Adénome de la prostate : chirurgie

Parmi la variété des méthodes actuellement proposées pour le traitement de l'adénome de la prostate (prostate), l'opération «adénomectomie ouverte» reste la voie la plus radicale du traitement de cette maladie.

Le résultat du développement rapide des méthodes de la thérapeutique conservatrice de l'adénome de la prostate était la révision des indications pour le traitement chirurgical. Actuellement, l'opération est considérée inconditionnellement indiquée uniquement en présence de complications de la maladie. Selon les recommandations de la 3ème réunion du Comité International de Conciliation sur le problème de l'adénome de la prostate (1995), les indications absolues de traitement chirurgical sont définies:

• retarder la miction (incapacité d'uriner après même un seul cathétérisme):
• hématurie massive répétée associée à un adénome de la prostate;
• insuffisance rénale due à l'adénome de la prostate;
• pierres de la vessie;
• infection répétée des voies urinaires due à un adénome de la prostate;
• gros diverticule de la vessie.

En outre, l'opération indiquée chez les patients, le pronostic de l'adénome de la prostate (prostate) qui ne permet pas d'attendre un effet clinique suffisant de méthodes conservatrices (présence de la proportion de la prostate moyen a augmenté, a exprimé l'obstruction de sortie de la vessie, une grande quantité d'urine résiduelle) ou si elle a déjà eu lieu le traitement médicamenteux ne donne pas résultat nécessaire. Dans d'autres cas, un traitement conservateur peut être recommandé comme première étape.

Opération avec l'adénome de la prostate (prostate) peut être entreprise pour des indications d'urgence ou d'une manière planifiée. En cas d'adénomectomie urgente, il est destiné à être effectué en dehors du travail de routine sur des indications urgentes. L'adénomectomie urgente est urgente, lorsqu'elle doit être réalisée dans les 24 heures suivant l'apparition brutale de la maladie (complications), et urgente, lorsqu'elle doit être réalisée au plus tard 72 heures après l'entrée du patient dans le service d'urologie.

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Opération "adénomectomie d'urgence"

L'opération "adénomectomie d'urgence" est représentée:

• avec des saignements potentiellement mortels;
• avec la rétention aiguë de la miction et l'état général satisfaisant du patient.

La rétention urinaire aiguë passe rarement toute seule. Dans la plupart des cas, le cathétérisme vésical est une mesure forcée.

Prostatectomie d'urgence contre-indication en cas d'inflammation aiguë dans le système urinaire, comorbidités décompensée (stade III hypertension, les maladies cardiaques ischémiques chroniques, le diabète, etc.), l'insuffisance rénale chronique terminale.

La nature et le but de la préparation préopératoire sont déterminés par les écarts de l'état de santé du patient devant être éliminés afin de réduire le risque de complications et la sévérité de la période postopératoire. En présence de changements dans le système cardiovasculaire et respiratoire, un traitement médical approprié est effectué. Une grande attention est accordée au traitement de l'infection concomitante des reins et des voies urinaires. Pour ce faire, les patients reçoivent des uroantiseptiques et des antibiotiques à large spectre en fonction de la sensibilité de la microflore urinaire, en privilégiant les médicaments les moins néphrotoxiques. L'état du système de coagulabilité du sang est examiné et un traitement approprié est prescrit pour prévenir les complications postopératoires. En présence de diabète, un traitement antidiabétique est effectué, et si nécessaire, les patients sont transférés à des injections d'insuline. En présence d'une prostatite chronique concomitante avant l'opération, il est important de suivre un traitement approprié.

Une description détaillée de la technique des diverses méthodes de traitement opératoire de l'adénome de la prostate est donnée dans des monographies et des manuels spéciaux sur l'urologie opératoire; par conséquent, dans ce manuel, nous ne considérerons que les positions générales et les principes.

Selon l'accès à la prostate, il y a chencuzubrusnuyu, rétropubienne et adénomectomie transurétrale.

Traitement endurologique transurétrale de l'adénome de la prostate

Au cours de la dernière décennie, les adénomes TUR de la prostate sont de plus en plus introduits dans la pratique clinique. Demande la chirurgie transurétrale élargir considérablement les indications pour le traitement chirurgical des patients atteints d' HBP et de maladie intercurrente liées, qui jusqu'à récemment étaient condamnés à la vie par la diversion urinaire cystostomies. L' amélioration de l'équipement endoscopique et l'expérience amélioré les capacités TOUR et d' appliquer cette méthode chez les patients atteints d' HBP grande (plus de 60 cm ² ), et dans le cas de la croissance retrotrigonalnogo avait déjà été une contre - indication pour cette chirurgie. Le TOUR de la prostate peut être effectué à la fois de manière planifiée et sous des indications d'urgence (avec un retard aigu de la miction).

Parmi les différentes méthodes de traitement de l'adénome de la prostate, TUR occupe actuellement une position de leader, ce qui est sans doute dû à sa faible efficacité traumatique et élevée. Cette méthode de traitement chirurgical présente un certain nombre d'avantages par rapport à la chirurgie ouverte.

