Symptômes des lésions du plexus lombaire et de ses branches

Le plexus lombaire (pl. lumbalis) est formé des branches antérieures des trois nerfs lombaires supérieurs, ainsi que d'une partie des fibres des nerfs spinaux TVII et LIV. Il est situé en avant des apophyses transverses des vertèbres lombaires, sur la face antérieure du muscle carré des lombes et dans l'épaisseur du muscle grand psoas. Les nerfs suivants se ramifient successivement de ce plexus: iliohypogastrique, ilio-inguinal, génito-fémoral, le nerf cutané latéral de la cuisse, l'obturateur et le fémoral. Grâce à deux ou trois branches de connexion, le plexus lombaire s'anastomose avec la partie pelvienne du tronc sympathique. Les fibres motrices du plexus lombaire innervent les muscles de la paroi abdominale et de la ceinture pelvienne. Ces muscles assurent la flexion et l'inclinaison de la colonne vertébrale, la flexion et l'extension du membre inférieur au niveau de l'articulation de la hanche, l'abduction, l'adduction et la rotation du membre inférieur, et son extension au niveau de l'articulation du genou. Les fibres sensitives de ce plexus innervent la peau du bas-ventre, les faces antérieure, médiale et externe de la cuisse, le scrotum et la partie supéro-externe de la fesse.

En raison de son étendue, le plexus lombaire est relativement rarement complètement touché. On l'observe parfois lors de lésions musculaires par un objet tranchant, de fragments osseux (fractures de la colonne vertébrale et du bassin), de compression par un hématome, de tumeurs des tissus environnants, d'une grossesse utérine, de processus inflammatoires de l'espace rétropéritonéal (myosite des muscles lombaires, phlegmon, abcès) et d'infiltrations dues à des processus inflammatoires au niveau des ovaires, de l'appendice vermiforme, etc. Les lésions unilatérales du plexus, ou d'une partie de celui-ci, sont plus fréquentes.

Les symptômes de la plexite lombaire se caractérisent par des douleurs dans la zone d'innervation du bas-ventre, de la région lombaire et des os du bassin (forme névralgique de la plexite). Tous les types de sensibilité sont réduits (hypoesthésie ou anesthésie de la peau de la ceinture pelvienne et des cuisses).

La douleur est détectée par palpation profonde de la paroi abdominale antérieure des sections latérales de la colonne vertébrale et en arrière, dans la zone de l'espace quadrangulaire entre la côte inférieure et la crête iliaque, où se situe et s'insère le muscle carré de la colonne lombaire. La douleur s'intensifie lors de la levée du membre inférieur redressé (le patient étant allongé sur le dos) et lors de la flexion latérale de la colonne lombaire. Dans la forme paralytique de la plexite lombaire, une faiblesse, une hypotension et une hypotrophie des muscles de la ceinture pelvienne et des cuisses se développent. Le réflexe rotulien est réduit, voire perdu. Les mouvements de la colonne lombaire, de la hanche et du genou sont altérés.

Le diagnostic différentiel topique doit être réalisé en cas de lésions multiples des nerfs spinaux qui le forment (dans la phase initiale de polyradiculonévrite infectieuse-allergique de type Guillain-Barré-Strohl, avec épidurite) et de compression des sections supérieures de la queue équine.

Le nerf iliohypogastrique (n. iliohypogastricuras) est formé par les fibres des racines spinales THII et LI. Il émerge du plexus lombaire sous le bord latéral du muscle grand psoas et longe la face antérieure du muscle carré des lombes (derrière le pôle inférieur du rein), obliquement vers le bas et latéralement. Au-dessus de la crête iliaque, le nerf perce le muscle transverse de l'abdomen et se situe entre celui-ci et le muscle oblique interne de l'abdomen, le long et au-dessus des crêtes iliaques.

