Symptômes d'une lésion du nerf tibial

Le nerf tibial (n. tibialis) est formé de fibres des racines spinales LIV-SIII. Dans la partie distale du creux poplité, le nerf cutané médial de la jambe se ramifie à partir du nerf tibial. Il passe entre les deux chefs du muscle gastrocnémien et perce le fascia profond du tiers moyen de la face postérieure de la jambe. À la limite des tiers postérieur et inférieur de la jambe, la branche cutanée latérale du nerf péronier commun rejoint ce nerf; à partir de ce niveau, il est appelé nerf sural (n. suralis).

Le nerf longe ensuite le tendon d'Achille et donne une branche à la face postérolatérale du tiers inférieur de la jambe. Au niveau de l'articulation de la cheville, il est situé derrière les tendons des muscles péroniers et donne des branches calcanéennes externes à l'articulation de la cheville et au talon. Au pied, le nerf sural est situé superficiellement. Il donne des branches à la cheville et aux articulations tarsiennes et innerve la peau du bord externe du pied et du cinquième orteil jusqu'au niveau de l'articulation interphalangienne terminale. Au pied, le nerf sural communique également avec le nerf péronier superficiel. La zone d'innervation du col sural dépend du diamètre de cette anastomose. Elle peut inclure une partie importante du dos du pied, voire les surfaces adjacentes des troisième et quatrième espaces interdigitaux.

Les symptômes d'une lésion du nerf sural comprennent des douleurs, des paresthésies et une sensation d'engourdissement et d'hypoesthésie, voire d'anesthésie, au niveau du bord externe du pied et du cinquième orteil. Une douleur à la palpation est ressentie au niveau du site de compression du nerf (derrière et sous la cheville externe ou sur la partie externe du talon, au niveau du bord externe du pied). La compression des doigts à ce niveau provoque ou aggrave la douleur au niveau du bord externe du pied.

Les sections initiales du nerf tibial innervent les muscles suivants: triceps sural, long fléchisseur des doigts, plantaire, poplité, tibial postérieur, long fléchisseur du gros orteil, etc.

Le muscle triceps sural est formé par les muscles gastrocnémien et soléaire. Le gastrocnémien assure la flexion du membre inférieur au niveau des articulations du genou et de la cheville.

Tests pour déterminer la force du muscle du mollet:

1. le sujet, allongé sur le dos, le membre inférieur redressé, est invité à le plier au niveau de l'articulation de la cheville; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle contracté;
2. On demande au sujet, allongé sur le ventre, de plier son membre inférieur au niveau de l'articulation du genou selon un angle de 15°; l'examinateur résiste à ce mouvement.

Le muscle soléaire fléchit le membre inférieur au niveau de l'articulation de la cheville.

Test de détermination de la force du muscle soléaire: le sujet, en décubitus ventral, le membre inférieur plié à 90° au niveau de l'articulation du genou, est invité à le plier au niveau de l'articulation de la cheville; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle et le tendon contractés.

Le muscle plantaire, avec son tendon, est tissé dans la partie médiale du tendon d'Achille et participe à la flexion de l'articulation de la cheville.

Le muscle poplité est impliqué dans la flexion de l'articulation du genou et la rotation vers l'intérieur de la partie inférieure de la jambe.

Le muscle tibial postérieur adduit et élève le bord interne du pied (supination) et favorise la flexion de l'articulation de la cheville.

Test de détermination de la force du muscle tibial postérieur: le sujet est allongé sur le dos, le membre inférieur redressé, le fléchit au niveau de l'articulation de la cheville et simultanément adduit et soulève le bord interne du pied; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle contracté et le tendon tendu.

Le long fléchisseur des doigts fléchit les phalanges distales du deuxième au cinquième orteil.

