Adénome de la prostate - Chirurgie

Parmi la variété de méthodes actuellement proposées pour le traitement de l'adénome de la prostate (glande prostatique), l'opération « adénomectomie ouverte » reste la méthode la plus radicale pour traiter cette maladie.

Le développement rapide des traitements conservateurs de l'adénome de la prostate a entraîné une révision des indications du traitement chirurgical. Actuellement, la chirurgie n'est considérée comme absolument indiquée qu'en cas de complications. Selon les recommandations de la 3e réunion du Comité international de coordination sur le problème de l'adénome de la prostate (1995), les indications absolues du traitement chirurgical ont été déterminées:

• rétention urinaire (incapacité d'uriner après au moins un sondage):
• hématurie massive récurrente associée à un adénome de la prostate;
• insuffisance rénale causée par un adénome de la prostate;
• calculs vésicaux;
• infection urinaire récurrente due à un adénome de la prostate;
• grand diverticule de la vessie.

De plus, l'opération est indiquée chez les patients dont le pronostic de l'adénome de la prostate (prostate) ne permet pas d'espérer un effet clinique suffisant des méthodes conservatrices (présence d'une hypertrophie du lobe moyen de la prostate, d'une obstruction sous-vésicale sévère, d'une quantité importante d'urine résiduelle) ou si le traitement médicamenteux déjà en cours ne donne pas les résultats escomptés. Dans d'autres cas, un traitement conservateur peut être recommandé en première intention.

La chirurgie de l'adénome de la prostate (glande prostatique) peut être pratiquée en urgence ou de manière programmée. Une adénomectomie en urgence est une intervention réalisée en dehors des heures de travail programmées pour des indications urgentes. Une adénomectomie en urgence est dite urgente lorsqu'elle doit être réalisée dans les 24 heures suivant l'apparition aiguë de la maladie (complication), et urgente lorsqu'elle doit être réalisée au plus tard 72 heures après l'admission du patient au service d'urologie.

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Opération « adénomectomie d'urgence »

L'opération « adénomectomie d'urgence » est indiquée:

• en cas d’hémorragie mettant la vie en danger;
• en cas de rétention urinaire aiguë et d'état général satisfaisant du patient.

La rétention urinaire aiguë se résout rarement spontanément. Dans la plupart des cas, le sondage vésical est une mesure nécessaire.

L'adénomectomie d'urgence est contre-indiquée en présence d'un processus inflammatoire aigu dans le système urinaire, de maladies concomitantes au stade de décompensation (hypertension de stade III, maladie coronarienne chronique, diabète sucré, etc.) et d'insuffisance rénale chronique au stade terminal.

La nature et l'objectif de la préparation préopératoire déterminent les anomalies de santé du patient à éliminer afin de réduire le risque de complications et la gravité de la période postopératoire. En cas d'altérations des systèmes cardiovasculaire et respiratoire, un traitement médicamenteux approprié est administré. Une attention particulière est portée au traitement des infections rénales et urinaires concomitantes. À cette fin, des antiseptiques urinaires et des antibiotiques à large spectre sont prescrits aux patients en fonction de la sensibilité de la microflore urinaire, en privilégiant les médicaments les moins néphrotoxiques. L'état de la coagulation sanguine est examiné et un traitement approprié est prescrit pour prévenir les complications postopératoires. En cas de diabète sucré, un traitement antidiabétique est administré et, si nécessaire, les patients sont traités par injections d'insuline. En cas de prostatite chronique concomitante, il est important de suivre un traitement approprié avant l'intervention.

Une description détaillée des techniques des différentes méthodes de traitement chirurgical de l'adénome de la prostate est donnée dans des monographies et des manuels spéciaux sur l'urologie chirurgicale, c'est pourquoi dans ce guide, nous ne considérerons que les dispositions générales et fondamentales.

En fonction de l'accès à la prostate, on distingue l'adénomectomie transvésicale, rétropubienne et transurétrale.

Traitement endo-urologique transurétral de l'adénome de la prostate

Au cours de la dernière décennie, la résection transurétrale de l'adénome de la prostate a été progressivement introduite en pratique clinique. Le recours à la chirurgie transurétrale a considérablement élargi les indications du traitement chirurgical des patients atteints d'adénome de la prostate et de maladies intercurrentes concomitantes, jusqu'alors condamnés à une dérivation urinaire à vie par cystostomie. Les améliorations apportées aux équipements endoscopiques et l'expérience accumulée ont élargi les possibilités de la résection transurétrale et ont permis son utilisation chez les patients présentant un adénome prostatique volumineux (plus de 60 cm² ⁾, ainsi qu'en cas de croissance rétrotrigonale, auparavant contre-indiquée. La résection transurétrale de la prostate peut être réalisée aussi bien de manière programmée qu'en urgence (rétention urinaire aiguë).