Atteignant le ligament inguinal (de la nymphe), le nerf ilio-hypogastrique traverse l'épaisseur du muscle oblique interne de l'abdomen et se situe sous l'aponévrose du muscle oblique externe, le long et au-dessus du ligament inguinal, puis rejoint le bord latéral du muscle droit de l'abdomen et se ramifie dans la peau de la région hypogastrique. Ce nerf s'anastomose avec le nerf ilio-inguinal, d'où partent trois branches: motrices (dirigées vers les parties inférieures des muscles de la paroi abdominale) et deux sensitives (latérales et antérieures). La branche latérale et cutanée part au-dessus du milieu de la crête iliaque et, perçant les muscles obliques, rejoint la peau au-dessus du muscle moyen fessier et du muscle tendeur du fascia de la cuisse. La branche cutanée antérieure est terminale et pénètre la paroi antérieure de la gaine du muscle droit au-dessus de l'anneau externe du canal inguinal, où elle se termine dans la peau au-dessus et en dedans de l'ouverture externe du canal inguinal.

Ce nerf est généralement touché lors d'interventions chirurgicales sur les organes abdominaux et pelviens ou lors d'une herniotomie. En période postopératoire, une douleur constante apparaît, qui s'intensifie à la marche et en se penchant en avant. La douleur est localisée dans le bas-ventre, au-dessus du ligament inguinal, parfois au niveau du grand trochanter du fémur. Une douleur accrue et des paresthésies sont notées à la palpation du bord supérieur de l'anneau externe du canal inguinal et au niveau du grand trochanter du fémur. Une hypoesthésie est localisée au-dessus du muscle moyen fessier et dans la région de l'aine.

Le nerf ilio-inguinal (n. ilioinguinalalis) est formé à partir de la branche antérieure de la racine spinale LI (parfois LII) et est situé en dessous, parallèlement au nerf ilio-hypogastrique. Dans la partie intra-abdominale, le nerf passe sous le muscle grand psoas, puis perce ou contourne sa partie externe, puis longe la face antérieure du muscle carré des lombes sous le fascia. La partie interne de l'épine iliaque antéro-supérieure est le site d'une possible compression du nerf, car à ce niveau, il perce d'abord le muscle transverse de l'abdomen ou son aponévrose, puis, à un angle d'environ 90°, le muscle oblique interne de l'abdomen, avant de changer de trajet presque à angle droit, se dirigeant vers l'espace entre les muscles obliques interne et externe de l'abdomen. Des branches motrices s'étendent du nerf ilio-inguinal jusqu'aux parties inférieures des muscles transverse et oblique interne de l'abdomen. La branche sensitive terminale perce le muscle oblique externe de l'abdomen ou son aponévrose immédiatement ventrocaudale par rapport à l'épine iliaque antéro-supérieure et se poursuit dans le canal inguinal. Ses branches innervent la peau située au-dessus du pubis et, chez l'homme, au-dessus de la racine du pénis et de la partie proximale du scrotum; et, chez la femme, la partie supérieure des grandes lèvres. Des branches sensitives innervent également une petite zone de la face antéro-interne supérieure de la cuisse, mais cette zone peut être chevauchée par le nerf génito-fémoral. Il existe également une branche sensitive récurrente, innervant une étroite bande cutanée située au-dessus du ligament inguinal jusqu'à la crête iliaque.

Les lésions non traumatiques du nerf ilio-inguinal surviennent généralement près de l'épine iliaque antéro-supérieure, où le nerf traverse les muscles transverse et oblique interne de l'abdomen et change de direction en zigzag au niveau des bords de contact de ces muscles. À ce stade, le nerf peut être soumis à une irritation mécanique par des bandes musculaires ou fibreuses lorsque leurs bords, en se compactant, compriment le nerf lors d'une tension musculaire constante ou intermittente, par exemple lors de la marche. Une neuropathie ischémique par compression se développe selon le type de syndrome du tunnel carpien. De plus, le nerf ilio-inguinal est souvent endommagé lors d'interventions chirurgicales, le plus souvent après une herniotomie, une appendicectomie ou une néphrectomie. Une névralgie du nerf ilio-inguinal après une herniotomie est possible lorsque le nerf est resserré par un fil de soie au niveau du muscle oblique interne de l'abdomen. Le nerf peut également être comprimé par l'aponévrose après la procédure de Bassini, ou le nerf peut être comprimé plusieurs mois, voire plusieurs années après la procédure, par du tissu cicatriciel qui se forme entre les muscles abdominaux obliques internes et externes.

