Symptômes d'une lésion du nerf péronier

Le nerf péronier commun (n. peroneus communis) est constitué de fibres des nerfs spinaux LIV-LV et SI-SIII et traverse le creux poplité en direction du col du péroné. Il se divise alors en branches superficielles, profondes et récurrentes. Au-dessus de ces branches, directement adjacentes à l'os, se trouve, à leur point de division, une bande fibreuse en forme d'arc du muscle long péronier. Ce dernier peut comprimer ces branches nerveuses contre l'os lorsque le muscle est étiré lors d'une distension excessive des ligaments de la cheville, entraînant un soulèvement forcé de son bord interne. Dans ce cas, les nerfs sont également étirés. Ce mécanisme est observé en cas de blessure de la cheville avec inversion du pied vers l'intérieur et flexion plantaire simultanée.

Le nerf cutané externe du muscle gastrocnémien, innervant les faces latérale et postérieure de la jambe, part du tronc du nerf péronier commun dans le creux poplité, au-dessus de son point de division. Au niveau du tiers inférieur de la jambe, ce nerf s'anastomose avec le nerf cutané médial de la jambe (une branche du nerf tibial) et forme ensemble le nerf sural (n. suralis).

Le nerf péronier superficiel longe la face antérolatérale de la jambe et donne naissance aux muscles péroniers long et court. Ces muscles effectuent l'abduction et le soulèvement du bord externe du pied (pronation) tout en le fléchissant.

Test visant à déterminer la force des muscles péroniers long et court: le sujet, allongé sur le dos, est invité à abduire et à relever le bord externe du pied, en fléchissant simultanément le pied; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle contracté.

Au niveau du tiers moyen de la jambe, le nerf péronier superficiel, perçant le fascia du muscle péronier court, sort sous la peau et se divise en ses branches terminales - les nerfs cutanés dorsaux médial et intermédiaire.

Le nerf cutané dorsal médial innerve le bord interne et une partie du dos du pied, le premier orteil et les surfaces en regard des deuxième et troisième orteils.

Le nerf cutané dorsal intermédiaire donne des branches à la peau du tiers inférieur de la jambe et du dos du pied, au dos entre les III et IV, IV et V orteils.

Le nerf péronier profond, traversant l'épaisseur du muscle long péronier et le septum intermusculaire antérieur, pénètre dans la région antérieure de la jambe, où il peut être comprimé lors d'une nécrose musculaire ischémique. Dans les parties supérieures de la jambe, le nerf passe entre le muscle long extenseur des doigts et le muscle tibial antérieur; dans les parties inférieures, entre ce dernier et le muscle long extenseur du gros orteil, donnant naissance à des ramifications vers ces muscles.

Le muscle tibial antérieur (innervé par le segment LIV-SI) étend le pied au niveau de l'articulation de la cheville, l'adduit et soulève son bord interne (supination).

Test de détermination de la force du muscle tibial antérieur: on demande au patient, allongé sur le dos, de redresser le membre au niveau de l'articulation de la cheville, de faire une adduction et de relever le bord interne du pied; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle contracté.

Le long extenseur des doigts étend les doigts II - V et le pied au niveau de l'articulation de la cheville, abduit et pronate le pied (innervé par le segment LIV - SI).

Test pour déterminer sa force: on demande au sujet, allongé sur le dos, de redresser les phalanges proximales des doigts II - V; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le tendon tendu du muscle.

Le long extenseur du gros orteil prolonge le premier orteil et le pied au niveau de l'articulation de la cheville, en le supinant (innervé par le segment LIV-SI).

Un test pour déterminer sa force: on demande au sujet de redresser le premier orteil du pied; l'examinateur empêche ce mouvement et palpe le tendon tendu du muscle.

En passant au dos du pied, le nerf péronier profond se situe d'abord sous le ligament extenseur supérieur, puis inférieur, et sous le tendon du long extenseur du premier orteil. À ce niveau, une compression de ce nerf est possible. À sa sortie du pied, le nerf péronier profond se divise en deux branches: la branche externe rejoint les courts extenseurs des orteils, et la branche interne atteint le premier espace interosseux. Où, passant sous le tendon du court extenseur du premier orteil, il se divise en branches terminales qui se ramifient dans la peau des surfaces adjacentes: la face médiale du premier orteil et la face latérale du deuxième orteil.