• Aucune blessure des tissus mous lors de l'accès à la prostate.
• Hémostase clairement contrôlée pendant la chirurgie.
• Réhabilitation moins prolongée des patients dans la période postopératoire.
• La possibilité d'un traitement chirurgical chez les personnes souffrant de maladies intercurrentes.

Pour réaliser le TUR, un certain soutien technique et instrumental est nécessaire.

Dans la période postopératoire précoce de la RTUP, le développement de saignements associés à la fibrinolyse locale dans le tissu de la prostate ou la coagulation intravasculaire systémique du sang est également possible.

Les hémorragies tardives (les 7e, 8e, 13e, 14e et 21e jours) sont le plus souvent associées au départ de la gale postopératoire. Ils ont tendance à avoir un flux intermittent et dans la plupart des cas, ils peuvent être gérés de manière conservatrice (traitement hémostatique, mise en place d'un cathéter urétral avec tension). Avec des saignements non occlusifs en un jour, une intervention endoscopique répétée visant à la coagulation des vaisseaux saignants est indiquée. Dans la pathogénie du rôle important en fin de saignement joué par la présence d'une infection chronique de la prostate, ainsi que les complications purulentes-inflammatoire provoquée dans la période post-opératoire immédiate, ce qui contribue au processus de freinage de guérison de la surface de la plaie et escharotomies début. Compte tenu de cela, tous les patients ayant des antécédents d'infection chronique des voies urinaires inférieures dans l'anamnèse doivent effectuer une préparation préopératoire sous la forme d'une antibiothérapie, en tenant compte de l'étiologie.

L'une des complications postopératoires terribles de la RTUP est le développement de l'intoxication hydrique (syndrome TUR), dont la fréquence varie de 0,5 à 2%. Dans la pathogénie du syndrome TUR joue un rôle majeur dans la fourniture de grandes quantités de flux sanguin de fluide d'irrigation pendant la chirurgie endoscopique à travers un vaisseaux veineux traversé calibre différent lorsqu'il est utilisé pour l'irrigation de la vessie lors de solutions gipoosmolyarnyh de chirurgie. Plus l'opération, plus la quantité de liquide aspiré et le tronc veineux diamètre plus grand, plus le liquide peut pénétrer dans le collecteur veineux en déterminant le degré d'intoxication par l'eau. Par conséquent, une lésion du sinus veineux non reconnue augmente la probabilité de cette complication. Le syndrome TUR se manifeste par un certain nombre de symptômes qui apparaissent déjà au début de la période postopératoire (au cours du premier jour). Cette bradycardie, baisse de la pression sanguine, changements dans les paramètres biochimiques et la composition sanguine des électrolytes (hyponatrémie, hypokaliémie) sur le fond de l'hypervolémie. Plusieurs étapes peuvent être distinguées dans le développement du syndrome TUR. Les manifestations initiales, qui devraient alerter l'urologue déjà pendant l'opération, sont considérées comme une augmentation de la pression artérielle, l'apparition de frissons. Si vous ne prenez pas les mesures nécessaires pour corriger cette condition, alors à l'avenir notez sa forte détérioration: une chute de la pression artérielle, hémolyse massive des globules rouges, le développement de l'oligoanurie. Anxiété générale, cyanose, dyspnée, douleur thoracique et convulsions. En l'absence d'effet de la thérapie en cours de l'insuffisance rénale et hépatique aiguë et des troubles électrolytiques bruts, la mort du patient se produit.

Lorsqu'un syndrome TUR se produit, des mesures conservatrices urgentes sont nécessaires pour normaliser l'équilibre hydro-électrolytique et stabiliser l'hémodynamique. Pour la prévention du syndrome TUR, il est nécessaire:

• utiliser uniquement des solutions de lavage isotoniques;
• s'efforcer de réduire le temps de fonctionnement en raison de l'amélioration de la visibilité (l'utilisation d'équipements optiques de haute qualité, vidéo-TUR). Perfection de l'habileté de l'urologue;
• adhérer strictement aux principes de l'exécution de la prostate TURP.

En outre, afin d'éviter une augmentation de la pression intravésicale, il est recommandé d'utiliser des résectoscopes avec irrigation permanente du fluide, des valves mécaniques spéciales, des systèmes d'aspiration actifs,

Parmi les complications inflammatoires survenant après TURP avoir lieu lorsque hurlante maladies inflammatoires aiguës des voies urinaires basses et organes scrotum (urétrite, funiculite, épididymo, prostatovezikulit, cystites), la cause dont il est le plus souvent associée à une exacerbation aiguë de l'infection chronique sur le fond du cathéter urinaire.

