apparition de prognathie récurrente, de béance ou de pseudarthrose au niveau du site d'ostéotomie du corps de la mâchoire, certains auteurs recommandent de réduire la langue (en réséquant une partie simultanément à la mise en œuvre d'une ostéoectomie dans la zone du corps de la mâchoire).

L'efficacité insuffisante de l'opération sur le plan esthétique est due à la formation d'un excès de tissu facial, formant un « accordéon » suite à la réduction de la mâchoire inférieure. Ce phénomène est particulièrement marqué chez les patients âgés obèses.

Une lésion de l'une des branches du nerf facial peut survenir si le chirurgien ne perce pas la peau et les tissus sous-jacents avec un scalpel avant d'insérer l'aiguille de Kerger et n'insère pas un instrument métallique fin (spatule) dans le canal de la plaie afin de protéger la branche du nerf facial. Malheureusement, cette complication est souvent irréversible, malgré la physiothérapie et les médicaments utilisés. En cas de paralysie persistante d'un groupe particulier de muscles faciaux, une intervention corrective appropriée doit être réalisée.

Pour prévenir cette complication, il est conseillé de réaliser des opérations par accès intra-oral, notamment lors d'interventions sur les parties proximales de la mâchoire.

Lors d'interventions par voie extra-orale, il convient de garder à l'esprit que l'angle mandibulaire chez les progénies est toujours légèrement supérieur à la normale. Par conséquent, l'incision cutanée dans la région sous-mandibulaire doit également être située légèrement plus bas que lors d'une ouverture normale du phlegmon ou d'autres interventions. Selon la littérature, une lésion de la glande salivaire parotide suivie de la formation d'une fistule salivaire unilatérale ou bilatérale survient chez environ 18 % des patients après une opération de Kosteeka. Cependant, dans tous les cas, les fistules disparaissent spontanément.