Parmi les différentes méthodes de traitement de l'adénome de la prostate, la résection transurétrale de la prostate (RTU) occupe actuellement une place de choix, sans aucun doute en raison de son faible traumatisme et de sa grande efficacité. Cette méthode de traitement chirurgical présente de nombreux avantages par rapport à la chirurgie ouverte.

• Aucun traumatisme des tissus mous lors de l’accès à la prostate.
• Hémostase strictement contrôlée pendant la chirurgie.
• Rééducation plus courte des patients en période postopératoire.
• Possibilité de traitement chirurgical chez les personnes atteintes de maladies intercurrentes.

Pour réaliser une TUR, un certain soutien instrumental et technique est nécessaire.

Au début de la période postopératoire de la TURP, des saignements peuvent également se développer en raison d'une fibrinolyse locale dans le tissu prostatique ou d'une coagulation sanguine intravasculaire systémique.

Les saignements tardifs (7e-8e, 13e-14e et 21e jours) sont le plus souvent associés à l'écoulement d'une croûte postopératoire. Leur évolution est généralement intermittente et, dans la plupart des cas, ils peuvent être arrêtés par des moyens conservateurs (traitement hémostatique, pose d'une sonde urétrale sous tension). Si le saignement persiste dans les 24 heures, une nouvelle intervention endoscopique est indiquée afin de coaguler les vaisseaux sanguins. Dans la pathogenèse des saignements tardifs, la présence d'une infection chronique de la prostate, ainsi que les complications purulentes-inflammatoires survenant en postopératoire immédiat, jouent un rôle important, contribuant à l'inhibition de la cicatrisation superficielle de la plaie et à l'écoulement précoce de la croûte. Par conséquent, tous les patients ayant des antécédents d'infection urinaire basse chronique doivent bénéficier d'une préparation préopératoire sous forme d'antibiothérapie, en tenant compte de l'étiologie.

L'une des complications postopératoires graves de la résection transurétrale de la prostate (RTU) est l'intoxication hydrique (syndrome de RTU), dont la fréquence varie de 0,5 à 2 %. Dans la pathogenèse du syndrome de RTU, le rôle principal est joué par l'introduction d'une grande quantité de liquide d'irrigation dans la circulation sanguine lors d'une chirurgie endoscopique, via des vaisseaux veineux croisés de différents calibres, lors de l'utilisation de solutions hypoosmolaires pour l'irrigation de la vessie. Plus l'intervention est longue, plus la quantité de liquide aspiré est importante et plus le diamètre des troncs veineux est important, plus le liquide peut pénétrer dans les collecteurs veineux, déterminant ainsi le degré d'intoxication hydrique. Par conséquent, une lésion non détectée du sinus veineux pendant l'intervention augmente le risque de cette complication. Le syndrome de RTU se manifeste par un certain nombre de symptômes qui apparaissent dès le premier jour postopératoire. Il s'agit d'une bradycardie, d'une baisse de la pression artérielle, de modifications des paramètres biochimiques et de la composition électrolytique du sang (hyponatrémie, hypokaliémie) sur fond d'hypervolémie. On distingue plusieurs stades dans le développement du syndrome de résection transurétrale de l'intestin grêle (TUR). Les manifestations initiales qui doivent alerter l'urologue dès l'intervention sont une augmentation de la pression artérielle et l'apparition de frissons. Si les mesures nécessaires ne sont pas prises pour corriger cet état, une forte aggravation se produit ultérieurement: chute de la pression artérielle, hémolyse massive des globules rouges, développement d'une oligoanurie, anxiété générale, cyanose, essoufflement, douleurs thoraciques et convulsions. En l'absence d'effet du traitement, en cas d'insuffisance rénale et hépatique aiguë et de troubles électrolytiques importants, le patient décède.

En cas de syndrome de résection transurétrale de l'artère coronaire (RTU), des mesures conservatrices d'urgence sont nécessaires pour normaliser l'équilibre hydroélectrolytique et stabiliser l'hémodynamique. Pour prévenir ce syndrome, il est nécessaire de:

• utiliser uniquement des solutions de lavage isotoniques;
• s'efforcer de réduire le temps de l'intervention chirurgicale en améliorant la visibilité (utilisation d'équipements optiques de haute qualité, vidéo-TUR). améliorer les compétences de l'urologue;
• respecter strictement les principes de réalisation de la TURP.

De plus, afin d'éviter une augmentation de la pression intravésicale, il est recommandé d'utiliser des résectoscopes avec irrigation constante de liquide, des valves mécaniques spéciales, des systèmes d'aspiration actifs, etc.

Parmi les complications inflammatoires rencontrées après une TUR de la prostate, les maladies inflammatoires aiguës des voies urinaires inférieures et des organes scrotaux (urétrite, funiculite, épididymoorchite, prostatovésiculite, cystite) occupent une place prépondérante, dont la cause est le plus souvent associée à une exacerbation d'un processus infectieux chronique sur fond de cathéter urétral.