L'extenseur court des doigts étend les doigts II - IV avec une légère abduction vers l'extérieur (innervé par le segment LIV - SI); l'extenseur court du gros orteil étend le premier doigt du pied et l'abduit légèrement sur le côté.

Chez environ 1/4 des individus, la partie latérale du court extenseur des doigts (jusqu'aux doigts IV-V) est innervée par le nerf péronier profond accessoire, une branche du nerf péronier superficiel.

Lorsque le nerf péronier commun est touché, la capacité d'extension du pied au niveau de la cheville et des orteils, d'abduction et de pronation de son bord externe est perdue. Le pied pend lentement et est en rotation interne. Les orteils sont fléchis au niveau des phalanges proximales. En cas de lésion prolongée de ce nerf, due à l'action des muscles antagonistes (gastrocnémien et interosseux), une contracture peut se former, entraînant une flexion plantaire persistante du pied et des phalanges principales des orteils. Le pied prend la forme d'un « pied de cheval » (pied varus équin). La démarche caractéristique de ces patients: pour éviter de toucher le sol avec le dos du pied, le patient lève la cuisse; en l'abaissant, le pied pendant repose d'abord sur les orteils, puis s'abaisse au sol avec toute la plante du pied. Cette démarche est similaire à celle du cheval ou du coq (marche dite « de cheval » ou « de coq » – steppage). Les muscles de la face antéro-externe de la jambe s'atrophient. La zone de trouble de la sensibilité s'étend à la face antéro-externe de la jambe (nerf cutané latéral de la jambe) et à l'arrière du pied, y compris le premier espace interdigital.

Le réflexe achilléen est conservé, mais le réflexe du tendon du long extenseur du gros orteil disparaît ou diminue.

Les troubles vasomoteurs ou trophiques s'expriment beaucoup moins fortement en cas de lésion du nerf péronier que du nerf tibial, car le nerf péronier contient peu de fibres autonomes.

Une lésion du nerf péronier profond entraîne une parésie d'extension et une élévation du bord interne du pied (parésie du muscle tibial antérieur). Le pied pend et est légèrement en abduction externe; le bord externe du pied n'est pas abaissé grâce à la préservation des fonctions des muscles péroniers long et court (pied équin). Les phalanges principales des orteils sont fléchies (action antagoniste des muscles interosseux et lombricaux avec paralysie de l'extenseur commun des doigts et du long extenseur du gros orteil). Les troubles de la sensibilité sont limités à la zone du premier espace interdigital.

Une lésion du nerf péronier superficiel entraîne un affaiblissement de l'abduction et de l'élévation du bord externe du pied (muscles péroniers long et court). Le pied est légèrement en abduction vers l'intérieur, son bord externe est abaissé (pes varus), mais l'extension du pied et des orteils est possible. La sensibilité est altérée au niveau du dos du pied, à l'exception du premier espace interdigital et du bord externe du pied.

Le plus souvent, le nerf péronier est endommagé par un traumatisme par le mécanisme du syndrome tunnel (ischémique compressif). Il existe deux principales variantes de localisation de ces lésions: la neuropathie ischémique compressive supérieure et inférieure du nerf péronier.

Le syndrome du tunnel supérieur du nerf péronier se développe en cas de lésion du col du péroné. Le tableau clinique se caractérise par une paralysie de l'extension du pied, une parésie profonde des extenseurs des orteils, une abduction du pied vers l'extérieur avec soulèvement de son bord externe; des douleurs et des paresthésies au niveau des parties antérolatérales du tibia, de la base du pied et des orteils, ainsi qu'une anesthésie de cette zone. Ce syndrome se développe souvent lors d'un séjour prolongé en position accroupie monotone, assis avec une jambe sur l'autre, ou chez des personnes exerçant certaines professions (ouvriers agricoles, poseurs de canalisations et d'asphalte, mannequins, couturières, etc.) et est appelé dans la littérature « paralysie professionnelle du nerf péronier » ou syndrome de Guillain-de-Seza-Blondin-Walter. En position accroupie, le nerf est comprimé en raison de la tension du biceps fémoral et de sa proximité avec la tête du péroné. En position jambe sur jambe, le nerf est comprimé entre le fémur et la tête du péroné. Il est à noter que le nerf péronier est très sensible à de nombreux facteurs (traumatisme, ischémie, infection, intoxication) par rapport aux autres nerfs du membre inférieur. Ce nerf contient de nombreuses fibres myélinisées épaisses et peu de fibres non myélinisées. Il est connu que les fibres myélinisées épaisses sont les premières endommagées en cas d'ischémie.