Les manifestations cliniques de la neuropathie ilio-inguinale se divisent en deux groupes: les lésions des fibres sensitives et motrices. Les lésions des fibres sensitives ont la plus grande valeur diagnostique. Les patients ressentent des douleurs et des paresthésies au niveau de l'aine, parfois irradiant vers la face antéro-interne supérieure de la cuisse et vers la région lombaire.

La douleur à la palpation est caractéristique du site habituel de compression nerveuse, situé légèrement au-dessus et à 1 à 1,5 cm en dedans de l'épine iliaque antérieure supérieure. En cas de lésion du nerf ilio-inguinal, la compression digitale à ce point provoque ou aggrave généralement la douleur. La palpation au niveau de l'orifice externe du canal inguinal est douloureuse. Cependant, ce symptôme n'est pas pathognomonique. Une douleur à la palpation à ce point est également observée en cas de lésion du nerf fémoro-génital. De plus, dans les syndromes de compression, toute la partie distale du tronc nerveux, à partir du niveau de compression, présente une excitabilité accrue à l'irritation mécanique.

Par conséquent, en cas de compression ou de sondage digital au niveau de la projection nerveuse, seul le niveau supérieur de la douleur correspond au site de compression. La zone sensitive comprend la zone le long du ligament inguinal, la moitié de la région pubienne, les deux tiers supérieurs du scrotum ou des grandes lèvres, et la partie supérieure de la face antéro-interne de la cuisse. Une posture antalgique caractéristique est parfois observée à la marche, avec une inclinaison du tronc vers l'avant, une légère flexion et une rotation interne de la cuisse du côté affecté. Une fixation antalgique similaire de la cuisse est également observée lorsque le patient est allongé sur le dos. Certains patients adoptent une position forcée sur le côté, les membres inférieurs ramenés vers le ventre. Les patients atteints d'une telle mononeuropathie présentent une extension, une rotation interne et une abduction de la hanche limitées. Une douleur accrue le long du nerf est observée lors du passage d'une position couchée sur le dos à une position assise avec rotation simultanée du tronc. Une diminution ou une augmentation du tonus des muscles abdominaux inférieurs du côté affecté est possible. Le nerf ilio-inguinal n'innervant qu'une partie des muscles abdominaux obliques internes et transverses, leur faiblesse dans cette neuropathie est difficile à détecter par examen clinique; elle peut être détectée par électromyographie. Au repos, des potentiels de fibrillation et même de fasciculation sont observés du côté atteint. À la tension maximale (traction abdominale), l'amplitude des oscillations sur l'électromyogramme interférentiel est significativement réduite par rapport à la normale. De plus, l'amplitude des potentiels du côté atteint est 1,5 à 2 fois inférieure à celle du côté sain. Le réflexe crémastérien est parfois réduit.

Il est difficile de différencier une lésion du nerf ilio-inguinal d'une pathologie du nerf génito-fémoral, car tous deux innervent le scrotum ou les grandes lèvres. Dans le premier cas, le niveau supérieur de déclenchement des sensations douloureuses par compression digitale se situe près de l'épine iliaque antérieure supérieure, dans le second, à l'orifice interne du canal inguinal. Les zones de prolapsus sensibles diffèrent également. En cas de lésion du nerf génito-fémoral, il n'existe pas de zone d'hypoesthésie cutanée le long du ligament inguinal.

Le nerf génito-fémoral (n. genitofemoralis) est formé des fibres des nerfs spinaux LI et LIII. Il traverse obliquement l'épaisseur du grand psoas, perce son bord interne puis longe sa face antérieure. À ce niveau, le nerf se situe derrière l'uretère et rejoint la région inguinale. Le nerf génito-fémoral peut être composé d'un, deux ou trois troncs, mais le plus souvent, il se divise à la surface du grand psoas (rarement dans son épaisseur) au niveau de la projection du corps du LIII en deux branches: fémorale et génitale.