Il convient également de s'attarder sur les autres complications de la résection transurétrale de la prostate, notamment les lésions iatrogènes des voies urinaires. Il s'agit de lésions de la vessie (perforation de la paroi, lésion du triangle de Lieto), de lésions des orifices urétéraux, souvent survenant lors de la résection de lobes intravésicaux prononcés de prostate hyperplasique, de lésions de l'urètre et de la prostate, pouvant entraîner une sténose de l'urètre, une atteinte du sphincter externe de l'urètre, entraînant une incontinence urinaire, et de lésions du tubercule séminal. Le plus souvent, ces complications surviennent au stade de la maîtrise de la résection transurétrale, en raison d'un non-respect de la technique opératoire. Il est donc essentiel de respecter scrupuleusement toutes les règles de l'intervention transurétrale et de posséder une certaine expérience permettant à l'urologue d'éviter ces complications.

Parmi les complications tardives de la RTU de la prostate, il convient de noter la sténose de l'urètre et la sclérose du col vésical. La sténose de l'urètre survient le plus souvent dans les sections antérieures et est associée à trois facteurs principaux: un traumatisme de la muqueuse lors du passage de l'endoscope dans l'urètre, des modifications inflammatoires de l'urètre et une lésion chimique de l'urètre survenue lors de la pose d'un cathéter urétral. La sclérose du col vésical après RTU de la prostate est moins fréquente qu'après adénomectomie ouverte, mais son incidence est relativement élevée (8 à 15 %). Le plus souvent, cette complication survient chez les patients ayant subi une RTU de petits adénomes associée à une prostatite bactérienne chronique.

Comme pour d'autres interventions chirurgicales sur la prostate, avec la TUR, il existe un risque d'éjaculation rétrograde, dont la fréquence varie de 75 à 93 % des cas, qui doit être pris en compte lors de la détermination des tactiques chirurgicales chez les patients ayant une fonction sexuelle préservée.

Électrovaporisation transurétrale de la prostate

Parallèlement à la résection transurétrale de la prostate (RTU), une nouvelle méthode de traitement de l'adénome prostatique est récemment apparue: l'électrovaporisation (ou électroévaporation) de la prostate. Cette méthode repose sur la technique de résection transurétrale de la prostate (RTU) utilisant un kit endoscopique standard. La différence réside dans l'utilisation d'une nouvelle électrode à rouleau (vaporrod, ou roller), déclinée en plusieurs versions, différant par le sens de distribution de l'énergie. Contrairement à la RTU, avec l'électrovaporisation, au niveau de la zone de contact de l'électrode à rouleau avec le tissu prostatique, une évaporation tissulaire se produit, avec séchage et coagulation simultanés. Par analogie avec la RTU, cette opération peut être appelée électroévaporation transurétrale de la prostate.

L'intensité du courant utilisé en électrovaporisation est de 25 à 50 % supérieure à celle d'une RTU standard. Parallèlement, la profondeur de coagulation en électrovaporisation transurétrale est environ dix fois supérieure à celle d'une RTU, ce qui réduit considérablement les saignements tissulaires pendant l'intervention. Ceci distingue cette méthode de traitement de la RTU, qui s'accompagne de saignements d'intensité variable pendant l'intervention.

La technique d'électroévaporation transurétrale n'impliquant pas de prélèvement de matériel pour un examen histologique visant à exclure un cancer latent de la prostate, tous les patients doivent subir un dosage sérique du PSA. En cas d'augmentation de ce taux avant l'intervention, une biopsie multifocale préliminaire de la prostate à l'aiguille fine est indiquée.

Les indications de l'électro-évaporation transurétrale sont les mêmes que celles de la résection transurétrale (RTU). Le plus souvent, une anesthésie péridurale est utilisée pour assurer un soulagement adéquat de la douleur pendant l'électro-évaporation transurétrale. Après l'intervention, une sonde urétrale est mise en place pour une durée de 1 à 2 jours.

Les résultats de l’utilisation de l’électroévaporation transurétrale ont prouvé son efficacité pour les prostates de petite et moyenne taille, ce qui nous permet de considérer cette méthode de traitement comme indépendante pour cette catégorie de patients.

Électroincision de l'adénome de la prostate

Outre l'électrorésection transurétrale et l'électrovaporisation, une autre méthode de traitement électrochirurgical a récemment trouvé une large application: l'électroincision de la prostate. Proposée par E. Beer en 1930, cette méthode n'a été largement utilisée que dans les années 1970, lorsqu'elle a commencé à remplacer la résection transurétrale de la prostate (RTU) chez les patients atteints d'adénome de la prostate et de sclérose du col vésical. Contrairement à la RTU, qui consiste à retirer électrochirurgicalement les tissus en cercle à l'aide d'une anse coupante, l'incision ne retire pas les tissus de la prostate et du col vésical, mais effectue une dissection longitudinale. Par conséquent, l'incision de la prostate nécessite évidemment une biopsie prostatique préopératoire en cas de suspicion de processus malin.