Test de détermination de la force du long fléchisseur des doigts: le sujet, allongé sur le dos, est invité à fléchir les phalanges distales des deuxième à cinquième orteils au niveau de l’articulation; l’examinateur empêche ce mouvement et maintient les phalanges proximales droites avec l’autre main. Le long fléchisseur du gros orteil fléchit le premier orteil; sa fonction est évaluée de la même manière.

Les branches cutanées calcanéennes internes partent du nerf tibial légèrement au-dessus de la malléole médiale, innervant la peau de la région calcanéenne postérieure et la partie postérieure de la plante du pied. Au niveau de l'articulation de la cheville, le tronc principal du nerf tibial traverse un tunnel ostéo-fibreux rigide: le canal tarsien. Ce canal s'étend obliquement vers le bas et l'avant, reliant l'articulation de la cheville à la plante du pied. Il est divisé en deux étages: supérieur (malléolaire) et inférieur (sous-malléolaire). L'étage supérieur est limité extérieurement par la paroi ostéoarticulaire. De l'intérieur, il est limité par le ligament annulaire interne formé par les aponévroses superficielle et profonde de la jambe. L'étage inférieur est limité extérieurement par la face interne du calcanéum et, de l'intérieur, par le muscle adducteur du gros orteil, enfermé dans la duplication du ligament annulaire interne. Le canal tarsien possède deux orifices: supérieur et inférieur. Les tendons du muscle tibial postérieur, du long fléchisseur des doigts et du long fléchisseur de l'hallux, ainsi que le faisceau vasculo-nerveux tibial postérieur traversent ce canal. Situé dans une gaine fibreuse, il comprend le nerf tibial et l'artère tibiale postérieure avec ses veines satellites. À l'étage supérieur du canal tarsien, le faisceau vasculo-nerveux passe entre les tendons du long fléchisseur de l'hallux. Le nerf est situé en dehors et en arrière de l'artère et se projette à égale distance du tendon calcanéen jusqu'au bord postérieur de la malléole médiale. À l'étage inférieur du canal, le faisceau vasculo-nerveux est adjacent à la face postéro-latérale du tendon du long fléchisseur de l'hallux. À cet endroit, le nerf tibial se divise en branches terminales: les nerfs plantaires interne et externe. Le premier innerve la peau de la face plantaire de la face interne du pied et toutes les phalanges des orteils, la face dorsale des phalanges terminales du premier au troisième orteil et la moitié interne du quatrième orteil, ainsi que les courts fléchisseurs des orteils, qui fléchissent les phalanges moyennes du deuxième au cinquième orteil, le court fléchisseur du gros orteil, le muscle abducteur du gros orteil et les premier et deuxième muscles lombricaux. Le nerf plantaire externe innerve la peau de la face externe de la face plantaire du pied, la face plantaire de toutes les phalanges des orteils et la face dorsale des phalanges terminales du cinquième et de la moitié externe du quatrième orteil. Des fibres motrices innervent le carré plantaire; la flexion est facilitée par les muscles interosseux du premier au quatrième orteil et les muscles lombricaux du deuxième au quatrième orteil, le muscle abducteur du petit orteil et, en partie, le court fléchisseur du petit orteil. La peau de la région du talon est innervée par le nerf calcanéen interne, qui se ramifie à partir du tronc commun du nerf tibial légèrement au-dessus du canal tarsien.

Lorsque le tronc commun du nerf tibial est touché, une paralysie musculaire se développe dans le creux poplité et la capacité de flexion du membre inférieur est perdue au niveau de l'articulation de la cheville, des articulations des phalanges distales des orteils, des phalanges médianes des deuxième à cinquième orteils et de la phalange proximale du premier orteil. En raison de la contraction antagoniste des extenseurs du pied et des orteils innervés par le nerf péronier, le pied est en extension (flexion dorsale); un pied calcanéen se développe. Lors de la marche, le patient repose sur le talon; il est impossible de se lever sur la pointe des pieds. L'atrophie des muscles interosseux et lombricaux entraîne une position en griffe des orteils (les phalanges principales sont étendues au niveau des articulations, tandis que les phalanges médianes et terminales sont fléchies). L'abduction et l'adduction des orteils sont impossibles.

