Leucoencéphalopathie multifocale progressive: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La leucoencéphalopathie multifocale progressive (encéphalopathie sous-corticale) est une infection virale lente du système nerveux central qui se développe en cas d'immunodéficience. La maladie entraîne une démyélinisation subaiguë progressive du système nerveux central, des déficits neurologiques multifocaux et le décès, généralement en moins d'un an. Le diagnostic repose sur les données de la TDM ou de l'IRM avec injection de produit de contraste, ainsi que sur les résultats de la PCR du LCR. Le traitement est symptomatique.

Code CIM-10

A81.2. Leucoencéphalopathie multifocale progressive.

Épidémiologie de la leucoencéphalopathie multifocale progressive

La source de l'agent pathogène est l'homme. Les voies de transmission n'ont pas été suffisamment étudiées; on pense que l'agent pathogène peut être transmis aussi bien par des gouttelettes en suspension dans l'air que par voie féco-orale. Dans la grande majorité des cas, l'infection est asymptomatique. Des anticorps sont présents chez 80 à 100 % de la population.

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Quelles sont les causes de la leucoencéphalopathie multifocale progressive?

La leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) est causée par le virus JC de la famille des Papovaviridae, genre Polyomavirus . Le génome viral est représenté par un ARN circulaire. La leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) est très probablement causée par la réactivation du virus JC, très répandu, de la famille des papovavirus. Ce virus pénètre généralement dans l'organisme durant l'enfance et reste latent dans les reins et d'autres organes et tissus (par exemple, les cellules mononucléaires du SNC). Le virus réactivé a un tropisme pour les oligodendrocytes. La plupart des patients atteints de la maladie présentent une suppression de l'immunité cellulaire due au sida (facteur de risque le plus fréquent), à des maladies lympho- et myéloprolifératives (leucémie, lymphome) ou à d'autres maladies et affections (par exemple, syndrome de Wiskott-Aldrich, transplantation d'organe). Le risque de développer une leucoencéphalopathie multifocale progressive chez les patients atteints du sida augmente avec la charge virale; L’incidence de la leucoencéphalopathie multifocale progressive a désormais diminué grâce à la disponibilité généralisée de médicaments antirétroviraux plus efficaces.

Pathogénèse de la leucoencéphalopathie multifocale progressive

Des lésions du SNC surviennent chez les personnes atteintes d'immunodéficiences dues au sida, à un lymphome, à une leucémie, à la sarcoïdose, à la tuberculose et à une immunosuppression pharmacologique. Le virus JC présente un neurotropisme prononcé et infecte sélectivement les cellules neurogliales (astrocytes et oligodendrocytes), ce qui entraîne une perturbation de la synthèse de la myéline. De multiples foyers de démyélinisation sont observés dans le tissu cérébral des hémisphères cérébraux, du tronc cérébral et du cervelet, avec une densité maximale à la frontière entre la substance grise et la substance blanche.

Symptômes de la leucoencéphalopathie multifocale progressive

L'apparition de la maladie est progressive. Elle peut débuter par une maladresse et une maladresse du patient, puis s'aggraver par des troubles du mouvement jusqu'à l'hémiparésie. Des lésions multifocales du cortex cérébral entraînent le développement d'une aphasie, d'une dysarthrie, d'une hémianopsie, ainsi que d'une insuffisance sensorielle, cérébelleuse et du tronc cérébral. Dans certains cas, une myélite transverse se développe. Une démence, des troubles mentaux et des modifications de la personnalité sont observés chez deux tiers des patients. Les céphalées et les convulsions sont typiques des patients atteints du SIDA. La progression de la maladie conduit au décès, généralement entre un et neuf mois après le début de la maladie. L'évolution est progressive. Les symptômes neurologiques de la leucoencéphalopathie multifocale progressive reflètent une atteinte diffuse et asymétrique des hémisphères cérébraux. Une hémiplégie, une hémianopsie ou d'autres modifications du champ visuel, une aphasie et une dysarthrie sont typiques. Le tableau clinique est dominé par des troubles des fonctions cérébrales supérieures et des troubles de la conscience, suivis d'une démence sévère. La leucoencéphalopathie multifocale progressive se termine par la mort dans un délai de 1 à 6 mois.

Diagnostic de la leucoencéphalopathie multifocale progressive

Une leucoencéphalopathie multifocale progressive doit être évoquée en cas de dysfonctionnement cérébral progressif inexpliqué, en particulier chez les patients présentant un déficit immunitaire sous-jacent. La leucoencéphalopathie multifocale progressive est suggérée par la présence d'une ou de multiples lésions de la substance blanche détectées au scanner ou à l'IRM avec injection de produit de contraste. Les images pondérées en T2 montrent un signal de forte intensité au niveau de la substance blanche, avec une accumulation de produit de contraste en périphérie dans 5 à 15 % des lésions anormales. La TDM montre généralement de multiples foyers confluents asymétriques de faible densité, sans accumulation de produit de contraste. La détection de l'antigène du virus JC dans le LCR par PCR, associée à des modifications caractéristiques à l'IRM, confirme le diagnostic de leucoencéphalopathie multifocale progressive. L'examen standard du LCR est généralement normal; les études sérologiques sont peu informatives. Parfois, une biopsie cérébrale stéréotaxique est réalisée à des fins de diagnostic différentiel, mais elle est rarement justifiée.

La tomodensitométrie et l'IRM révèlent des zones de faible densité dans la substance blanche du cerveau; les particules virales sont détectées dans les biopsies de tissu cérébral (microscopie électronique), l'antigène viral est détecté par immunohistochimie et le génome viral (par PCR). Le virus JC se réplique dans la culture de cellules de primates.

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Traitement de la leucoencéphalopathie multifocale progressive

Il n'existe pas de traitement efficace contre la leucoencéphalopathie multifocale progressive. Le traitement est symptomatique. Le cidofovir et d'autres médicaments antiviraux sont en cours d'essais cliniques et ne semblent pas apporter les résultats escomptés. Un traitement antirétroviral agressif est indiqué chez les patients infectés par le VIH, ce qui améliore le pronostic des patients atteints de leucoencéphalopathie multifocale progressive grâce à une diminution de la charge virale.