Arrêtez et d'autres complications TURP et non le moindre est occupé par des lésions iatrogènes des voies urinaires Cette vessie de blessures (dommages mur de perforation verse triangle), les dommages à la bouche des uretères, qui se produisent souvent pendant la résection exprimée fraction intravésicale prostate hyperplasiques, lésions de l'urètre et de la prostate qui peuvent provoquer des sténoses de l'urètre, altération du sphincter externe de l'urètre, avec conduisant à l'incontinence urinaire, des dommages au tubercule de la graine. Le plus souvent, ils apparaissent sur le stade de développement des techniques de fonctionnement des équipements de voyages non-respect, si clairement la nécessité d'un strict respect de toutes les règles d'intervention transurétrale et la présence d'une certaine expérience qui permet à l'urologue d'éviter ces complications.

Parmi les complications tardives TURP noter rétrécissements de l'urètre et la sclérose col de la vessie. Sténose urétrale survient souvent dans la partie antérieure et relié à trois facteurs principaux: le traumatisme de la muqueuse lors de l'endoscope le long de l'urètre, les changements inflammatoires dans l'urètre, une lésion chimique urétral résultant sur le fond du cathéter urinaire. Sclérose du col de la vessie après TURP est inférieure après prostatectomie ouverte. Mais la fréquence de son occurrence est relativement élevée (8-15%). La complication la plus fréquente est fréquente chez les patients après TUR de petits adénomes, combinée à une prostatite bactérienne chronique.

Comme avec d'autres interventions chirurgicales sur la prostate, lorsqu'il ya un risque de tour de l'éjaculation rétrograde, dont la fréquence est de 75 à 93% des cas qui doivent être pris en compte lors de la détermination des tactiques chirurgicales chez les patients ayant une fonction sexuelle préservée.

Électrovaporisation transurétrale de la prostate

Avec TUR, une nouvelle méthode de traitement de l'adénome de la prostate - électroporation (ou évaporation électrique) de la prostate est introduite de plus en plus récemment. Cette méthode est basée sur la technique TUR utilisant un kit endoscopique standard. La différence réside dans l'utilisation d'une nouvelle électrode à rouleau (vaportrod, ou roller), représentée par plusieurs modifications, différentes directions de distribution d'énergie. Contrairement à TUR, lorsque l'électrovaporisation se produit dans la zone de contact de l'électrode à rouleaux avec le tissu prostatique, le tissu s'évapore avec un séchage et une coagulation simultanés. Par analogie avec TUR, cette opération peut être appelée électro-vaporisation transurétrale de la prostate.

Le courant utilisé pour l'électropolarisation est de 25 à 50% plus élevé qu'avec le TUR standard. La profondeur de la coagulation avec électro-évaporation transurétrale est environ 10 fois plus élevée que celle de TUR, ce qui réduit considérablement le saignement du tissu pendant la chirurgie. Ceci distingue avantageusement ce traitement de TUR, qui s'accompagne de saignements d'intensité variable au cours de l'opération.

En raison du fait que la technique de la chirurgie transurétrale elektrovyparivaniya n'a pas pour but de produire du matériel pour l'examen histologique d'exclure le cancer de la prostate latente, tous les patients doivent effectuer une étude du contenu de sérum PSA. Dans le cas de son augmentation avant l'opération, une biopsie prostatique multifocale à aiguille fine est montrée.

Les indications de l'électro-évaporation transurétrale sont les mêmes que pour TUR. Le plus souvent, l'anesthésie épidurale est utilisée pour fournir une analgésie adéquate au cours de l'électro-évaporation transurétrale. Après la chirurgie, le cathéter urétral est fixé pour 1-2 jours.

Les résultats de l'utilisation de l'électro-évaporation transurétrale ont prouvé son efficacité aux petites et moyennes tailles de la prostate, ce qui permet de traiter cette méthode de traitement comme indépendante dans cette catégorie de patients.

Électrointestion de l'adénome de la prostate

Parallèlement à l'électrorésection transurétrale et à l'électrovaporisation, un large éventail d'autres méthodes de traitement électrochirurgical ont récemment été largement utilisées: l'électrochirurgie de la prostate. La méthode a été proposée par E. Beer en 1930, mais s'est répandue seulement dans les années 70, quand elle était relativement largement utilisée au lieu de TUR chez les patients atteints d'adénome de la prostate et de sclérose du col de la vessie. Contrairement à TUR, dans lequel l'enlèvement de tissu électrochirurgical est effectué autour de la circonférence au moyen d'une boucle de coupe, le tissu de la prostate et le col de la vessie ne sont pas enlevés pendant l'incision, mais une incision longitudinale est réalisée. Ainsi, avec l'incidence de la prostate, le besoin d'une biopsie de la prostate dans la période préopératoire est évident avec la suspicion d'un processus malin.

Indications pour la dissection de la prostate:

• jeune âge du patient avec la fonction sexuelle préservée;
• un petit volume de la prostate (le poids de la glande ne doit pas dépasser 20-30 g);
• la distance entre le tubercule séminal et le col de la vessie ne dépasse pas 3,5-4,0 cm:
• croissance principalement intravésicale de l'adénome;
• absence de lésion maligne de la prostate.

