Traitement de l'adénome de la prostate

Le traitement de l'adénome de la prostate a connu un développement rapide ces dernières années. S'il y a cinq ans, il n'existait pratiquement aucune alternative au traitement chirurgical, aujourd'hui, un large éventail de méthodes de traitement est proposé.

Le traitement de l’adénome de la prostate est une liste impressionnante et peut être représenté par la classification suivante.

• Traitement médicamenteux de l'adénome de la prostate (glande prostatique).
• Traitement chirurgical de l'adénome de la prostate (glande prostatique).
  • Adénomectomie ouverte.
  • RTU de la prostate.
    • Électroincision transurétrale de la prostate.
    • Électrovaporisation transurétrale de la prostate
    • Méthodes de chirurgie endoscopique transurétrale au laser de la prostate ( vaporisation, ablation, coagulation, incision).
  • Méthodes mini-invasives (alternatives) de traitement de l'adénome de la prostate (glande prostatique).
    • Méthodes thermiques endoscopiques de l'adénome de la prostate (glande prostatique).
      • Coagulation laser interstitielle.
      • Ablation transurétrale à l'aiguille.
    • Méthodes thermiques non endoscopiques de l'adénome de la prostate (glande prostatique).
      • Hyperthermie micro-ondes transrectale.
      • Thermothérapie transurétrale par micro-ondes (radiofréquence).
      • Destruction thermique par radiofréquence transurétrale.
      • Ablation thermique par ultrasons focalisés transrectaux.
      • Pyrothérapie extracorporelle.
    • Dilatation par ballonnet.
    • Stents prostatiques.

La multiplicité des méthodes utilisées pour traiter une même maladie indique qu'aucune n'est idéale et nécessite de déterminer sa place dans le cadre du traitement de l'adénome de la prostate. Parallèlement, la méthode de traitement de l'adénome de la prostate dans un cas clinique donné est déterminée par l'équilibre entre efficacité et sécurité, qui garantissent ensemble le maintien de la qualité de vie requise du patient.

L'expérience clinique nous permet d'identifier des critères individuels et de groupe pour sélectionner les patients atteints d'adénome de la prostate pour un traitement avec une méthode spécifique:

• nature (irritative/obstructive) et gravité des symptômes (IPSS/QOL);
• présence de complications de l’adénome de la prostate;
• la nature et l'étendue des troubles urodynamiques selon les données UFM, la détermination de la quantité d'urine résiduelle et l'UDI complexe (cystomanométrie, « pression-débit »);
• taille, échostructure et géométrie spatiale de la prostate;
• la présence d’une infection concomitante (y compris récurrente) de l’appareil génito-urinaire, principalement une prostatite chronique;
• état et degré des troubles des voies urinaires supérieures et de la vessie;
• état somatique général du patient, présence et gravité des maladies concomitantes

Lors du choix d'une méthode de traitement pour un patient spécifique, il est nécessaire d'évaluer plusieurs paramètres. Tout d'abord, il est nécessaire de déterminer quelles manifestations de la maladie dominent le tableau clinique de l'adénome de la prostate: symptômes irritatifs ou obstructifs, si les composantes dynamiques ou mécaniques de l'obstruction prédominent, et quel est le degré des troubles urodynamiques. La réponse à ces questions nous permettra de prédire avec une grande fiabilité l'évolution de la maladie et de choisir la méthode de traitement adaptée à chaque patient.

L'étape suivante dans le choix d'une méthode thérapeutique consiste à déterminer son efficacité et le niveau de sécurité requis par le patient. Il n'est pas toujours nécessaire de viser un débit urinaire maximal chez les patients âgés s'il est possible d'obtenir des paramètres urinaires satisfaisants avec des moyens moindres tout en maintenant une qualité de vie acceptable. À un stade précoce de la maladie, un traitement médicamenteux et des méthodes mini-invasives peuvent offrir le niveau d'efficacité requis avec un risque minimal de complications. Des méthodes alternatives peuvent être utilisées aussi bien chez les patients présentant des manifestations modérées d'adénome de la prostate que chez les patients présentant une surcharge somatique, pour lesquels le recours à la chirurgie est risqué.