Indications de la dissection de la prostate:

• jeune âge du patient avec fonction sexuelle préservée;
• petit volume de prostate (le poids de la glande ne doit pas dépasser 20-30 g);
• la distance entre le tubercule séminal et le col de la vessie ne dépasse pas 3,5 à 4,0 cm:
• croissance prédominante intravésicale de l'adénome;
• absence de lésions malignes de la prostate.

L'électro-incision est réalisée à 5, 7 et 12 heures sur un cadran d'horloge conventionnel à l'aide d'une électrode en forme de lance. L'incision traverse toute l'épaisseur du tissu hyperplasique jusqu'à la capsule chirurgicale, à partir d'un point situé à 1,5 cm en aval de l'orifice urétéral. À la fin de l'intervention, les vaisseaux sanguins hémorragiques sont coagulés et la vessie est drainée à l'aide d'une sonde urétrale pendant 24 heures.

L'avantage de cette technique par rapport aux autres, où la prostate est disséquée à 4, 6, 3, 8 et 9 heures sur un cadran d'horloge classique, est que l'incision est réalisée le long des limites interlobulaires naturelles de la prostate, ce qui réduit les traumatismes tissulaires et le risque hémorragique. Cependant, le choix final entre dissection et résection ne peut être fait que par urétrocystoscopie, qui permet de déterminer clairement la taille de la prostate et la forme de sa croissance.

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Adénome de la prostate - opérations: méthodes de chirurgie au laser

L'histoire des lasers en urologie remonte à plus de 30 ans. L'utilisation des technologies laser dans le traitement de l'adénome de la prostate était motivée par la volonté d'améliorer les résultats de la résection transurétrale de la prostate (RTU) en réduisant le nombre de complications, principalement hémorragiques. L'énergie laser est utilisée pour la coagulation, la dissection et l'évaporation des tissus. Jusqu'à 60 à 70 % de l'énergie laser est absorbée et 30 à 40 % est réfléchie par les tissus. L'absorption du rayonnement laser, les effets tissulaires qu'il provoque et la profondeur des lésions sont déterminés par la longueur d'onde et la puissance. L'effet thermique obtenu dépend également du type de tissus exposés, de leur composition et de leur vascularisation.

Il convient de garder à l'esprit qu'un rayonnement de forte puissance concentré dans un petit volume, même avec un temps d'application relativement court, peut rapidement entraîner une carbonisation des tissus, empêchant tout traitement ultérieur. À l'inverse, une densité énergétique plus faible associée à un temps d'exposition plus long assure une coagulation profonde.

La coagulation et l'évaporation sont des techniques de base de la chirurgie laser de l'adénome de la prostate. Le traitement peut être réalisé par des méthodes avec ou sans contact.

• Vaporisation laser de la prostate.
  • Sans contact (tir latéral).
  • Contact.
• Coagulation laser de la prostate.
  • Sans contact (tir latéral).
  • Contact.
  • Interstitiel.

Une méthode combinée est également utilisée, impliquant l'utilisation simultanée de ces techniques. Une autre méthode est la coagulation interstitielle de la prostate par laser.

Pour la coagulation laser endoscopique à distance (sans contact), des fibres optiques telles que Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare) et Ablaster (Microva-sive) sont utilisées, avec des embouts spéciaux qui dirigent le faisceau laser selon un angle par rapport à l'axe longitudinal de la fibre. Dans ce cas, l'angle d'incidence varie de 35° à 105° selon les modèles. Dans la littérature étrangère, cette méthode est appelée ablation laser visuelle (endoscopique) de la prostate (VLAP ou ELAP). La méthode sans contact se distingue de la méthode avec contact par une concentration d'énergie plus faible, car le retrait de l'embout de la fibre de la surface tissulaire augmente la dispersion du faisceau laser et réduit la densité énergétique.

La vaporisation laser transurétrale de la prostate par contact, sous contrôle endoscopique, est réalisée par contact direct de la pointe de la fibre avec le tissu. Dans ce cas, la création d'une forte densité énergétique au point de contact de la fibre avec le tissu entraîne une température élevée, provoquant l'effet d'évaporation. Pour la vaporisation par contact, on utilise des fibres à pointes spéciales en saphir ou des guides de lumière à faisceau latéral, dont la pointe est protégée par un capuchon en quartz spécial: STL, Ultraline, Prolase-I.

L'avantage de cette méthode réside dans la possibilité d'éliminer le tissu hyperplasique en une seule étape, sous contrôle visuel. Cependant, cette procédure nécessite plus d'énergie et est plus longue que la méthode sans contact. Ainsi, la consommation énergétique pour un adénome de 20 à 40 g varie de 32 à 59,5 kJ, et pour un poids supérieur à 40 g, elle peut atteindre 62 à 225 kJ, pour une durée de procédure de 20 à 110 minutes. Une puissance de 60 à 80 W est généralement utilisée.