L'électro-cinch est produit à 5, 7 et 12 h sur le cadran conventionnel avec une électrode en forme de lance. L'incision est réalisée à travers toute l'épaisseur du tissu hyperplasique jusqu'à la capsule chirurgicale à partir d'un point distal de 1,5 cm par rapport à l'orifice urétéral. À la fin de l'opération, les vaisseaux sanguins sont coagulés et la vessie est drainée avec un cathéter urétral pendant une journée.

L'avantage de cette technique par rapport à l'autre, où la dissection de la prostate est réalisée pendant 4, 6 et 3, 8 et 9 h cadran conditionnel, est d'effectuer l'incision de la prostate frontières interlobaires naturelle, d'un traumatisme tissulaire associée et moins de risques d'hémorragie. Cependant, le choix final entre la dissection et la résection n'est possible qu'avec l'urétrocystoscopie. Ce qui vous permet de définir clairement la taille de la prostate et la forme de sa croissance.

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Adénome de la prostate - chirurgie: méthodes de chirurgie au laser

L'histoire de l'utilisation des lasers en urologie a plus de 30 ans. La base de l'utilisation de la technologie laser dans le traitement de l'adénome de la prostate était le désir d'améliorer les résultats de TUR en réduisant le nombre de complications, principalement hémorragiques. L'énergie du laser est utilisée pour la coagulation, la dissection et l'évaporation des tissus. Jusqu'à 60-70% de l'énergie laser est absorbée et 30-40% sont réfléchis par les tissus. L'absorption du rayonnement laser, causée par les effets tissulaires et la profondeur des dommages, est due à la longueur d'onde et à la puissance. L'effet thermique obtenu dépend également du type de tissus exposés à l'effet, de leur combinaison et de leur vascularisation.

Il faut garder à l'esprit que les rayonnements de forte puissance, concentrés dans un petit volume, même avec un temps d'application relativement court, peuvent rapidement conduire à la carbonisation du tissu, ce qui empêche tout traitement ultérieur. D'autre part, une densité d'énergie plus faible avec un temps d'exposition plus long assure une coagulation profonde.

La coagulation et l'évaporation font référence aux techniques de base de la chirurgie au laser de l'adénome de la prostate. Le traitement peut être effectué par des méthodes de contact et sans contact.

• La vaporisation au laser de la prostate.
  • Sans contact (Side-feu).
  • Contact
• Coagulation au laser de la prostate.
  • Sans contact (Side-feu).
  • Contact
  • Intersticial.

Une méthode combinée est également appliquée, en utilisant ces techniques simultanément. Séparément, la méthode de coagulation laser interstitiel de la prostate est distinguée.

Par distance (sans contact) photocoagulation au laser endoscopique est utilisé type de fibre fibroscopique Urolase (Bard), Side-feu (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) avec des buses spéciales à diriger un faisceau laser à angle à l'axe longitudinal de la fibre. Dans ce cas, l'angle d'incidence dans différents modèles est de 35 ° à 105 ° dans la méthode de la littérature étrangère appelée ablation laser visuelle (endoscopique) de la prostate (ou VLAP ELAP). Technique sans contact est différente de la concentration de l'énergie au niveau du contact, comme le retrait de la pointe de fibre à partir de la surface du tissu augmente la dispersion du faisceau laser et diminue la densité d'énergie.

La vaporisation par contact transuréthral au laser de la prostate sous contrôle endoscopique est réalisée par contact direct de l'extrémité de la fibre avec le tissu. Dans le même temps, en raison de la création d'une grande densité d'énergie au point de contact, les fibres et le tissu atteignent une température élevée, conduisant à un effet d'évaporation. Pour la vaporisation par contact, on utilise des fibres avec des pointes de saphir spéciales ou des guides de lumière à direction de faisceau latérale, dont l'extrémité est protégée par un capuchon de quartz spécial: STL, Ultraline, Prolase-I.

L'avantage de la méthode est la possibilité d'une élimination simultanée du tissu hyperplasique sous le contrôle de la vision. Cependant, cette procédure nécessite beaucoup d'énergie et prend plus de temps qu'une technique sans contact. Donc les coûts d'énergie pour un adénome de 20-40 g sont de 32 à 59,5 kJ, et pour les masses de plus de 40 g, ils peuvent atteindre 62-225 kJ avec une durée de la procédure de 20 à 110 minutes. Habituellement, la puissance est de 60-80W.

La fréquence des saignements intra et postopératoires, de l'incontinence urinaire, des troubles sexuels et du rétrécissement de l'urètre lors de la vaporisation par contact est significativement plus faible qu'avec le TUR. L'une des complications les plus fréquentes de la méthode est une rétention urinaire postopératoire prolongée, qui survient chez 5 à 8% des patients.

