Lésions oculaires fongiques: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les infections fongiques de l'organe visuel sont connues depuis plus de 100 ans. Longtemps considérée comme très rare, cette pathologie était considérée comme un cas d'espèce. Les champignons dangereux pour les yeux étaient comptés en nombre limité et les publications sur les maladies qu'ils causaient étaient principalement casuistiques. Cependant, à partir des années 1950, les rapports sur ces maladies sont devenus plus fréquents. Un nombre important d'observations sont présentées, des lésions oculaires fongiques jusqu'alors inconnues et de nouveaux représentants de la flore fongique à l'origine de ces lésions sont décrits pour les ophtalmologistes. Le tableau clinique, le diagnostic et la prévention sont précisés, et des méthodes plus efficaces de traitement de l'ophtalmomycose sont proposées.

Actuellement, jusqu'à 50 types de champignons sont considérés comme pathogènes pour l'organe visuel. Les plus importants sont les mycètes de type levure, les mycètes de moisissure, les dermatophytes, etc.

Chez la plupart des patients atteints d'ophtalmomycose, les champignons pénètrent dans les tissus oculaires à partir de l'environnement ou sont introduits à partir de foyers mycotiques cutanés et muqueux d'autres parties du corps. Plus rarement, ils proviennent de sources plus profondes, par voie hématogène. L'infection fongique exogène provoque généralement des mycoses des annexes et de la partie antérieure du globe oculaire. L'introduction endogène provoque souvent des lésions intraoculaires sévères.

Les lésions de ces derniers, le plus souvent de petites abrasions et érosions, ainsi que la présence de corps étrangers superficiels de la conjonctive et de la cornée, en particulier d'origine végétale, jouent un rôle important dans l'inoculation d'une infection fongique aux tissus des paupières, de la conjonctive et du globe oculaire. Par exemple, sur les 33 patients atteints de kératomycose observés par FM Polack et al. (1971), seuls 4 n'avaient pas d'antécédents de lésions oculaires. Les champignons pénètrent dans l'œil par des plaies pénétrantes. L'ophtalmomycose touche le plus souvent les habitants des zones rurales, les travailleurs des silos, des entrepôts de céréales, des moulins, des usines d'égrenage de coton, des usines de tissage, des magasins d'alimentation animale, les éleveurs, etc.

Les maladies fongiques se développent et s'aggravent plus facilement, surtout durant la petite enfance, lorsque l'organisme est affaibli par des infections, des troubles nutritionnels et métaboliques. Chez ces patients, même les champignons les plus inoffensifs – les saprophytes humains – deviennent pathogènes.

Contrairement aux maladies oculaires infectieuses d'origine bactérienne et virale, le traitement médicamenteux est inefficace contre les maladies fongiques. Tous les auteurs reconnaissent unanimement que l'utilisation généralisée, pas toujours rationnelle, d'antibiotiques et de corticostéroïdes, en application locale ou générale, pour le traitement d'une grande variété de maladies humaines, est l'une des principales raisons de la croissance des maladies oculaires fongiques au cours des dernières décennies.

La validité de cette opinion est confirmée par des observations cliniques et des études expérimentales. Ainsi, H.V. Nema et al. (1968), après un traitement conjonctival d'un mois, ont trouvé une flore fongique auparavant absente dans le sac conjonctival chez 41,2 % des patients traités par hydrocortisone et chez 28,7 % des patients recevant de la tétracycline. Des données similaires sont fournies par L. Nollimson et al. (1972) concernant la bétaméthasone et la néomycine. Selon II. Merkulov, les antibiotiques perturbent la relation antagoniste entre bactéries et champignons au profit de ces derniers, et les corticostéroïdes réduisent les capacités protectrices des tissus. De plus, certains champignons, en particulier Candida albicans et Aspergillus niger, se développent mieux et deviennent plus pathogènes en présence de corticostéroïdes. La croissance des champignons, en particulier Candida albicans, est également favorisée par les vitamines B.