La branche fémorale du nerf est située en dehors et en arrière des vaisseaux iliaques externes. Sur son trajet, elle passe d'abord en arrière du fascia iliaque, puis en avant de celui-ci, puis traverse l'espace vasculaire sous le ligament inguinal, où elle se trouve en dehors et en avant de l'artère fémorale. Elle perce ensuite le large fascia de la cuisse au niveau de l'ouverture sous-cutanée de la lame criblée et innerve la peau de cette zone. Ses autres branches innervent la peau de la partie supérieure du triangle fémoral. Ces branches peuvent se connecter aux branches cutanées antérieures du nerf fémoral et aux branches du nerf ilio-inguinal.

La branche génitale du nerf est située sur la face antérieure du muscle grand psoas, médialement par rapport à la branche fémorale. Initialement située à l'extérieur des vaisseaux iliaques, elle traverse ensuite l'extrémité inférieure de l'artère iliaque externe et pénètre dans le canal inguinal par l'anneau inguinal profond. Dans ce canal, avec la branche génitale, on trouve le cordon spermatique chez l'homme et le ligament rond de l'utérus chez la femme. Quittant le canal par l'anneau superficiel, la branche génitale chez l'homme rejoint le muscle qui soulève le scrotum, la peau de la partie supérieure du scrotum, la membrane du testicule et la peau de la face interne de la cuisse. Chez la femme, cette branche innerve le ligament rond de l'utérus, la peau de l'anneau superficiel du canal inguinal et les grandes lèvres. Ce nerf peut être affecté à différents niveaux. Outre la compression par adhérences du tronc principal du nerf ou de ses deux branches au niveau du muscle grand psoas, les branches fémorale et génitale peuvent parfois être lésées sélectivement. La compression de la branche fémorale se produit lors de son passage dans l'espace vasculaire sous le ligament inguinal, et celle de la branche génitale lors de son passage dans le canal inguinal.

Le symptôme le plus fréquent de la neuropathie du nerf fémoro-génital est une douleur inguinale. Elle irradie généralement vers la partie supérieure de la face interne de la cuisse, et parfois vers le bas-ventre. La douleur est constante, ressentie même en position allongée, mais s'intensifie en position debout et à la marche. Au stade initial de la lésion du nerf fémoro-génital, seule une paresthésie peut être observée, la douleur s'aggravant plus tard.

Lors du diagnostic de neuropathie du nerf génito-fémoral, la localisation de la douleur, des paresthésies et une sensibilité à la palpation de l'anneau inguinal interne sont prises en compte; la douleur irradie alors vers la partie supérieure de la face interne de la cuisse. Une augmentation ou une apparition de douleur lors de l'hyperextension du membre au niveau de l'articulation de la hanche est typique. L'hypoesthésie correspond à la zone d'innervation de ce nerf.

Le nerf cutané latéral de la cuisse (n. cutaneus femoris lateralis) se forme le plus souvent à partir des racines spinales LII et LIII, mais il existe des variantes où il se forme à partir des racines LI et LII. Il part du plexus lombaire, situé sous le muscle grand psoas, puis perce son bord externe et continue obliquement vers le bas et l'extérieur, traverse la fosse iliaque jusqu'à l'épine iliaque antérieure supérieure. À ce niveau, il se situe en arrière du ligament inguinal ou dans le canal formé par deux feuillets de la partie externe de ce ligament. Dans la fosse iliaque, le nerf est situé rétropéritonéalement. Il y croise le muscle iliaque sous le fascia qui le recouvre et la branche iliaque de l'artère iliolombaire. Rétropéritonéalement, en avant du nerf, se trouvent le cæcum, l'appendice et le côlon ascendant, avec le côlon sigmoïde à gauche. Après avoir traversé le ligament inguinal, le nerf repose le plus souvent à la surface du muscle couturier, où il se divise en deux branches (environ 5 cm sous l'épine iliaque antéro-supérieure). La branche antérieure continue vers le bas et passe dans le canal du fascia large de la cuisse. Environ 10 cm sous l'épine iliaque antéro-supérieure, elle perce le fascia et se divise à nouveau en une branche externe et une branche interne pour les faces antérolatérale et latérale de la cuisse, respectivement. La branche postérieure du nerf cutané fémoral latéral tourne vers l'arrière, se situe en sous-cutané et se divise en branches qui atteignent et innervent la peau du grand trochanter, le long de la face latérale de la cuisse.