Traitement médicamenteux de l'adénome de la prostate

Les médicaments occupent une place importante dans le traitement de l'adénome de la prostate. Leurs principes d'utilisation reposent sur les concepts modernes de la pathogénèse de la maladie. Les principales orientations thérapeutiques utilisées pour traiter l'adénome de la prostate peuvent être représentées par la classification suivante.

• Bloqueurs alpha-adrénergiques.
  • Non sélectif.
  • Sélectif.
• Inhibiteurs de la 5-a-réductase.
  • Synthétique.
  • D'origine végétale.
• Agents phytothérapeutiques.
• Thérapie médicamenteuse combinée.

Bloqueurs des récepteurs alpha-adrénergiques

Ces dernières années, une attention particulière a été portée aux inhibiteurs des récepteurs alpha-adrénergiques (AAD), dont l'utilisation est considérée comme prometteuse dans le traitement médicamenteux de l'adénome de la prostate. L'utilisation des AAD dans l'adénome de la prostate repose sur les données accumulées sur le rôle des troubles de la régulation sympathique dans la pathogenèse de la maladie. Des études ont établi que les AAD sont principalement localisés dans le col de la vessie, la partie prostatique de l'urètre, la capsule et le stroma prostatiques. La stimulation des AAD, qui résulte de la croissance et de la progression de l'adénome de la prostate, entraîne une augmentation du tonus des structures musculaires lisses de la base de la vessie, de la partie postérieure de l'urètre et de la prostate. Ce mécanisme, selon la plupart des chercheurs, est responsable du développement de la composante dynamique de l'obstruction dans l'adénome de la prostate.

L'effet des alpha-bloquants dépend de leur sélectivité d'action sur les différents sous-types de récepteurs. Des études sur les récepteurs adrénergiques de la prostate ont établi le rôle prédominant des alpha-bloquants dans la pathogenèse de l'adénome prostatique.

L'identification plus poussée des récepteurs alpha-adrénergiques localisés dans divers tissus, par des méthodes pharmacologiques et de biologie moléculaire, a révélé trois sous-types de récepteurs. Selon la nouvelle nomenclature adoptée par l'Union Pharmacologique Internationale, ils sont désignés par les termes alpha-A, alpha-B et alpha-D dans les études pharmacologiques. Une série d'études a établi que le sous-type alpha-A, précédemment cloné sous le nom d'alpha-C, est présent en plus grande quantité dans la prostate humaine et représente jusqu'à 70 % de tous ses récepteurs alpha-adrénergiques. Ce sous-type est principalement responsable de la contraction des muscles lisses de la prostate et a le plus grand impact sur le développement de l'obstruction dynamique dans l'adénome prostatique.

L'utilisation d'alpha-bloquants réduit le tonus des structures musculaires lisses du col vésical et de la prostate, ce qui entraîne une diminution de la résistance urétrale et, par conséquent, une obstruction infravésicale. Bien que l'on ignore actuellement précisément quel sous-type de récepteur est responsable de la régulation de la pression artérielle et de l'apparition d'effets indésirables lors de l'utilisation d'alpha-bloquants, on suppose que c'est le sous-type alpha-B qui intervient dans la contraction des éléments musculaires lisses des parois des principales artères humaines.

Depuis la première publication d'articles sur l'efficacité des alpha-bloquants dans le traitement de l'adénome de la prostate en 1976, plus de 20 études portant sur divers médicaments aux effets similaires ont été menées dans le monde. L'étude des résultats de l'utilisation des alpha-bloquants chez les patients atteints d'adénome de la prostate a débuté avec des médicaments non sélectifs, comme la phentolamine. Il a été établi que l'utilisation à long terme de ces médicaments dans l'adénome de la prostate de stade I permet d'obtenir un effet dans 70 % des cas. Cependant, l'utilisation des alpha-bloquants non sélectifs est aujourd'hui limitée en raison de la fréquence des effets indésirables cardiovasculaires, observés chez 30 % des patients.