Les caractéristiques d'infection fongique mentionnées ci-dessus ne se limitent pas aux processus oculaires; elles se manifestent dans de nombreuses autres localisations de mycoses. Néanmoins, il est important pour les ophtalmologistes que l'organe visuel ne fasse pas exception aux schémas généraux des lésions fongiques chez l'homme. Si un patient consultant en ophtalmologie a développé une maladie oculaire inflammatoire sur fond de mycose affectant d'autres parties du corps, si la maladie a été précédée d'une blessure, même mineure, si le patient a pu contracter une infection fongique en raison de ses conditions de vie et de travail, et si un traitement par antibiotiques, sulfamides et corticoïdes a échoué, il y a alors tout lieu de suspecter une ophtalmomycose. Si le tableau clinique de la maladie oculaire présente des signes caractéristiques d'une infection fongique, les facteurs mentionnés ci-dessus constituent des données supplémentaires. Cependant, pour établir un diagnostic précis de mycose oculaire, il est nécessaire d'isoler une culture fongique, d'en déterminer le type, de confirmer que c'est bien cet agent pathogène qui a provoqué la maladie oculaire chez ce patient et de clarifier la sensibilité de la culture isolée aux antifongiques. Il n'est pas toujours possible d'obtenir des réponses rapides et sans ambiguïté à ces questions. En pratique courante, l'étiologie d'une maladie oculaire est souvent évaluée comme mycologique uniquement sur la base des données anamnestiques, du tableau clinique du processus oculaire, de la détection de foyers mycosiques extraoculaires et d'un traitement expérimental par antifongiques. Naturellement, avec cette approche, certaines ophtalmomycoses, notamment lorsqu'elles se superposent à des maladies oculaires virales et bactériennes, restent méconnues. Il est conseillé de recourir à des examens mycologiques en laboratoire aussi souvent que possible en cas de suspicion d'ophtalmomycose.

Malgré la diversité des agents pathogènes et des manifestations des lésions oculaires fongiques, leurs caractéristiques cliniques présentent des points communs. Ainsi, la période d'incubation entre l'infection fongique et l'apparition des premiers signes de la maladie oculaire varie de 10 heures à 3 semaines. Les symptômes évoluent généralement lentement et le processus est souvent chronique, sans tendance à l'atténuation spontanée. Des manifestations externes d'inflammation, plus ou moins prononcées, sont toujours présentes: hyperémie, écoulement purulent, infiltration et ulcération tissulaires, retard de réparation des lésions. Un certain nombre d'invasions fongiques oculaires se caractérisent par la formation de nodules de type granulome sur la peau des paupières, de la conjonctive, de l'orbite et des voies vasculaires, leur suppuration avec développement de fistules et de ponts cutanés, la présence de grains de mycélium fongique dans les sécrétions, la formation de concrétions dans les canaux lacrymaux et les glandes conjonctivales, la nature friable des infiltrats, leur couleur jaunâtre ou gris-jaune, etc. Parallèlement, la plupart des mycoses oculaires se caractérisent par des différences individuelles selon le type de champignon, la localisation et la prévalence de la lésion, l'état des tissus précédant la mycose, l'état de santé général, la réactivité de l'organisme, voire une prédisposition héréditaire aux maladies fongiques. Le premier groupe de signes facilite le diagnostic général de mycose oculaire, le second permet de suspecter un type particulier de champignon, ce qui est important lors du choix des méthodes et des moyens de traitement.

Histologiquement, dans les préparations et coupes de tissus oculaires infectés par des champignons, on observe des lésions de l'intégrité de l'épithélium et de ses fonctions cellulaires, des granulomes non spécifiques de leucocytes, lymphocytes, histiocytes, cellules épithélioïdes et autres, des pseudobio-cellules et des modifications dystrophiques autour de ces granulomes. À l'aide de colorations spéciales (méthodes de Gridl, Gomori, etc.), le mycélium et les spores de l'agent pathogène sont souvent détectés dans ces préparations, ainsi que dans des raclures d'ulcères de la conjonctive et de la cornée. Certains types de champignons, comme Candida albicans, provoquent uniquement une infiltration leucocytaire et éosinophile des membranes et une suppuration de la média interne du globe oculaire.