Les lésions de ce nerf sont relativement fréquentes. Dès 1895, deux théories principales ont été proposées pour expliquer ces lésions: infectieuses-toxiques (Bernhardt) et par compression (V. K. Roth). Certaines caractéristiques anatomiques du passage du nerf ont été identifiées, ce qui peut augmenter le risque de lésions dues à la compression et à la tension.

1. En sortant de la cavité pelvienne sous le ligament inguinal, le nerf forme une courbure prononcée et perce le fascia iliaque. À cet endroit, il peut être comprimé et soumis à un frottement contre le bord tranchant du fascia du membre inférieur au niveau de l'articulation de la hanche lorsque le corps est incliné vers l'avant.
2. La compression et la friction du nerf peuvent se produire là où il passe et se plie à un angle dans la zone située entre l'épine iliaque antéro-supérieure et le site d'attache du ligament inguinal.
3. La partie externe du ligament inguinal se bifurque souvent, formant un canal pour le nerf, qui peut être comprimé à ce niveau.
4. Le nerf peut passer près de la surface osseuse irrégulière de la région de l'épine iliaque supérieure, près du tendon du sartorius.
5. Le nerf peut passer et être comprimé entre les fibres du muscle sartorius où il est encore principalement constitué de tissu tendineux.
6. Le nerf traverse parfois la crête iliaque juste derrière l'épine iliaque antéro-supérieure. À cet endroit, il peut être comprimé par le bord de l'os et soumis à des frottements lors des mouvements de la hanche ou de la flexion du tronc vers l'avant.
7. Le nerf peut se comprimer dans le tunnel formé par le large fascia de la cuisse et être soumis à des frottements contre le bord du fascia où il sort de ce tunnel.

La compression du nerf au niveau du ligament inguinal est la cause la plus fréquente de lésion. Plus rarement, le nerf peut être comprimé au niveau des muscles lombaires ou iliaques en cas d'hématome rétropéritonéal, de tumeur, de grossesse, de maladies inflammatoires, d'interventions chirurgicales abdominales, etc.

Chez la femme enceinte, la compression du nerf ne se produit pas dans le segment abdominal, mais au niveau du ligament inguinal. Pendant la grossesse, la lordose lombaire, l'angle d'inclinaison du bassin et l'extension de la hanche augmentent. Cela entraîne une tension du ligament inguinal et une compression du nerf s'il traverse une duplication de ce ligament.

Ce nerf peut être affecté par le diabète, la fièvre typhoïde, le paludisme, le zona et une carence vitaminique. Le port d'une ceinture serrée, d'un corset ou de sous-vêtements serrés peut contribuer au développement de cette neuropathie.

Dans le tableau clinique d'une lésion du nerf cutané latéral de la cuisse, les sensations les plus fréquentes sont un engourdissement, des paresthésies fourmillantes et irritables, une sensation de brûlure et de froid le long de la face antérolatérale de la cuisse. Plus rarement, des démangeaisons et des douleurs insupportables, parfois d'origine causale, sont observées. Cette affection est appelée méralgie paresthésique (maladie de Roth-Bernhardt). Une hypoesthésie ou une anesthésie cutanée survient dans 68 % des cas.

Dans la méralgie paresthésique, l'altération de la sensibilité tactile est plus importante que celle de la douleur et de la température. Une perte complète de tous les types de sensibilité se produit également: le réflexe pilomoteur disparaît, et des troubles trophiques peuvent se développer, tels qu'un amincissement de la peau et une hyperhidrose.

La maladie peut survenir à tout âge, mais elle touche le plus souvent les personnes d'âge moyen. Les hommes sont trois fois plus souvent touchés que les femmes. Il existe des cas familiaux.

