Symptômes de l'adénome de la prostate

Dans la clinique de l'adénome de la prostate, on distingue les symptômes associés à des modifications physiopathologiques des voies urinaires inférieures, les symptômes causés par des modifications secondaires des reins et des voies urinaires supérieures, ainsi que la présence de complications de l'adénome de la prostate. Le dysfonctionnement de la vessie et de l'urètre est le principal facteur déterminant les symptômes cliniques de l'adénome de la prostate.

Les symptômes les plus caractéristiques de l'adénome de la prostate sont des troubles de la miction, résultant d'une interaction complexe entre la prostate et la vessie. Ces symptômes sont observés chez 15 % des hommes âgés de 40 à 49 ans et chez 50 % des hommes âgés de 60 à 69 ans.

L'obstruction infravésicale de l'adénome de la prostate est due à deux facteurs: statique (résultant de la compression mécanique de l'urètre par le tissu hyperplasique de la prostate – compression) et dynamique (due à l'hyperactivité des récepteurs alpha-adrénergiques du col vésical, de la partie prostatique de l'urètre et de la prostate – structure). À cet égard, les symptômes de l'adénome de la prostate peuvent être divisés en deux groupes: obstructifs, associés à une obstruction progressive de l'écoulement urinaire due à une hyperplasie prostatique, et irritatifs (c'est-à-dire des symptômes d'irritation), déterminés par le degré de troubles fonctionnels de l'appareil neuromusculaire de la vessie.

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Symptômes obstructifs de l'adénome de la prostate (glande prostatique)

• rétention urinaire initiale,
• jet d'urine faible,
• une sensation de vidange incomplète de la vessie,
• la nécessité de contracter les muscles abdominaux lors de la miction,
• miction intermittente et écoulement d'urine à la fin de la miction

Ces symptômes d'adénome de la prostate se révèlent lors de la vidange de la vessie; ils peuvent être causés non seulement par une obstruction infravésicale, mais aussi par une éventuelle diminution de la capacité contractile du détrusor.

Symptômes irritants de l'adénome de la prostate (glande prostatique)

Les symptômes irritants de l'adénome de la prostate (glande prostatique) sont associés à l'instabilité de la vessie et apparaissent au stade de l'accumulation et de la présence d'urine à cet endroit:

• pollakiurie diurne et nocturne,
• envies impératives et incontinence urinaire dues aux contractions involontaires du détrusor lors de son hyperactivité secondaire en réponse à une obstruction.

Le réflexe détrusorien se produit lorsqu'une petite partie du volume vésical (50 à 200 ml) est remplie et n'est pas inhibée par un effort volontaire. La première envie d'uriner, coïncidant avec la contraction du détrusor, est constatée chez les patients dont le volume urinaire est déjà minimal. Elle est immédiatement suivie d'impulsions impératives répétées, provoquées par des contractions incontrôlées du détrusor, et d'un faible débit urinaire.

Une instabilité du détrusor est observée chez environ 70 % des hommes atteints d'adénome de la prostate et de symptômes obstructifs. Une corrélation a été établie entre le dysfonctionnement du détrusor et la gravité de l'obstruction urinaire. La fonction détrusorienne normale n'a été préservée que chez 32 % des patients atteints d'adénome de la prostate et de symptômes obstructifs, tandis que son instabilité a été constatée chez 68 % d'entre eux. Chez 83 % des patients se plaignant de mictions fréquentes, la capacité fonctionnelle de la vessie était inférieure à 200 ml.

L'un des principaux symptômes de l'adénome de la prostate est la pollakiurie nocturne (nycturie), qui peut survenir trois fois ou plus, ce qui complique la vie des patients. Parallèlement, une augmentation de la fréquence des mictions nocturnes et du volume d'urine excrétée (nycturie) peut être due à l'état fonctionnel des reins. Les modifications rénales liées à l'âge se caractérisent par un affaiblissement de la fonction de l'appareil tubulaire, et la clairance de l'eau libre diminue beaucoup plus que la filtration glomérulaire. L'une des causes de la nycturie chez les hommes âgés est un affaiblissement de la capacité de concentration des reins. Une autre cause de nycturie chez les personnes âgées peut être un trouble du rythme biologique de l'excrétion urinaire diurne et nocturne.

Lors du fonctionnement normal du mécanisme de blocage vésical, la contraction du détrusor se produit avec une large ouverture du col vésical. Des modifications du jet urinaire surviennent lors d'une contraction involontaire et instable des muscles lisses qui ouvrent l'orifice interne de l'urètre, ainsi qu'en cas de dyssynergie du détrusor et du sphincter cervical.

