Kératomycoses: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les maladies fongiques de la cornée, de plus en plus fréquentes ces dernières années et souvent sévères et d'évolution défavorable, occupent une place prépondérante dans la pathologie de l'organe de la vision causée par des champignons. Leur diagnostic et leur traitement sont difficiles. Dans le développement de ces maladies, la première cause est l'aspergillus, suivi de cephalosporium, candida, fusarium, penicillium et d'autres champignons. Chez la plupart des patients, la kératite fongique est primaire, car le parasite pénètre de l'extérieur et son introduction est souvent facilitée par des lésions mineures de la cornée causées par des plantes ou d'autres agents pathogènes.

La maladie survient plus facilement et est plus grave chez les personnes présentant une résistance réduite due au diabète, à l'anémie, à la cirrhose du foie, à la radiothérapie, à la leucémie, ainsi qu'à une irritation chronique de la conjonctive. Parfois, l'infection fongique se surajoute à une kératite herpétique, à un catarrhe printanier ou à d'autres affections de la cornée, aggravant ainsi leur gravité et compliquant le diagnostic.

Le tableau clinique des processus mycotiques survenant dans la cornée dépend en grande partie du type d'agent pathogène qui a précédé son introduction, de l'état de l'œil et du corps, de leur réactivité et du stade de la maladie.

Le type le plus courant et donc le plus connu d'ulcère fongique de la cornée est causé par des moisissures et autres champignons. Occupant une zone précise de la cornée, le plus souvent son centre ou sa zone paracentrale, cet ulcère débute par l'apparition d'un infiltrat discoïde gris-jaunâtre dans les couches sous-épithéliales ou plus profondes du stroma, qui se transforme rapidement en un ulcère discoïde, annulaire ou ovale, d'un diamètre de 2-3 à 6-8 mm. Les bords de l'ulcère sont surélevés et saillants, formant une tige gris-jaune, tandis que le centre apparaît gris, irrégulier, sec, parfois recouvert d'un amas de particules friables ou d'un enduit blanchâtre et cassant. La coloration à la fluorescéine révèle une lésion tissulaire plus profonde le long du périmètre interne de la tige entourant l'ulcère. Parfois, l'infiltration irradie de cette tige dans toutes les directions, donnant à l'ulcère son aspect le plus caractéristique. Cependant, le plus souvent, il n'y a pas de tel rayonnement et, biomicroscopiquement, une zone translucide d'infiltrat intracornéen est déterminée autour de l'ulcère, des plis de la membrane de Descemet et des précipités sont visibles.

Chez 1/3 à 1/2 des patients, l'ulcère s'accompagne d'un hypopion. L'irritation oculaire est prononcée dès le début de la maladie, et une iridocyclite séreuse-plastique ou plastique apparaît souvent. Par la suite, l'ulcère devient chronique, ne tend pas à guérir spontanément et ne répond pas aux antibiotiques. Dans certains cas, avec ou sans traitement, l'ulcère s'étend en profondeur, perfore la cornée et peut aboutir à une endophtalmie.

Pendant une longue période, la maladie évolue sans vascularisation de la cornée. Tôt ou tard, sans traitement antifongique, des vaisseaux apparaissent dans différentes couches du stroma, entourent l'ulcère et envahissent la cornée. Dans ces cas, le risque de perforation diminue, mais un leucome vascularisé se forme progressivement.

La sensibilité de la cornée malade est altérée assez tôt, surtout autour de l'ulcère, mais reste présente dans l'œil sain, ce qui distingue une infection fongique d'une infection virale.

Chez certains patients, un ulcère cornéen fongique ressemble dès le début à un ulcère rampant: un bord infiltré et creusé se forme, et le défaut tissulaire s'étend rapidement en largeur et en profondeur. La similitude avec l'ulcus serpens est renforcée par un hypopion visqueux important, une irritation oculaire prononcée.

La kératomycose superficielle, le plus souvent causée par Candida albicans, est plus légère et laisse moins de traces. Selon G. Kh. Kudoyarov et MK Karimov (1973), ces patients développent des infiltrats blanc grisâtre sur la cornée, qui s'élèvent au-dessus de l'épithélium, ressemblent à des particules de poussière, sont de plus gros points ou forment des amas lâches aux contours étranges. Ils s'éliminent facilement avec un coton humide, mais l'épithélium sous-jacent est aminci ou exfolié. L'irritation oculaire est modérée; sans traitement, les infiltrats réapparaissent rapidement. Ils peuvent également apparaître sous forme de plaques blanches denses qui s'approfondissent et se nécrosent, formant des fistules cornéennes.

Pour le diagnostic de la kératomycose, l'anamnèse et le tableau clinique de la maladie, sa torpeur et sa résistance aux antibiotiques et autres traitements sont d'une importance capitale. L'ethnologie est plus précisément établie grâce aux résultats de l'examen microscopique des frottis, des grattages, des biopsies, des tréphinatops prélevés lors d'une kératoplastie, de l'ensemencement de ce matériel sur des milieux spécifiques et de l'infection des animaux.