Des crises typiques de paresthésie et de douleur le long de la face antérolatérale de la cuisse, survenant en station debout ou en marchant longtemps, et en étant allongé sur le dos, jambes tendues, suggèrent cette maladie. Le diagnostic est confirmé par la survenue de paresthésies et de douleurs au membre inférieur, accompagnées d'une compression digitale de la partie externe du ligament inguinal, près de l'épine iliaque antérieure supérieure. L'administration d'un anesthésique local (5 à 10 ml de solution de novocaïne à 0,5 %) au niveau de la compression nerveuse fait disparaître les sensations douloureuses, confirmant ainsi le diagnostic. Le diagnostic différentiel est posé en cas de lésion des racines spinales LII-LIII, généralement accompagnée d'une perte motrice. En cas de coxarthrose, une douleur de localisation incertaine peut survenir dans la partie supérieure de la face externe de la cuisse, mais il n'y a pas de sensations douloureuses typiques ni d'hypoesthésie.

Le nerf obturateur (n. obturatorius) est un dérivé principalement des branches antérieures des nerfs spinaux LII-LIV (parfois LI-LV) et est situé derrière ou à l'intérieur du muscle grand lombaire. Il émerge ensuite sous le bord interne de ce muscle, perce le fascia iliaque et descend au niveau de l'articulation sacro-iliaque, puis descend le long de la paroi latérale du bassin et pénètre dans le canal obturateur avec les vaisseaux obturateurs. Il s'agit d'un tunnel osseux-fibreux dont le toit est constitué par le sillon obturateur de l'os pubien et le fond par les muscles obturateurs, séparés du nerf par la membrane obturatrice. Le bord fibreux et inélastique de la membrane obturatrice est l'endroit le plus vulnérable du trajet du nerf. Par le canal obturateur, le nerf passe de la cavité pelvienne à la cuisse. Au-dessus du canal, une branche musculaire se sépare du nerf obturateur. Il traverse également le canal puis se ramifie dans l'obturateur externe, qui assure la rotation du membre inférieur. Au niveau ou en dessous du canal obturateur, le nerf se divise en une branche antérieure et une branche postérieure.

La branche antérieure innerve les muscles adducteurs long et court, ainsi que le pectiné fin et irrégulier. Ces muscles adducteurs long et court assurent l'adduction, la flexion et la rotation externe de la cuisse. Les tests suivants permettent de déterminer leur force:

1. on demande au sujet, allongé sur le dos, les membres inférieurs tendus, de les rapprocher; l'examinateur tente de les écarter;
2. On demande au sujet, allongé sur le côté, de soulever le membre inférieur situé au-dessus et d'amener l'autre membre inférieur vers lui. L'examinateur soutient le membre inférieur soulevé et résiste au mouvement de l'autre membre inférieur amené.

Le muscle mince (m. gracilis) adduit la cuisse et fléchit la jambe au niveau de l'articulation du genou, la faisant tourner vers l'intérieur.

Test de détermination de l'action du Spitz: le sujet, allongé sur le dos, est invité à fléchir le membre inférieur au niveau de l'articulation du genou, en le tournant vers l'intérieur et en adduction de la cuisse; l'examinateur palpe le muscle contracté.

Après le départ des branches musculaires, la branche antérieure du tiers supérieur de la cuisse devient uniquement sensible et innerve la peau de la face interne de la cuisse.

La branche postérieure innerve le muscle grand adducteur de la cuisse, la capsule articulaire de l'articulation de la hanche et le périoste de la face postérieure du fémur.

Le muscle grand adducteur assure l'adduction de la cuisse.

Test de détermination de la force du grand adducteur: le sujet est allongé sur le dos, le membre inférieur tendu est en abduction latérale; on lui demande d'adduire le membre inférieur abduit; l'examinateur résiste au mouvement et palpe le muscle contracté. Il convient de noter que la zone d'innervation sensitive de la peau de la face interne de la cuisse, du tiers supérieur de la cuisse jusqu'au milieu de la face interne du tibia, varie individuellement. Cela est dû au fait que les fibres sensitives du nerf obturateur se combinent avec celles du nerf fémoral, formant parfois un nouveau tronc indépendant: le nerf obturateur accessoire.