La pathologie fongique de l'œil et de ses organes annexes n'est pas seulement causée par l'introduction directe d'agents pathogènes dans leurs tissus. Elle se développe souvent comme une réaction allergique à des allergènes fongiques provenant de foyers mycotiques éloignés de l'œil. Dans les affections oculaires persistantes qui ne guérissent pas pendant des années, de tels foyers se trouvent sous les couronnes et les bridges dentaires, dans la cavité buccale, dans les plis interdigitaux des pieds et dans le vagin. L'onychomycose est parfois à l'origine des allergies. Une réaction aiguë à la trichophytose (test cutané) et une guérison rapide des yeux après l'élimination des foyers extraoculaires sont des preuves solides du caractère allergique de cette pathologie.

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Traitement des maladies fongiques de l'organe de la vision

Le traitement des maladies fongiques humaines repose actuellement principalement sur des agents antimycosiques spécifiques, dont l'arsenal est important et l'efficacité est élevée. Une mise en route rapide et ciblée, adaptée aux données cliniques et aux caractéristiques des cultures isolées d'agents pathogènes, est la plus efficace. Plus souvent que d'autres traitements en mycologie générale, on a recours à des antibiotiques antifongiques: la nystatine, active contre les levures et les moisissures; l'amphotéricine B et l'amphoglucocamine, qui agissent sur les agents responsables de la coccidioïdomycose, de la cryptococcose, de la blastomycose, des moisissures et autres champignons; la lévorine, qui agit sur les champignons du genre Candida; la griséofulvine, efficace contre l'épidermophytose, la trichophytose et la microsporie. Parmi les autres agents fongicides agissant sur les champignons, la décamine et la décaméthoxine, utiles pour la candidomycose, le nitrofurylène, le nitrofran, l'esulan, l'amikazol, les pommades "Tsinkundan", "Undecin" et un certain nombre d'autres médicaments sont principalement utilisés en dermatologie.

Lors de la prescription d'un traitement général par fongicides, il convient de suivre scrupuleusement les instructions mentionnées ci-dessus, car nombre de ces agents, notamment l'amphotéricine B et la griséofulvine, sont hautement toxiques. Leur utilisation est soumise à de nombreuses contre-indications et nécessite le respect de plusieurs conditions. Les formes oculaires de fongicides à usage topique sont: collyre d'amphotéricine B (0,25 %, 0,5 % et 1 %) et pommade ophtalmique (0,5 %); collyre de lévorine (1 % et 2,5 %) et pommade ophtalmique (2,5 %); collyre de nystatine (1 %), solution injectable sous-conjonctivale (1-2,5 %) et pommade ophtalmique (5 %). Les prescriptions de la solution pour injection sous-conjonctivale d'amphotéricine B (0,015 g dans 0,2 ml d'eau), des collyres de grisémine (0,5 %) et de décamine (0,1 %) sont données dans le manuel d'ophtalmologie publié en 1967. Grâce aux prescriptions de ces manuels, les ophtalmologistes peuvent compléter le traitement général de l'ophtalmomycose par l'administration locale des antifongiques les plus efficaces, se limiter parfois à un traitement local et utiliser ces agents pour assainir la cavité conjonctivale de la flore fongique. L'électrophorèse des antifongiques a été testée avec succès en ophtalmologie.

Dans le traitement de certains types d'infections fongiques de l'organe visuel, les préparations à base d'iode, les colorants à l'aniline et les désinfectants, utilisés depuis longtemps, n'ont pas perdu de leur importance. Les interventions chirurgicales, du simple grattage des foyers et de l'ouverture des abcès à la kératoplastie et à la vitrectomie, donnent souvent de bons résultats.