L'incidence des saignements peropératoires et postopératoires, de l'incontinence urinaire, des troubles sexuels et des sténoses urétrales est significativement plus faible avec la vaporisation de contact qu'avec la RTU. L'une des complications les plus fréquentes de cette méthode est la rétention urinaire postopératoire prolongée, qui survient chez 5 à 8 % des patients.

La technique combinée combine des méthodes avec et sans contact. L'opération se déroule en deux étapes. La prostate est disséquée par contact à 5, 7 et 12 heures sur un cadran d'horloge conventionnel, puis le tissu hyperplasique est coagulé à 2, 6 et 10 heures respectivement. Cette méthode donne de bons résultats avec peu de complications.

Récemment, une nouvelle méthode endoscopique de résection de l'adénome de la prostate par laser holmium a été rapportée. La technique opératoire diffère sensiblement de celle décrite précédemment. Le laser holmium offre un meilleur effet d'évaporation avec une profondeur de coagulation plus faible (jusqu'à 2 mm), ce qui permet de l'utiliser avec succès pour la dissection tissulaire. Cette méthode consiste à réséquer les lobes moyen et latéral de la prostate en périphérie, puis à dissection transversale et à retirer le tissu. Cette technique doit encore être étudiée.

La méthode la moins invasive de traitement au laser de l'adénome de la prostate est la coagulation interstitielle de la prostate par laser. Un guide de lumière (5 CH) est inséré directement dans le tissu prostatique par voie transurétrale sous contrôle endoscopique ou transpéritonéale sous guidage échographique. Pour ce faire, des fibres optiques à pointes pointues sont utilisées, qui diffusent le rayonnement laser sous forme de sphère.

Une fois la pointe insérée dans le tissu prostatique, elle est chauffée pendant une longue période (3 à 10 minutes) à une température de 66 à 100 °C, induite par un laser de faible puissance (5 à 20 W). L'utilisation de faibles énergies est nécessaire pour éviter la carbonisation du tissu, ce qui réduit le degré de pénétration du rayonnement laser et peut entraîner une surchauffe et endommager la pointe elle-même. Le traitement est réalisé sous anesthésie péridurale ou intraveineuse. Suite à l'exposition, une zone de nécrose de coagulation d'un diamètre allant jusqu'à 2,5 à 3 cm se forme autour de la pointe. Selon la taille et la configuration de la prostate, il est nécessaire de modifier la position de la fibre de 2 à 10 fois au cours de l'intervention, ce qui affecte la durée totale de l'opération. La durée moyenne de l'opération est de 30 minutes. Dans ce cas, la dose d'énergie totale est de 2,4 à 48 kJ (en moyenne 8,678 kJ).

Le traitement des patients réduit significativement la gravité des symptômes de la maladie. Il augmente le Qmax, réduit le VOst et diminue le volume prostatique de 5 à 48 %. Après un traitement au laser, les symptômes d'irritation et l'incontinence urinaire postopératoire temporaire sont moins fréquents qu'après une RTU. Les complications postopératoires précoces comprennent des symptômes d'irritation chez 12,6 % des patients, une bactériurie chez 35,6 %, des douleurs chez 0,4 %, des saignements secondaires chez 2,1 % et une incontinence urinaire d'effort chez 0,4 % des patients.

Ainsi, les méthodes de traitement chirurgical au laser de l'adénome de la prostate sont cliniquement efficaces et relativement sûres. Le principal frein à leur diffusion est d'ordre économique: le coût de l'équipement requis pour la chirurgie au laser est bien supérieur à celui de l'électrorésection ou de l'électrovaporisation standard de la prostate.

Thermothérapie transurétrale par micro-ondes

Des processus fondamentalement différents sont observés en thermothérapie (45-70 °C) lorsque le seuil de tolérance thermique des cellules prostatiques est atteint, soit 45 °C. La limite supérieure de température de la thermothérapie n'est pas encore clairement définie. Différents auteurs donnent des valeurs comprises entre 55 et 80 °C. La thermothérapie est une méthode mini-invasive basée sur l'effet d'une énergie électromagnétique non focalisée sur le tissu prostatique. Dans ce cas, l'énergie est délivrée à la prostate par une antenne transurétrale. Une séance de thermothérapie est généralement unique et dure 60 minutes.

L'accès transurétral permet:

• effet prédominant sur le col de la vessie et la partie prostatique de l'urètre, zone de localisation des récepteurs alpha-adrénergiques;
• impact prédominant sur la zone transitionnelle de la prostate, où se concentrent les principaux foyers de prolifération des adénomes;
• les meilleures conditions pour créer un canal d'évacuation de l'urine (en tenant compte de la faible profondeur de pénétration des micro-ondes).