La technologie combinée implique une combinaison de techniques de contact et de non-contact. L'opération est divisée en 2 étapes. Tout d'abord, la prostate est disséquée à 5, 7 et 12 heures du cadran conditionné par contact, puis le tissu hyperplasique est coagulé pendant 2, 6 et 10 heures, respectivement. La méthode donne de bons résultats avec un petit nombre de complications.

Récemment, il y a eu des rapports d'une nouvelle méthode endoscopique de résection de l'adénome de la prostate en utilisant un laser holmium. La technique de l'opération diffère significativement de celle décrite ci-dessus. Le laser holmium fournit le meilleur effet d'évaporation avec une profondeur de coagulation plus petite (jusqu'à 2 mm), ce qui lui permet d'être utilisé avec succès pour la dissection des tissus. La méthode implique la résection des lobes médian et latéral de la prostate le long de la périphérie, suivie par leur dissection dans la direction transversale et l'enlèvement. Cette technique doit être étudiée plus avant.

La thérapie au laser moins invasive de l'adénome de la prostate de coagulation au laser interstitielle de la prostate, dans lequel le guide d'onde optique (5 CH) est introduit directement dans le tissu de la prostate sous contrôle endoscopique transurétrale ou transpéritonéale sous contrôle échographique. Pour ce faire, on utilise des fibres optiques à pointes pointues qui diffusent de manière diffuse le rayonnement laser sous la forme d'une sphère.

Après l'insertion de la pointe dans le tissu de la prostate, il faut un long chauffage (3-10 min) à 66-100 ° C, induit par un laser à faible puissance (5-20 W). L'utilisation de basses énergies est nécessaire pour empêcher la carbonisation (carbonisation) du tissu, ce qui réduit la pénétration du rayonnement laser et peut causer une surchauffe et endommager la pointe elle-même. Le traitement est effectué sous anesthésie péridurale ou intraveineuse. En raison de l'action autour de la pointe, une zone de nécrose coagulative avec un diamètre allant jusqu'à 2,5-3 cm est formée.Selon la taille et la configuration de la prostate, il est nécessaire de changer la position de la fibre 2 à 10 fois pendant la procédure. Ce qui affecte la durée totale de l'opération. La durée moyenne de fonctionnement est de 30 minutes. Dans le même temps, la dose totale d'énergie est de 2,4 à 48 kJ (moyenne 8,678 kJ).

Le traitement des patients réduit de manière fiable la gravité des symptômes de la maladie. Augmente Qmax, diminue Vost, et le volume de la prostate diminue de 5-48%. Après la thérapie au laser, les symptômes irritatifs et l'incontinence urinaire postopératoire temporaire sont observés moins fréquemment qu'après le TUR. Parmi les complications au début de la période postopératoire, les symptômes irrationnels dans 12,6%, la bactériurie dans 35,6%, la douleur dans 0,4%, les saignements secondaires dans 2,1% et l'incontinence urinaire d'effort chez 0,4% des patients.

Ainsi, les méthodes de traitement chirurgical au laser de l'adénome de la prostate sont cliniquement efficaces et relativement sûres. La raison principale qui limite leur distribution. économique: le coût de l'équipement nécessaire à la chirurgie au laser est plusieurs fois supérieur à celui de l'électrosection classique ou de l'électropilatation de la prostate.

Thermothérapie transurétrale à micro-ondes

Fondamentalement, d'autres processus sont observés dans le régime de thermothérapie (45-70 ° C) lorsque le seuil de tolérance à la température des cellules prostatiques correspondant à 45 ° C est atteint. La limite de température supérieure du régime de thermothérapie n'est actuellement pas clairement définie. Différents auteurs donnent des valeurs comprises entre 55 et 80 ° C. La thermothérapie est une méthode minimalement invasive, basée sur l'effet sur le tissu de la prostate de l'énergie électromagnétique non focalisée. Dans le même temps, l'énergie est fournie à la prostate avec une antenne transurétrale. La séance de thérapie thermique est habituellement unique, d'une durée de 60 minutes.

L'accès transuréthral fournit:

• l'effet primaire sur le col de la vessie et la section prostatique de la zone de localisation de l'urètre des récepteurs alpha-adrénergiques;
• l'effet principal sur la zone de transition de la prostate, où se concentrent les centres principaux de la prolifération de l'adénome;
• Les meilleures conditions pour créer un canal de sortie d'urine (en tenant compte de la faible profondeur de pénétration des micro-ondes).