Le mécanisme d'instabilité du détrusor chez les patients atteints d'adénome prostatique serait dû à une modification de son activité sous l'influence des adrénergiques, dans un contexte d'affaiblissement des propriétés contractiles dû à l'hypertrophie. L'étirement excessif de la vessie, notamment au niveau du triangle vésical, et la croissance de tissu prostatique hyperplasique entraînent une augmentation locale de la sensibilité des récepteurs alpha-adrénergiques, qui appartiennent au système nerveux sympathique.

Les ganglions hyperplasiques provoquent des troubles circulatoires au niveau du col vésical et de l'urètre postérieur. Ces troubles, associés à une diminution du seuil d'excitabilité du détrusor et du col vésical, ainsi qu'à une activation non simultanée des mécanismes assurant la miction, entraînent un dysfonctionnement du détrusor, se manifestant par des symptômes irritatifs d'adénome prostatique. De plus, une hypoxie détrusorienne sévère, associée à des modifications ultrastructurelles, joue un rôle important dans la pathogenèse des troubles de la miction. L'instabilité détrusorienne en cas d'obstruction infravésicale est due à des cas typiques d'hypersensibilité postsynaptique par dénervation. Une diminution du nombre de récepteurs cholinergiques a été démontrée lors de l'instabilité détrusorienne.

Une instabilité détrusorienne est souvent observée chez les patients atteints d'adénome prostatique sans signe d'obstruction infravésicale, avec ou sans troubles neurologiques. L'hyperréflexie détrusorienne peut être la conséquence de certaines maladies neurologiques accompagnées d'un trouble de l'innervation détrusorienne au niveau supraspinal ( sclérose en plaques, parkinsonisme, accident vasculaire cérébral). Le mécanisme de l'hyperréflexie détrusorienne dans les maladies organiques du système nerveux central repose sur une diminution de l'effet inhibiteur cortical et hypothalamique sur les centres spinaux qui régulent la miction. Les modifications hémodynamiques liées à l'âge au niveau du cortex et des structures sous-corticales cérébrales pourraient jouer un rôle dans ce processus.

Une obstruction infravésicale prononcée chez les patients atteints d'adénome prostatique, sur fond de décompensation du détrusor, de diminution de la sensibilité de la paroi vésicale et d'altération de la transmission des influx neuromusculaires, peut entraîner le développement d'une hyporéflexie et d'une aréflexie détrusoriennes. L'hyporéflexie détrusorienne se caractérise par une inhibition marquée, voire une absence de contractions vésicales. Elle peut résulter d'une altération de l'innervation segmentaire du détrusor consécutive à un traumatisme, une tumeur ou une lésion du cône médullaire, ou encore d'une myélopathie diabétique.

La détermination rapide de la nature des troubles urodynamiques et, en premier lieu, de l'instabilité du détrusor chez les patients atteints d'adénome de la prostate est d'une importance pratique majeure, car la non-prise en compte de ce facteur aggrave significativement les résultats fonctionnels du traitement chirurgical de l'adénome de la prostate. Environ 25 à 30 % des patients adressés pour un traitement chirurgical, selon les résultats d'un examen complet, ne répondent pas aux critères urodynamiques d'obstruction sous-vésicale, et jusqu'à 30 % des patients présentant une contractilité réduite du détrusor sans signe d'obstruction ne nécessitent pas de traitement chirurgical. L'instabilité du détrusor disparaît chez 60 % des patients atteints d'adénome de la prostate après élimination chirurgicale de l'obstruction à l'écoulement urinaire.

Parallèlement, 15 à 20 % des patients atteints d'adénome de la prostate présentent des symptômes d'irritation après l'intervention chirurgicale: mictions fréquentes, nycturie, envie impérieuse d'uriner et incontinence urinaire. Il s'agit principalement des cas où il n'existe aucune corrélation entre la gravité des symptômes d'irritation et l'obstruction infravésicale. À cet égard, une étude urodynamique complète des voies urinaires inférieures est indiquée chez tous les patients présentant des symptômes cliniques d'instabilité du détrusor afin d'en identifier la cause et d'établir un lien avec une obstruction du segment vésico-urétéral.

Ainsi, la valeur diagnostique des symptômes caractéristiques de l'adénome de la prostate est relative, car ils n'indiquent pas toujours la présence d'une hypertrophie de la prostate ou d'une obstruction sous-vésicale. La plupart de ces symptômes sont également présents chez les femmes âgées.