Le mécanisme d'action de la thermométrie transurétrale à micro-ondes est la formation d'une zone nécrotique dans la profondeur du tissu prostatique, tout en préservant l'intégrité de la partie prostatique de l'urètre. À cet égard, la quasi-totalité des appareils de thermothérapie à micro-ondes sont équipés d'un système de refroidissement. L'exposition à la température entraîne la formation d'un foyer nécrotique dans la profondeur de la prostate. Le remplacement ultérieur des zones nécrotiques par du tissu fibreux plus dense entraîne une traction des parois de l'urètre vers la périphérie, ce qui diminue la résistance urétrale et l'IVO. De plus, la dénaturation thermique des récepteurs alpha-adrénergiques du col vésical, de la prostate et de la partie prostatique de l'urètre explique l'effet de la thermométrie transurétrale à micro-ondes sur la composante dynamique de l'obstruction par blocage alpha-adrénergique persistant. L'effet spécifique des micro-ondes sur le tissu prostatique entraîne la formation d'une zone de modifications cellulaires ultrastructurales autour du foyer nécrotique, où se manifeste l'effet antiprolifératif de la thermothérapie. A la périphérie de la source de chaleur, on observe des effets caractéristiques de l'hyperthermie.

Le point fondamental de la planification d'une séance de thermothérapie dans une situation clinique spécifique est l'utilisation de la dose optimale d'énergie absorbée, déterminée par le rapport entre la puissance délivrée et le mode de refroidissement de l'urètre. Il convient de garder à l'esprit qu'un refroidissement insuffisant peut entraîner une augmentation du nombre de complications dues à une lésion thermique de l'urètre, tandis qu'un refroidissement trop intense diminue l'efficacité de l'action thermique. Plus la température du liquide de refroidissement est basse, plus la température maximale en profondeur des tissus est basse et, par conséquent, plus la distance de l'urètre est grande.

La comparaison des paramètres urodynamiques après thermométrie micro-ondes transurétrale et résection transurétrale (RTU) montre que le traitement chirurgical présente un avantage certain, mais que cette méthode thermique a un effet symptomatique comparable. Cependant, compte tenu des complications postopératoires, on peut affirmer que le traitement thermique est nettement plus sûr que l'électrorésection.

Les effets secondaires suivants ont été observés pendant la thermothérapie: spasmes vésicaux (chez 70 % des patients), hématurie mineure (50 à 70 %), dysurie (48 %), douleurs urétrales ou périnéales (43 %). Ces symptômes n'ont pas nécessité l'arrêt du traitement et ont disparu spontanément après un certain temps. Des troubles de l'éjaculation ont été observés chez 8,14 % des patients après la thermothérapie.

La complication la plus fréquente de la thermothérapie était la rétention urinaire aiguë, observée chez presque tous les patients ayant subi une exposition à haute intensité. L'apparition d'une rétention urinaire aiguë nécessite un drainage de la vessie par sonde urétrale ou par cystostomie par trocart.

Destruction thermique par radiofréquence transurétrale

L'idée d'un effet thermique intense en cas de manifestations obstructives prononcées a été mise en œuvre dans la méthode d'ablation thermique (ou destruction thermique) de la prostate par radiofréquence transurétrale (70-82 °C). Cette méthode repose sur l'utilisation de l'énergie des oscillations électromagnétiques de la gamme des ondes longues. Contrairement à d'autres types d'énergie électromagnétique, la pénétration du rayonnement radio est beaucoup moins dépendante des propriétés de l'environnement. Cela permet d'utiliser cette méthode en cas d'adénome prostatique associé à des modifications sclérotiques prononcées et à une calcification de la prostate, c'est-à-dire lorsque le recours aux autres types de traitement thermique est limité.

Une antenne montée à la base d'une sonde urétrale convertit l'énergie d'un champ électromagnétique haute fréquence en chaleur, ce qui provoque la destruction des tissus par élévation locale de la température jusqu'à 80 °C et plus. Suite à une seule intervention d'une heure, une vaste zone de nécrose de coagulation se forme autour de la partie prostatique de l'urètre, sur un rayon de 10 mm ou plus. Après le rejet des masses nécrotiques, une cavité se forme dans cette zone en 6 à 8 semaines, ce qui permet de supprimer l'obstruction infravésicale. La méthode impliquant la destruction thermique de la partie prostatique de l'urètre, il n'est pas nécessaire de la refroidir. Seul un refroidissement local du tubercule séminal et du sphincter strié est effectué. Un système de sécurité informatique empêche la température de la paroi antérieure du rectum de dépasser le seuil critique de 42 °C. Compte tenu du volume important de tissu sujet à destruction, la méthode peut être utilisée chez les patients présentant une obstruction infravésicale sévère et un drainage par cystostomie pour rétablir la miction spontanée.

La comparaison des résultats de la destruction thermique par radiofréquence transurétrale et de la TUR a montré qu'en termes d'efficacité, cette méthode ne peut pas rivaliser avec le traitement chirurgical, mais dans certains cas, elles présentent des résultats comparables.

La complication la plus fréquente de la destruction thermique par radiofréquence transurétrale avec préservation de l'autonomie urinaire est la rétention urinaire aiguë, qui survient chez presque tous les patients. Des modifications destructrices prononcées au niveau de la portion prostatique de l'urètre rendent objectivement difficile la pose d'une sonde urétrale, nécessitant une cystostomie en urgence. Compte tenu de la nécessité d'un drainage vésical prolongé (jusqu'à 10 jours ou plus), il est conseillé de réaliser l'intervention avec une cystostomie par ponction.

