Symptômes de l'atteinte du nerf saphène

Le nerf saphène (n. saphenus) est la branche terminale et la plus longue du nerf fémoral, dérivé des racines spinales LII-LIV. Après avoir quitté le nerf fémoral au niveau du ligament inguinal ou au-dessus de celui-ci, il se situe latéralement à l'artère fémorale, dans la partie postéro-médiale du triangle fémoral. Il pénètre ensuite, avec la veine et l'artère fémorales, dans le canal adducteur (sous-sartorial, ou canal de Gunter), de section triangulaire. Les deux côtés de ce triangle forment des muscles, et le toit du canal est formé par un fascia intermusculaire dense, tendu entre le muscle vaste médial de la cuisse et le muscle long adducteur dans la partie supérieure du canal. Dans la partie inférieure du canal, ce fascia s'attache au muscle grand adducteur (on l'appelle fascia sous-sartorius). Le muscle sartorius est adjacent au toit du canal par le haut et se déplace par rapport à celui-ci. Le degré de tension et la taille de la lumière nerveuse varient en fonction de la contraction du vaste médial et des muscles adducteurs de la cuisse. Habituellement, avant de sortir du canal, le nerf sous-cutané se divise en deux branches: la branche infrapatellaire et la branche descendante. Cette dernière accompagne la longue veine cachée et descend jusqu'au tibia. Les nerfs peuvent pénétrer le fascia sous-sartaire ensemble ou par des orifices séparés. Les deux nerfs se situent alors sur le fascia, sous le muscle sartorius, puis ressortent sous la peau, s'incurvant en spirale autour du tendon de ce muscle, le transperçant parfois. La branche infrapatellaire change de direction plus brusquement que la branche descendante. Elle est située le long de l'axe longitudinal de la cuisse, mais dans le tiers inférieur de la cuisse, elle peut changer de direction de 100° et devenir presque perpendiculaire à l'axe du membre. Ce nerf innerve non seulement la peau de la face médiale de l'articulation du genou, mais aussi sa capsule interne. La branche descendante se ramifie vers la peau de la face interne du tibia et du bord interne du pied. La petite branche qui passe entre les parties superficielle et profonde du ligament collatéral tibial (interne) présente un intérêt pratique. Elle peut être lésée (comprimée) par un ménisque affaissé, des éperons osseux hypertrophiés le long des bords de l'articulation ou lors d'interventions chirurgicales.

Les lésions du nerf saphène surviennent chez les personnes de plus de 40 ans sans traumatisme antérieur. Elles présentent d'importants dépôts graisseux sur les cuisses et une certaine configuration en O des membres inférieurs (genu varum). Une torsion interne (rotation autour de l'axe) du tibia est souvent associée au syndrome de lésion de ce nerf. Les modifications intra-articulaires et périarticulaires de l'articulation du genou ne sont pas rares. Par conséquent, ces symptômes sont souvent expliqués uniquement par une lésion articulaire, sans évoquer une possible nature neurogène de la douleur. Un traumatisme direct de la cuisse associé à cette neuropathie est rare (uniquement chez les footballeurs). Certains patients présentent des antécédents de lésions de l'articulation du genou, généralement causées non par un traumatisme direct, mais par la transmission d'une combinaison d'effets angulaires et de torsion à l'articulation. Ce type de lésion peut provoquer une déchirure du ménisque interne au niveau de son insertion ou une rupture du cartilage. Généralement, lorsque des troubles musculo-squelettiques ou une hypermobilité articulaire entravent les mouvements, on ne suppose pas d'origine neurogène à la douleur et au dysfonctionnement persistants. Cependant, de tels changements peuvent être une cause anatomique de traumatisme chronique du nerf saphène.

Le tableau clinique d'une lésion du nerf saphène dépend de la lésion combinée ou isolée de ses branches. Lorsque la branche infrapatellaire est atteinte, la douleur et les éventuels troubles sensitifs se limitent généralement à la partie interne de l'articulation du genou. Lorsque la branche descendante est atteinte, des symptômes similaires se manifestent à la face interne du tibia et du pied. La neuropathie se caractérise par une douleur accrue lors de l'extension du membre au niveau de l'articulation du genou. Le symptôme de compression digitale est très important pour le diagnostic si, lors de sa réalisation, le niveau supérieur provoquant une paresthésie ou une douleur dans la zone d'innervation du nerf saphène correspond au point de sortie du nerf du canal adducteur. Ce point est situé environ 10 cm au-dessus du condyle interne du fémur. La recherche de ce point se fait comme suit: les doigts sont placés à ce niveau sur la partie antéro-interne du vaste médial de la cuisse, puis glissés vers l'arrière jusqu'à toucher le bord du muscle sartorius. L'orifice de sortie du nerf saphène est situé à cet endroit.

Lors du diagnostic différentiel, la zone de diffusion des sensations douloureuses doit être prise en compte. Si la douleur (paresthésie) est ressentie à la face interne du membre inférieur, de l'articulation du genou jusqu'au premier doigt, il convient de distinguer une atteinte importante du nerf fémoral d'une neuropathie de sa branche terminale, le nerf saphène. Dans le premier cas, la douleur s'étend également à la face antérieure de la cuisse, et une diminution ou une perte du réflexe du genou est également possible. Dans le second cas, la douleur est généralement localisée au-dessus de l'articulation du genou, il n'y a pas de perte du réflexe du genou ni de troubles sensitifs à la face antérieure de la cuisse, et le point de déclenchement de la douleur par compression du doigt correspond à la sortie du nerf saphène du canal. Si la douleur est limitée à la face interne de l'articulation du genou, il convient de distinguer une neuropathie du nerf saphène d'une affection localisée au niveau de l'articulation du genou, telle qu'une inflammation du ligament collatéral tibial ou une lésion aiguë du ménisque. La présence de ces troubles et dysfonctionnements articulaires est facilement suspectée par une douleur intense, une sensibilité de la face interne du genou et une vive douleur à la mobilisation. Le diagnostic définitif de neuropathie de la branche infrapatellaire du nerf saphène est facilité par l'identification du niveau supérieur de provocation des sensations douloureuses par compression digitale. Ce niveau correspond au site de compression nerveuse. Un affaiblissement, au moins temporaire, de la douleur après une injection d'hydrocortisone à ce niveau, ainsi que l'identification de troubles sensitifs au niveau cutané de la face interne du genou, ont une valeur diagnostique.

La névralgie prépatellaire se caractérise par: des antécédents de traumatisme direct de la rotule, généralement suite à une chute à genoux; l’apparition immédiate ou différée de plusieurs semaines après le traumatisme d’une douleur névralgique sous-rotulienne; la détection par palpation d’un point douloureux uniquement au niveau du milieu du bord interne de la rotule; l’incapacité, due à l’intensification de la douleur, à s’agenouiller, à fléchir les membres inférieurs au niveau des articulations du genou pendant une longue période, à monter les escaliers et, dans certains cas, à marcher; la disparition complète de la douleur après l’ablation chirurgicale du faisceau neurovasculaire innervant les bourses prépatellaires. Tous ces symptômes ne sont pas caractéristiques d’une lésion du nerf sous-cutané.

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