Le mécanisme d'action de la thermométrie hyperfréquence transurétrale est la formation d'une zone de nécrose dans la profondeur du tissu prostatique tout en maintenant intacte la section prostatique de l'urètre. À cet égard, presque tous les appareils de thermothérapie à micro-ondes sont équipés d'un système de refroidissement. Conséquence de la formation de l'influence de la température dans la profondeur de la prostate du foyer de la nécrose. Le remplacement subséquent des zones nécrotiques par un tissu fibreux plus dense entraîne une traction de la paroi urétrale vers la périphérie, ce qui réduit la résistance urétrale et l'IVO. En outre, la dénaturation thermique du cou alpha-adrénergique de la vessie, de l'urètre et de la prostate de la carte de la prostate explique l'influence de thermométrie micro-ondes transurétrale sur la composante dynamique de l'obstruction résistant alpha adrenoblockade. L'effet spécifique des micro-ondes sur le tissu prostatique conduit à la formation d'une zone de changements cellulaires ultrastructuraux autour du foyer de nécrose, dans laquelle un effet antiprolifératif de la thermothérapie apparaît. Les effets caractéristiques de l'hyperthermie sont observés à la périphérie du point chaud.

Le point principal de la planification d'une séance de thérapie thermique dans une situation clinique spécifique est l'utilisation d'une dose optimale d'énergie absorbée. Qui est déterminée par le rapport entre la puissance de sortie et le mode de refroidissement de l'urètre. Il convient de garder à l'esprit qu'un refroidissement insuffisant peut entraîner une augmentation du nombre de complications dues à un traumatisme thermique de l'urètre, tandis qu'un refroidissement trop intense entraîne une diminution de l'efficacité de l'exposition thermique. Plus la température du liquide de refroidissement est basse, plus la température maximale est basse dans la profondeur du tissu et, par conséquent, à une plus grande distance de l'urètre, il y a un pic de température maximum.

La comparaison des paramètres urodynamiques après la thermométrie hyperfréquence transurétrale et TUR montre que le traitement opératoire a un avantage significatif, mais cette méthode thermique a un effet symptomatique comparable. Mais, compte tenu des complications postopératoires. On peut dire que le traitement thermique est beaucoup plus sûr que l'électrorésection.

Dans la thermothérapie observée après des réactions secondaires: les spasmes de la vessie (70% des patients), l'hématurie petite (50-70%), la dysurie (48%), de la douleur au niveau du périnée ou l'urètre (43%). Ces symptômes n'ont pas nécessité l'arrêt du traitement et ont disparu d'eux-mêmes après un certain temps. Chez 8,14% des patients après thermothérapie, des troubles de l'éjaculation ont été notés.

La complication la plus fréquente de la thérapie thermique était la rétention urinaire aiguë, qui a été observée chez presque tous les patients qui ont subi une exposition de forte intensité. Le développement de la rétention urinaire aiguë nécessite le drainage de la vessie avec un cathéter urétral ou par une cystostomie trocart.

La destruction thermique par radiofréquence transurétrale

L'idée d'un effet de température sévère avec des manifestations obstructives prononcées a été réalisée dans la méthode de la destruction thermique par radiofréquence transurétrale (ou thermoablation) de la prostate (70-82 ° C). Cette méthode est basée sur l'utilisation de l'énergie des oscillations électromagnétiques de la gamme radio à ondes longues. Contrairement à d'autres types d'énergie électromagnétique, la pénétration de l'émission radio dépend beaucoup moins des propriétés du milieu. Cela permet d'utiliser cette méthode pour l'adénome de la prostate en combinaison avec des changements sclérotiques prononcés et la calcification de la prostate, c'est-à-dire. Lorsque l'application d'autres types de traitement thermique est limitée.

Monté sur la base de l'antenne de cathéter urinaire convertit l'énergie électromagnétique en énergie thermique de haute fréquence, ce qui provoque la destruction des tissus résultant d'une augmentation locale de la température à 80 ° C et au-dessus. À la suite d'une procédure d'une heure autour de la section prostatique de l'urètre dans un rayon de 10 mm ou plus, une zone étendue de nécrose de la coagulation se produit. Après le rejet des masses nécrotiques après 6-8 semaines, une cavité est formée dans cette région, ce qui conduit à l'élimination de l'obstruction infravesical. En raison du fait que la méthode implique la destruction thermique de la section prostatique de l'urètre, la nécessité de son refroidissement disparaît. Seul le refroidissement local de la région du tubercule séminal et du sphincter strié est produit. Le système de sécurité informatique ne permet pas à la température au niveau de la paroi antérieure du rectum de dépasser le niveau critique de 42 ° C. Considérant le grand volume de tissus qui sont sujets à la destruction, la méthode peut être utilisée chez les patients présentant une obstruction infravesique sévère et avec un drainage cystostomique pour restaurer une miction indépendante.

Une comparaison des résultats de la thermodéstruction radiofréquence transurétrale et de la TUR a montré que cette méthode ne peut pas rivaliser avec le traitement opératoire, mais dans certains cas, ils montrent des résultats comparables.

La complication la plus fréquente de la thermodéstruction radiofréquence transurétrale avec miction préservée indépendante est un retard aigu de la miction, qui se développe chez presque tous les patients. Les changements destructifs exprimés dans la région de l'urètre prostatique rendent les difficultés objectives dans la réalisation du cathéter urétral. Ce qui nécessite une cystostomie d'urgence. Compte tenu de la nécessité d'un drainage prolongé de la vessie (jusqu'à 10 jours ou plus), il est conseillé d'effectuer la procédure avec cystostomie par ponction.