Dilatation par ballonnet

La dilatation par ballonnet est une technique de traitement de l'adénome de la prostate basée sur des tentatives de dilatation mécanique de la partie prostatique de l'urètre. Elle a une longue histoire. Un dilatateur métallique à cet effet a été utilisé pour la première fois par Mercier en 1844. Par la suite, plusieurs systèmes de dilatation par ballonnet, de conceptions différentes, ont été proposés. Il existe également une technique combinant la dilatation par ballonnet de la partie prostatique de l'urètre à une séance simultanée d'hyperthermie à l'eau. Dans ce cas, un liquide chauffé à 58-60 °C est injecté dans le ballonnet sous pression.

Théoriquement, l'effet de la dilatation par ballonnet est une expansion mécanique de l'urètre, une commissurotomie (intersection des commissures interlobaires antérieure et postérieure), une compression de la prostate et un effet sur les récepteurs alpha-adrénergiques du col de la vessie et de l'urètre prostatique.

La manipulation est réalisée sous anesthésie locale avec gel endo-urétral. Le cathéter à ballonnet est installé sous contrôle endoscopique ou radiologique. Le ballonnet est gonflé sous une pression de 3 à 4 atm. jusqu'à environ 70 à 90 CH.

Les observations cliniques démontrent une dynamique positive à court terme des indicateurs subjectifs et objectifs chez environ 70 % des patients. Cependant, après un an, l'effet n'est préservé que chez 25 % des patients. La complication la plus fréquente de la méthode est la macrohématurie. Les résultats d'études randomisées ultérieures ont montré des résultats insatisfaisants à long terme de la dilatation par ballonnet, ce qui explique pourquoi la 3e Conférence internationale sur l'hyperplasie de la prostate n'a pas recommandé cette méthode pour une utilisation généralisée.

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Stents urétraux

Les méthodes palliatives pour éliminer l'obstruction sous-vésicale dans l'adénome de la prostate comprennent la pose de stents endo-urétraux, qui a récemment suscité un intérêt croissant. L'implantation de stents urétraux peut être utilisée comme méthode indépendante de traitement de l'adénome de la prostate ou comme étape finale de divers traitements lorsqu'il est nécessaire d'assurer un drainage vésical adéquat à long terme. Les principaux arguments en faveur du recours aux systèmes de drainage interne sont la réduction du risque d'infection urinaire, la réduction de la durée d'hospitalisation et l'adaptation sociale rapide du patient. L'utilisation de stents est contre-indiquée en cas d'infection urinaire récurrente, de calculs et de néoplasies vésicaux, de vessie neurogène, d'incontinence urinaire et de démence.

Pour le drainage intra-urétral de la vessie, plusieurs dispositifs de conceptions diverses ont été proposés, qui peuvent être classés en temporaires et permanents selon leur durée de séjour à l'arrière de l'urètre. Les stents temporaires comprennent les cathéters intra-urétraux, les coils urologiques de première et deuxième générations, ainsi que les stents auto-résorbables.

Les sondes intra-urétrales Nissenkorn et Barnes sont fabriquées en polyuréthane. Elles sont munies d'une emboîture de fixation (comme les sondes Maleko) à leur extrémité et d'un filetage pour l'extraction. Des cas d'installation de sondes Nissenkorn pendant une période allant jusqu'à 16 mois ont été décrits.

Les stents temporaires de première génération comprennent l'Urospiral, l'Endospire et le Prostacath. Ce type de stent est une spirale d'acier fortement torsadée d'un diamètre de 20 à 30 CH, terminée par un pont et un anneau de fixation. Les stents sont disponibles en plusieurs tailles, et l'Endospire et le Prostacath sont recouverts d'or. Le fragment principal de la spirale est placé dans la prostate, tandis que l'anneau de fixation se trouve dans la partie bulbaire de l'urètre, de sorte que le pont de transition se trouve au niveau du sphincter externe de la vessie. Les stents sont posés sous contrôle radiologique ou échographique à l'aide d'instruments endoscopiques ou de cathéters guides spéciaux.

L’utilisation de matériaux avancés, tels que les alliages titane-nickel à effet mémoire (nitinol), a conduit à l’émergence d’urospiraux de deuxième génération: Memokath et Prostacoil.

L'avantage des stents à effet mémoire réside dans leur capacité à modifier leurs dimensions sous l'effet de différentes températures. Le stent Memokath est un stent urospiral de 22 CH de diamètre externe et 18 CH de diamètre interne. Avant son insertion, le stent est refroidi et installé dans la partie prostatique de l'urètre sous contrôle visuel à l'aide d'un cystoscope flexible. Irrigué avec une solution chauffée à 50 °C, le stent se dilate et se fixe solidement à la paroi de l'urètre. Si nécessaire, l'urètre est irrigué avec une solution froide (10 °C), après quoi le stent peut être facilement déplacé ou retiré.