Lorsque le nerf tibial est endommagé sous les branches qui se ramifient vers les muscles gastrocnémiens et les longs fléchisseurs des orteils, seuls les petits muscles de la partie plantaire du pied sont paralysés.

Pour le diagnostic topique du niveau de lésion de ce nerf, la zone d'atteinte sensitive est importante. Les branches sensitives partent successivement pour innerver la peau de la face postérieure de la jambe (nerf cutané médial du mollet, situé dans le creux poplité), de la face externe du talon (branches calcanéennes médiale et latérale, situées dans le tiers inférieur de la jambe et au niveau de l'articulation de la cheville), du bord externe du pied (nerf cutané dorsal latéral), de la face plantaire du pied et des orteils (nerfs digitaux plantaires communs I à V).

Lorsque le nerf tibial est endommagé au niveau de l'articulation de la cheville et en dessous, les troubles sensitifs sont localisés uniquement sur la plante du pied.

En cas de lésion partielle du nerf tibial et de ses branches, un syndrome causalgique survient souvent. Une douleur intense s'étend de l'arrière de la jambe jusqu'au milieu de la plante du pied. Le contact avec la face plantaire est extrêmement douloureux, ce qui gêne la marche. Le patient s'appuie uniquement sur le bord externe du pied et sur les orteils, boitant à la marche. La douleur peut irradier dans tout le membre inférieur et s'intensifier brutalement au moindre contact avec la peau de ce membre. Le patient ne peut pas marcher, même avec des béquilles.

La douleur s'accompagne souvent de troubles vasomoteurs, sécrétoires et trophiques. Une atrophie des muscles de l'arrière de la jambe et des muscles interosseux se développe, entraînant une protrusion marquée des os métatarsiens sur le dos du pied. Les réflexes achilléens et plantaires diminuent, voire disparaissent.

Lorsque les branches terminales du nerf tibial sont touchées, on observe parfois une contracture réflexe du membre affecté avec gonflement, hyperesthésie de la peau et ostéoporose des os du pied.

Le plus souvent, le nerf tibial est affecté dans la zone du canal tarsien par le mécanisme du syndrome du tunnel (compression-ischémie).

Dans le syndrome du canal tarsien, la douleur est prédominante. Elle est le plus souvent ressentie à l'arrière de la jambe, souvent au niveau de la plante du pied et des orteils, et plus rarement irradie vers la cuisse. Une paresthésie est observée le long de la surface plantaire du pied et des orteils. On observe alors souvent une sensation d'engourdissement et une diminution de la sensibilité dans la zone d'innervation du nerf plantaire externe et/ou interne, et parfois dans la zone innervée par le nerf calcanéen. Plus rarement que les troubles sensitifs, des troubles moteurs surviennent: parésie des petits muscles du pied. Dans ce cas, la flexion et l'écartement des orteils sont difficiles et, dans les cas avancés, en raison d'une atrophie musculaire, le pied prend l'aspect d'une patte griffue. La peau devient sèche et fine. Dans le syndrome du canal tarsien, une légère percussion ou une compression digitale dans la zone située entre la malléole interne et le tendon d'Achille provoque une paresthésie et une douleur dans la région plantaire du pied, cette dernière pouvant être ressentie à l'arrière de la jambe. Les sensations douloureuses sont provoquées à la fois par la pronation et l'extension formée simultanément du pied, ainsi que par la flexion plantaire forcée du premier orteil contre l'action de la force de résistance.

Dans le syndrome du tunnel carpien, les troubles sensitifs au niveau du talon sont rares. Une faiblesse de la flexion du tibia et du pied, ainsi qu'une hypoesthésie le long de la face externe postérieure du tibia, sont des signes de lésion du nerf tibial au-dessus du canal tarsien.

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