Ballon dilatation

Ballon dilatation - une direction dans le traitement de l'adénome de la prostate, basée sur des tentatives de dilatation mécanique de l'urètre prostatique, a une longue histoire. Le dilatateur de métal a été utilisé pour la première fois par Mercier en 1844. Plus tard, plusieurs systèmes de ballons différents pour la dilatation ont été proposés. Il y a aussi une combinaison de dilatation par ballonnet de la section prostatique de l'urètre avec une séance simultanée d'hyperthermie hydrique. Dans ce cas, un liquide chauffé à 58-60 ° C est fourni sous pression au cylindre.

Théoriquement, l'effet de la dilatation du ballonnet est une dilatation mécanique de l'urètre, une commissurotomie (intersection des commissures inter-lobaires antérieures et postérieures). La compression de la prostate et l'effet sur les alpha-adrénorécepteurs du col de la vessie et du service prostatique de l'urètre.

La manipulation est réalisée sous anesthésie locale avec un gel endo-urétral. Le cathéter à ballonnet est placé sous contrôle endoscopique ou radiographique. L'expansion du ballon est effectuée à une pression de 3-4 atm. Jusqu'à environ 70-90 CH.

Les observations cliniques démontrent une dynamique positive à court terme d'indicateurs subjectifs et objectifs chez environ 70% des patients. Cependant, après un an, l'effet reste seulement dans 25% des patients. La complication la plus fréquente de la méthode est la macrohématurie. Les résultats des essais randomisés subséquents ont indiqué des résultats de dilatation à ballonnet à long terme insatisfaisants, et par conséquent, la 3e réunion internationale sur l'hyperplasie prostatique n'a pas recommandé cette méthode pour une utilisation généralisée.

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retral stents

Aux méthodes palliatives de l'élimination de l'obstruction infravesical dans l'adénome de la prostate est le paramètre des endoprothèses endourethral, la croissance de l'intérêt à qui est noté ces derniers temps. L'implantation de stents urétraux peut être utilisée comme traitement indépendant de l'adénome de la prostate ou comme étape finale de diverses méthodes de traitement, lorsque le drainage à long terme de la vessie doit être assuré. Les principaux arguments en faveur de l'utilisation de systèmes de drainage internes sont une réduction du risque d'infection urinaire, une réduction de la durée d'hospitalisation et une adaptation sociale rapide du patient. L'utilisation de stents est contre-indiquée en présence d'une infection urinaire récurrente, de calculs et de néoplasmes de la vessie, de vessie neurogène, d'incontinence urinaire et de démence.

Pour le drainage intra-urétral de la vessie, plusieurs dispositifs de conception différente ont été proposés, qui, au cours du temps passé à l'arrière de l'urètre, peuvent être divisés en dispositifs temporaires et permanents. Les stents temporaires comprennent les cathéters intra-urétraux, les spirales urologiques de génération I et II, ainsi que les stents auto-absorbants.

Les cathéters intraurétriques Nissenkorn et Barnes sont en polyuréthane. Ils ont sur la fin une douille de fixation (comme le Maleko) et un fil pour l'extraction. Les cas d'installation d'un cathéter Nissenkorn jusqu'à 16 mois sont décrits.

Les stents temporaires de la première génération comprennent Urospiral, Endospire et Prostacath. Ce type de stent est une spirale en acier fortement tordue avec un diamètre de 20 à 30 CH. Qui se termine par un pont et une bague de fixation. Ils produisent des stents de plusieurs tailles, avec Endospire et Prostacath ayant un revêtement d'or. Le fragment principal de la spirale est placé dans la prostate. Et la bague de fixation - dans la section bulbaire de l'urètre. Que le pont de transition se trouvait dans la région du sphincter externe de la vessie. Les endoprothèses sont placées sous contrôle radiologique ou ultrasonore à l'aide d'instruments endoscopiques ou de cathéters spéciaux.

Utilisation de matériaux en perspective, par exemple des alliages titane-nickel à effet mémoire (nitinol). Conduit à l'émergence de la deuxième génération de Memokath et Prostacoil de deuxième génération.

L'avantage des stents à effet mémoire est leur capacité à changer de taille sous l'influence de différentes températures. Le stent Memokath est un urospiral avec un diamètre externe de 22 SN et un 18 CH interne. Avant l'injection, le stent est refroidi et placé dans la section prostatique de l'urètre sous contrôle visuel avec un cystoscope flexible. Lors de l'irrigation avec une solution chauffée à 50 ° C, le stent se dilate et est densément fixé à la paroi de l'urètre. Si nécessaire, l'urètre est irrigué avec une solution froide (10 ° C), après quoi le stent peut être facilement déplacé vers une nouvelle position ou retiré.