Histologiquement, les mycoses cornéennes se caractérisent par des signes d'inflammation chronique, notamment une infiltration lymphocytaire prédominante entre les couches stromales, où l'on peut également trouver du mycélium fongique. Le plus souvent, l'agent pathogène est détecté, identifié et testé pour sa sensibilité aux médicaments en culture, et l'infection des animaux confirme sa pathogénèse. Si un tel diagnostic est impossible, un traitement expérimental par antifongiques peut aider à diagnostiquer une infection fongique.

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Traitement de la mycose conjonctivale

Le traitement repose sur les antibiotiques fongicides mentionnés ci-dessus, l'iode et d'autres médicaments, prescrits par voie locale et orale, et plus rarement par voie parentérale. Seules les formes ophtalmiques de ces médicaments conviennent au traitement local, et différents schémas d'utilisation peuvent être suivis. Par exemple, certains ophtalmologistes recommandent l'instillation d'une solution de nystatine (100 000 UI dans 1 ml) toutes les 2 heures pendant la journée, l'application d'une pommade à la pimaricine à 1 % le soir et l'instillation d'une solution antibiotique trois fois par jour afin d'agir sur l'éventuelle flore bactérienne associée. Une fois l'agent pathogène isolé, on utilise des agents auxquels il est sensible. Il convient toutefois de rappeler que le champignon détecté n'est pas toujours responsable de la maladie oculaire; il peut s'agir simplement d'un des saprophytes conjonctivaux, fréquemment rencontrés. Ainsi, B. Aniey et al. (1965) ont trouvé de tels saprophytes chez 27,9 % des patients admis pour une extraction de la cataracte et chez 34,6 % des patients atteints de maladies conjonctivales et cornéennes non mycotiques.

Traitement de la kératomycose

Le traitement consiste en des actions thérapeutiques et autres sur les foyers d'infection de la cornée, ainsi qu'en l'administration générale de mycostatiques. Le grattage des ulcères et infiltrats fongiques ou leur élimination par d'autres méthodes mécaniques, utilisé depuis le début du siècle, n'a pas perdu de son importance. Lors du grattage (à la trépanation, au tampon, etc.), la zone de la cornée débarrassée du substrat mycotique et des masses nécrotiques est enduite d'une solution alcoolique d'iode ou d'iodoforme à 5-10 %, saupoudrée de poudre d'amphotéricine B. On a parfois recours à la cautérisation de l'ulcère. Le premier frottis soulage le patient et arrête le processus. Le grattage est précédé et poursuivi par l'instillation d'une solution d'amphotéricine B à 0,15-0,3 % dans le sac conjonctival toutes les 0,5 à 1 heure pendant les 2 à 3 premiers jours, puis 4 fois par jour. La nystatine est administrée par voie orale à une dose allant jusqu'à 1 500 000 à 2 000 000 UI par jour, ainsi que la lévorine. Dans les cas graves, l'administration intraveineuse d'amphotéricine B est indiquée. L'iodure de potassium reste un remède ancien et éprouvé pour traiter les mycoses cornéennes; on en prescrit 2 à 10 g par jour par voie orale. Une solution à 10 % peut être administrée par voie intraveineuse. Une solution à 1 à 2 % peut être instillée dans le sac conjonctival. Le traitement est effectué en milieu hospitalier pendant 4 à 6 semaines.

Pour les actinomycètes, les antibiotiques à large spectre et les sulfamides sont indiqués.

L'efficacité du traitement local peut être améliorée par l'électrophorèse de mycostatiques, notamment de nystatine sodique et de lévorine sodique, par bains (10 000 U dans 1 ml, à la cathode, à un courant de 0,5 à 4 mA, 10 à 15 minutes, quotidiennement, pour un cycle de 15 séances). Comme l'ont rapporté MK Karimov et AR Valiakhmetova (1980), qui ont développé et appliqué cette méthode de traitement chez 45 patients, elle est bien plus efficace que les instillations des mêmes agents. Avec la phorèse, l'effet analgésique, l'action fongicide et la stimulation de l'immunogénèse sont plus perceptibles, et les médicaments pénètrent plus profondément dans le tissu cornéen. Outre le traitement antifongique, les patients atteints de kératomycose reçoivent un traitement symptomatique (mydriatiques, agents kératoplastiques, etc.). La chaleur, ainsi que les solutions hypertoniques de chlorure de sodium sous la conjonctive, ne sont indiquées qu'en cas de manifestations prononcées d'iridocyclite compliquant la maladie. Pour éliminer une éventuelle flore bactérienne, des antibiotiques doivent être administrés dès la première semaine de traitement. Un traitement thérapeutique, ou associé à un traitement mécanique, est particulièrement efficace en cas de lésions superficielles de la cornée causées par des champignons. Une pénétration de l'infection à plus des 2/3 du stroma nécessite des mesures plus actives. Comme l'attestent L.K. Parfenov et M.K. Karimov, F.M. Polack et al., G. Giinther et de nombreux autres auteurs, seule une kératoplastie couche par couche ou pénétrante, partielle ou totale, peut sauver l'œil de la mort en cas de mycose cornéenne profonde, à condition qu'elle soit réalisée rapidement, avec élimination complète des lésions et associée à un traitement antimycosique. Plus rarement, un revêtement cornéen conjonctival est utilisé ou complété par une kératoplastie.