Actuellement, les alpha-bloquants sélectifs tels que la prazosine, l'alfuzosine, la doxazosine et la térazosine, ainsi que la tamsulosine, un alpha-1-bloquant supersélectif, sont utilisés avec succès en pratique clinique. Il convient de noter que tous ces médicaments (à l'exception de la tamsulosine) présentent des effets cliniques comparables, mais présentent pratiquement le même nombre d'effets secondaires.

Des études contrôlées montrent qu'avec l'utilisation d'alpha-bloquants, la réduction des symptômes est d'environ 50 à 60 %. Dans certains cas, elle atteint 60 à 75 %. Les alpha-bloquants sélectifs agissent à la fois sur les symptômes obstructifs et irritatifs de la maladie. Des études avec la doxazosine et l'alfuzosine ont révélé une réduction des symptômes obstructifs de 43 et 40 %, avec une régression des symptômes irritatifs de 35 et 29 %, respectivement. Les alpha-bloquants sont particulièrement efficaces chez les patients présentant une pollakiurie diurne et nocturne sévère, un besoin impérieux d'uriner accompagné de symptômes mineurs ou modérés d'obstruction dynamique.

Sous traitement par alpha-bloquants, on observe une amélioration des paramètres urodynamiques: une augmentation du Qmax de 1,5 à 3,5 ml/s en moyenne, soit 30 à 47 %, une diminution de la pression maximale du détrusor et de la pression d'ouverture, ainsi qu'une diminution du volume d'urine résiduelle d'environ 50 %. L'évolution de ces paramètres urodynamiques indique une diminution objective de l'obstruction infravésicale sous traitement par alpha-bloquants. Aucune modification significative du volume prostatique n'a été observée pendant le traitement par ces médicaments.

Une série d'études portant sur la prazosine, l'alfuzosine, la doxazosine, la térazosine et la tamsulosine ont démontré l'innocuité et l'efficacité des alpha-bloquants lors d'une utilisation prolongée (plus de 6 mois). Actuellement, des observations ont été faites concernant la prise d'alpha-bloquants pendant une période allant jusqu'à 5 ans. Dans ce cas, une amélioration symptomatique marquée et une amélioration des indicateurs objectifs sont généralement observées au cours des 2 à 4 premières semaines d'utilisation et persistent pendant la période de traitement suivante. Si aucun effet positif n'est obtenu après 3 à 4 mois, la poursuite du traitement par ces médicaments est inutile; il est alors nécessaire de choisir un autre type de traitement pour l'adénome.

Il est important que les alpha-bloquants n'affectent pas le métabolisme ni les concentrations hormonales, et ne modifient pas le taux de PSA. Le médicament mentionné ci-dessus (doxazosine) peut avoir un effet positif sur le profil lipidique sanguin, en réduisant les taux de lipoprotéines, de cholestérol et de triglycérides. De plus, les alpha-bloquants ont un effet positif sur la tolérance de l'organisme au glucose, augmentant sa sensibilité à l'insuline.