Le syndrome du tunnel péronier inférieur se développe en cas de lésion du nerf péronier profond, situé à l'arrière de la cheville, sous le ligament extenseur inférieur, ainsi qu'à l'arrière du pied, à la base du premier métatarsien. Une lésion ischémique par compression du nerf péronier profond, sous le ligament extenseur inférieur, est appelée syndrome du tunnel tarsien antérieur, et une lésion similaire du nerf tibial postérieur est appelée syndrome du tunnel tarsien médial.

Le tableau clinique varie selon que les deux branches du nerf péronier profond sont atteintes ou que les branches externe et interne sont atteintes séparément. En cas de lésion isolée de la branche externe, les fibres qui véhiculent la sensibilité profonde sont irritées et une douleur mal localisée apparaît sur le dos du pied. Une parésie et une atrophie des petits muscles du pied peuvent se développer. Il n'y a pas de troubles de la sensibilité cutanée.

Si seule la branche interne est comprimée, les signes d'atteinte des fibres conductrices de la sensibilité superficielle prédominent. La douleur et les paresthésies ne sont ressenties qu'au niveau du premier et du deuxième orteil, en l'absence de propagation rétrograde des sensations douloureuses. Les troubles de la sensibilité touchent la zone d'innervation cutanée du premier espace interdigital et des surfaces adjacentes des premier et deuxième orteils; il n'y a pas de perte motrice.

Sous le ligament extenseur inférieur, le tronc commun du nerf péronier profond, ou ses deux branches, est le plus souvent comprimé. Dans ce cas, le tableau clinique se manifeste par la somme des symptômes de lésion des branches externe et interne. Une irritation aiguë des fibres sensitives du nerf due à un traumatisme du dos du pied peut entraîner une ostéoporose locale.

Une douleur au niveau supérieur de la face postérieure de la cheville, associée à une parésie du court extenseur des doigts et à une hypoesthésie cutanée, indique une atteinte des deux branches du nerf sous le ligament extenseur. Si seule la branche externe est comprimée à cet endroit, la technique suivante permettra d'identifier une parésie du court extenseur des doigts. Le patient est invité à tendre les doigts avec une force maximale dans le sens inverse de la force de résistance et à effectuer simultanément une flexion dorsale du pied avec force.

L'étude de la période motrice distale du nerf péronier profond a une valeur diagnostique: la valeur de la période de latence varie de 7 à 16,1 ms [la valeur moyenne chez les individus sains est de 4,02 (± 0,7) ms, avec des fluctuations de 2,8 à 5,4 ms]. La vitesse de conduction de l'excitation le long des fibres motrices du nerf dans la zone allant du niveau de la tête du péroné au ligament fléchisseur inférieur reste normale. Une activité spontanée pathologique sous forme de potentiels de fibrillation et d'ondes à haute fréquence apparaît sur l'électromyogramme du court extenseur des doigts. Des signes de dénervation chronique du muscle apparaissent après 2 à 4 semaines.

Pour déterminer la localisation de la lésion nerveuse, on utilise une administration locale de novocaïne. Tout d'abord, 3 à 5 ml d'une solution de novocaïne à 0,5 à 1 % sont administrés par voie sous-fasciale dans la zone proximale du premier espace intermétatarsien. Si la branche interne du nerf est touchée à ce niveau, la douleur cesse après l'anesthésie. Si la douleur persiste, la même quantité de solution est administrée à l'arrière de l'articulation de la cheville, sous le ligament extenseur talo-fibulaire postérieur. La disparition de la douleur confirme le diagnostic de syndrome du tunnel tarsien antérieur. Naturellement, à un niveau de lésion plus important (tronc du nerf péronier profond ou commun, nerf sciatique ou racines VG-SI), un blocage au niveau du ligament extenseur ne supprimera pas l'afférentation de la douleur centripète et ne la soulagera pas.

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