L'hélice de Prostacoil est également faite de nitinol et se compose de deux fragments reliés par un pont. Son diamètre à l'état refroidi est de 17 CH, tandis que dans la forme expansée il atteint 24-30 CH. Des stents de 40 à 80 mm de longueur sont produits. Le stent est placé à l'état refroidi à l'aide d'un cathéter-conducteur spécial sous contrôle radiographique ou ultrasonore. Un long fragment de la spirale est placé dans la prostate, et un court dans la section tabloïde de l'urètre. Le stent est extrait comme décrit ci-dessus.

Les résultats cliniques indiquent une efficacité élevée des stents temporaires. Selon divers auteurs, une amélioration symptomatique est observée chez 50 à 95% des patients.

Après le placement de l'endoprothèse, les paramètres urodynamiques s'améliorent, et Qmax peut augmenter 2 à 3 fois. Il y a une diminution significative de V et une diminution de la pression du détrusor selon la cystomanométrie.

Complications du drainage interne avec stents temporaires:

• migration de stent;
• infection urinaire;
• stent d'incrustation;
• Symptômes irritatifs et incontinence urinaire à l'effort;
• urétralgie.

Leur fréquence dépend du type de stent et du moment du drainage. Plus de complications sont notées lors de l'utilisation des stents de la première génération. L'expérience clinique avec l'utilisation des spirales Memokath et Prostacoil témoigne de l'incidence de complications de 7-9%, et les cas de migration de stent et leur incrustation étaient pratiquement absents.

La production de stents biorésorbables est appelée la dernière biotechnologie. Et leur application clinique est au stade expérimental. Ils ont la forme urospirali, ils sont fabriqués à partir de polymères d'acide polyglycolique. Endoprothèses ont été développés et testés avec différents temps programmé de résorption de 3 à 25 semaines: PGA 3-4 semaines. PDLLA 2 mois: PLLA - 4-6 mois. Ils prévoient de mettre en oeuvre pour le drainage de la vessie interne et endoscopique après différents traitements thermiques (ablation laser, laser ou coagulation radiofréquence prostate interstitielle, transurétrale thermothérapie, la thermothérapie, les ultrasons focalisés thermoablation et al.). La première expérience clinique avec des stents biorésorbables indique que la réalisation d'un bon résultat avec le minimum de complications.

Les endoprothèses permanentes sont conçues pour drainer la vessie tout au long de la vie et ressemblent à un tube de maille élastique fait de fil métallique. Ils comprennent: stent en titane ASI. Urolume Wallstent. Ultraflex et Memotherm. Après l'installation de l'endoprothèse vasculaire, la membrane muqueuse de l'urètre engendre sa structure en maille, suivie d'une épithélisation après 3 à 6 mois. À cet égard, après une longue position, retirez le stent est presque impossible.

Le stent ASI fabriqué à partir de titane est une structure pliable avec un diamètre de 26 CH, qui est placé sur le ballonnet du cathéter urétral avant l'administration. L'endoprothèse est placée sous rayons X ou ultrasons. Après le gonflage du ballon dans la région de la section prostatique de l'urètre, il s'étend jusqu'à 33 CH, grâce à quoi il est fermement fixé à la paroi de l'urètre.

Stents Urolume et Uroflex ont un dispositif similaire et une sorte de maille métallique en spirale. Urolume produit dans la longueur de 15 à 40 mm et à l'état redressé a un diamètre de 42 CH. Les stents de ce type sont installés sous contrôle endoscopique avec un tube spécial avec un canal optique. à l'intérieur duquel le stent est dans un état comprimé. Après avoir choisi une position avec un poussoir spécial, le stent est déplacé vers l'urètre, où il est redressé et fixé en raison de ses propriétés élastiques. Cependant, avec une erreur de positionnement, déplacer le stent vers une nouvelle position est presque impossible, ce qui nécessite son retrait.

Le stent Memotherm est également une structure maillée. Cependant, il a un tissage différent de ses dispositifs précédents, il est fait de nitinol. Initialement, il est installé avec un outil similaire à celui décrit ci-dessus. S'il est nécessaire de changer la position du stent, il est irrigué avec une solution froide, après quoi il peut être déplacé ou enlevé. Il est possible de réinstaller le stent à l'état refroidi à l'aide d'une pince endoscopique. Après chauffage, le stent est redressé et fixé dans cette position à la paroi urétrale.

Ainsi, sur la base de l'analyse des méthodes existantes de traitement de l'adénome de la prostate, on peut dire qu'au stade actuel du développement de l'urologie, il n'existe pas de méthode idéale. Un arsenal impressionnant d'outils utilisés aujourd'hui, pose une tâche difficile aux spécialistes de choisir la méthode qui convient le mieux à la situation clinique spécifique. La détermination d'indications pour tel ou tel type d'impact conduit finalement à un équilibre entre l'efficacité et le niveau de sécurité de la méthode de traitement en question. L'un des facteurs déterminants est d'assurer la qualité de vie nécessaire pour le patient.