La spirale Prostacoil est également fabriquée en nitinol et se compose de deux fragments reliés par un pont. Son diamètre à l'état refroidi est de 17 CH, tandis qu'à l'état redressé, il atteint 24-30 CH. Les stents sont fabriqués avec une longueur de 40 à 80 mm. Le stent est installé à l'état refroidi à l'aide d'un cathéter-guide spécial, sous contrôle radiographique ou échographique. Le fragment long de la spirale est placé dans la partie prostatique et le fragment court dans la partie boulevard de l'urètre. Ce stent est retiré selon la méthode décrite ci-dessus.

Les résultats cliniques indiquent une grande efficacité des stents temporaires. Selon divers auteurs, une amélioration symptomatique est observée chez 50 à 95 % des patients.

Après la pose du stent, on observe une amélioration des paramètres urodynamiques et une augmentation du Qmax de 2 à 3 fois. Une diminution significative du V et de la pression détrusorienne est observée selon les données de cystomanométrie.

Complications du drainage interne à l'aide de stents temporaires:

• migration du stent;
• infection urinaire;
• stent inséré;
• symptômes irritatifs et incontinence urinaire d’effort;
• urétrorragie.

Leur fréquence dépend du type de stent et du temps de drainage. Les complications sont plus fréquentes avec les stents de première génération. L'expérience clinique avec les coils Memokath et Prostacoil indique un taux de complications de 7 à 9 %, avec pratiquement aucun cas de migration ou d'incrustation du stent.

La production de stents auto-résorbables relève des biotechnologies de pointe et leur application clinique est au stade expérimental. Ils ressemblent à des urospirales et sont fabriqués à partir de polymères d'acide polyglycolique. Des stents avec différents temps de résorption programmés, de 3 à 25 semaines, ont été développés et testés: PGA 3 à 4 semaines, PDLLA 2 mois, PLLA 4 à 6 mois. Ils sont destinés au drainage interne de la vessie après diverses interventions endoscopiques et thermiques (ablation laser, coagulation interstitielle de la prostate par laser ou radiofréquence, thermothérapie transurétrale, thermothérapie, thermoablation par ultrasons focalisés, etc.). Les premières expériences cliniques de stents auto-résorbables indiquent de bons résultats avec un nombre minimal de complications.

Les stents permanents sont destinés au drainage vésical à vie et ressemblent à un tube en treillis élastique en fil métallique. Parmi ces stents, on trouve: le stent en titane ASI, l'Urolume Wallstent, l'Ultraflex et le Memotherm. Après la pose du stent, la muqueuse urétrale se développe dans sa structure en treillis, puis s'épithélialise après 3 à 6 mois. De ce fait, il est quasiment impossible de le retirer après une station debout prolongée.

Le stent ASI, en titane, est une structure pliable d'un diamètre de 26 CH, placée sur le ballonnet du cathéter urétral avant son insertion. La pose du stent s'effectue sous contrôle radiographique ou échographique. Après gonflage du ballonnet dans la partie prostatique de l'urètre, il se redresse à 33 CH, assurant ainsi sa fixation à la paroi urétrale.

Les stents Urolume et Uroflex présentent une structure et un aspect similaires à ceux d'un treillis métallique spiralé. Urolume est disponible en longueurs de 15 à 40 mm et présente un diamètre de 42 CH à l'état redressé. La pose de ce type de stents s'effectue sous contrôle endoscopique à l'aide d'un tube spécial muni d'un canal optique, à l'intérieur duquel le stent est comprimé. Après avoir sélectionné sa position à l'aide d'un poussoir spécial, le stent est introduit dans l'urètre, où il se redresse et se fixe grâce à ses propriétés élastiques. En cas d'erreur de positionnement, il est quasiment impossible de le déplacer vers une nouvelle position, ce qui nécessite son retrait.

Le stent Memotherm est également une structure maillée, mais sa structure est différente de celle des dispositifs précédents: il est en nitinol. Il est initialement installé à l'aide d'un outil similaire, selon la méthode décrite ci-dessus. Si nécessaire, il est déplacé, irrigué avec une solution froide, puis retiré. Il est possible de réinstaller le stent refroidi à l'aide d'une pince endoscopique. Après chauffage, le stent est redressé et fixé à la paroi urétrale.

Ainsi, l'analyse des méthodes existantes de traitement de l'adénome de la prostate permet d'affirmer qu'au stade actuel de développement de l'urologie, il n'existe pas de méthode idéale. L'arsenal impressionnant de moyens utilisés aujourd'hui complique le choix de la méthode la mieux adaptée à chaque situation clinique. Déterminer les indications d'un type d'exposition particulier revient en fin de compte à maintenir un équilibre entre efficacité et sécurité du traitement. Dans ce cas, l'un des facteurs déterminants est d'assurer la qualité de vie nécessaire au patient.