Les lésions du nerf obturateur sont possibles à plusieurs niveaux: au début de son origine - sous le muscle lombaire ou à l'intérieur de celui-ci (avec hématome rétropéritonéal), au niveau de l'articulation sacro-iliaque (avec sacro-iliite), dans la paroi latérale du bassin (compression par l'utérus pendant la grossesse, avec une tumeur du col de l'utérus, des ovaires, du côlon sigmoïde, avec infiltrat appendiculaire en cas de localisation pelvienne de l'appendice, etc.), au niveau du canal obturateur (avec une hernie du foramen obturateur, une ostéite pubienne avec œdème des tissus formant les parois du canal), au niveau de la surface supéro-médiale de la cuisse (avec compression par du tissu cicatriciel, avec une flexion brusque prolongée de la hanche sous anesthésie lors d'interventions chirurgicales, etc.).

Le tableau clinique est caractérisé par des troubles sensitifs et moteurs. La douleur s'étend de l'aine à la face interne de la cuisse et est particulièrement intense lorsque le nerf est comprimé dans le canal obturateur. On observe également une paresthésie et une sensation d'engourdissement de la cuisse. En cas de compression nerveuse par une hernie du foramen obturateur, la douleur s'intensifie avec l'augmentation de la pression dans la cavité abdominale, par exemple lors de la toux, ainsi qu'avec l'extension, l'abduction et la rotation interne de la hanche.

La perte sensitive est le plus souvent localisée au tiers moyen et inférieur de la face interne de la cuisse. Une hypoesthésie peut parfois être détectée sur la face interne du tibia, jusqu'à son milieu. En raison du chevauchement de la zone d'innervation cutanée du nerf obturateur par les nerfs voisins, les troubles sensitifs atteignent rarement le niveau d'anesthésie.

Lorsque le nerf obturateur est endommagé, les muscles de la face interne de la cuisse deviennent hypotrophiques. Cette hypotrophie est assez prononcée, malgré l'innervation partielle du grand adducteur par le nerf sciatique. Parmi les muscles innervés par le nerf obturateur, le muscle obturateur externe assure la rotation externe de la cuisse, les muscles adducteurs participent à la rotation et à la flexion de la cuisse au niveau de l'articulation de la hanche, et le muscle gracile à la flexion de la jambe au niveau du genou. Lorsque la fonction de tous ces muscles est perdue, seule l'adduction de la cuisse est sensiblement altérée. La flexion et la rotation externe de la cuisse, ainsi que les mouvements de l'articulation du genou, sont assurés en grande partie par des muscles innervés par d'autres nerfs. Lorsque le nerf obturateur est inactivé, une faiblesse marquée de l'adduction de la cuisse se développe, mais ce mouvement n'est pas totalement perdu. L'irritation du nerf peut provoquer un spasme secondaire notable des muscles adducteurs, ainsi qu'une contracture réflexe en flexion des articulations du genou et de la hanche. Comme certains mouvements de la hanche peuvent aggraver la douleur en cas d'irritation du nerf obturateur, les patients développent une démarche douce et les mouvements de l'articulation de la hanche sont limités. La perte de fonction des muscles adducteurs de la cuisse altère la stabilité en station debout et à la marche. Le mouvement antéropostérieur des membres inférieurs lors de la marche est remplacé par une abduction externe. Dans ce cas, le pied en contact avec le support et l'ensemble du membre inférieur sont en position instable, et une circumduction est observée à la marche. Du côté affecté, on observe également une perte ou une réduction du réflexe des muscles adducteurs de la cuisse. Des difficultés surviennent lors du placement de la jambe affectée sur la jambe saine (en décubitus dorsal, en position assise).

Les troubles végétatifs en cas de lésion du nerf obturateur se manifestent par une anhidrose dans la zone d'hypoesthésie sur la face interne de la cuisse.

Le diagnostic d'une lésion du nerf obturateur est posé par la présence de douleurs caractéristiques et de troubles sensitifs et moteurs. Pour identifier une parésie des muscles adducteurs de la cuisse, les méthodes décrites ci-dessus sont utilisées.

Le réflexe des adducteurs de la cuisse est évoqué par un coup sec de marteau percutant sur l'index du médecin, placé sur la peau au-dessus des adducteurs, perpendiculairement à leur axe longitudinal, à environ 5 cm au-dessus de l'épicondyle interne de la cuisse. Dans ce cas, une contraction des adducteurs est ressentie et une asymétrie du réflexe est mise en évidence du côté sain et du côté atteint.

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