Selon les statistiques, des effets indésirables liés à l'utilisation d'alpha-bloquants sont observés chez 10 à 16 % des patients: malaise, faiblesse, vertiges, céphalées, hypotension orthostatique (2 à 5 %), tachycardie ou tachyarythmie. Des cas d'éjaculation rétrograde ont été observés dans 4 % des cas. Parallèlement, 5 à 8 % des patients refusent la poursuite du traitement par alpha-bloquants en raison de l'apparition d'effets indésirables. Ainsi, des vertiges ont été observés chez 9,1 à 11,7 % des patients sous térazozyme, chez 19 à 24 % des patients sous doxazosine et chez 6,5 % des patients sous alfuzosine. Des céphalées ont été observées chez 12 à 14 % des patients sous térazosine et 1,6 % des patients sous alfuzosine. Une baisse de la tension artérielle a été constatée chez 1,3 à 3,9 % des patients sous térazosine. et également chez 8 et 0,8 % des patients prenant respectivement de la doxazosine et de l'alfuzosine. Des palpitations et une tachycardie sont survenues chez 0,9 et 2,4 % des patients traités par la térazosine et l'alfuzosine, respectivement. Il convient de garder à l'esprit que la fréquence des effets indésirables dépend de la dose du médicament utilisé et de la durée de son administration. Avec l'augmentation de la durée du traitement, le nombre de patients signalant des effets indésirables diminue et, par conséquent, pour réduire leur nombre, un traitement par prazosine ou alfuzosine est recommandé. La doxazosine et la térazosine doivent être instaurées avec des doses initiales minimales, suivies d'une transition vers une posologie thérapeutique. Pour la prazosine, la posologie est de 4 à 5 mg/jour (en 2 prises), pour l'alfuzosine de 5 à 7,5 mg/jour (en 2 prises), pour la doxazosine de 2 à 8 mg/jour (dose unique), pour la térazosine de 5 à 10 mg/jour (dose unique).

Les données cliniques sur l'utilisation de la tamsulosine indiquent une efficacité élevée du médicament, comparable à celle des autres alpha-bloquants, avec un nombre minimal d'effets secondaires. Des effets secondaires ont été observés chez 2,9 % des patients traités par tamsulosine. Parallèlement, aucun effet du médicament sur la dynamique tensionnelle n'a été constaté, et l'incidence des autres effets indésirables ne différait pas significativement de celle observée chez les patients du groupe placebo. Compte tenu de leur grande efficacité et de la rapidité de leur effet clinique, les alpha-bloquants sont actuellement considérés comme un traitement de première intention.

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Traitement de l'adénome de la prostate (glande prostatique): inhibiteurs de la 5-a-réductase

Les traitements les plus courants pour l'adénome de la prostate incluent les inhibiteurs de la 5-a-réductase (finastéride, dutastéride). Actuellement, l'expérience expérimentale et clinique la plus importante est associée à l'utilisation du finastéride. Le finastéride, qui appartient à la famille des 4-azastéroïdes, est un puissant inhibiteur compétitif de l'enzyme 5-a-réductase. Principalement de type II, il bloque la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone au niveau de la prostate. Ce médicament ne se lie pas aux récepteurs aux androgènes et ne présente pas les effets secondaires caractéristiques des agents hormonaux.

Des études toxicologiques menées chez l'homme ont démontré une bonne tolérance du finastéride. Ce médicament a été utilisé pour la première fois chez des volontaires sains de sexe masculin en 1986. Son utilisation depuis au moins cinq ans est actuellement confirmée sans effets indésirables significatifs.

Suite à ces études, la dose optimale de finastéride a été déterminée: 5 mg/jour. Chez les patients recevant du finastéride à la dose de 5 mg/jour, une diminution du taux de dihydrotestostérone de 70 à 80 % a été observée après 6 mois. Parallèlement, la taille de la prostate a diminué de 18 % après 3 mois, atteignant 27 % après 6 mois. Le Qmax a augmenté de 3,7 ml/s après 6 mois. De plus, après 3 mois de traitement par finastéride, une diminution du PSA d’environ 50 % a été constatée. Par la suite, la concentration de PSA reste faible, ce qui est corrélé à l’activité des cellules prostatiques. Une diminution du taux de PSA pendant le traitement par finastéride peut compliquer le diagnostic précoce du cancer de la prostate. Lors de l’évaluation des résultats d’une étude sur le taux de PSA chez les patients prenant du finastéride au long cours, il convient de prendre en compte que les taux de PSA dans ce groupe sont deux fois inférieurs à la norme d’âge correspondante.

Des études ont montré que l'utilisation du finastéride entraîne une réduction fiable de 57 % du risque de rétention urinaire aiguë et une diminution de 34 % de la probabilité de traitement chirurgical de l'adénome de la prostate. L'utilisation du finastéride réduit le risque de cancer de la prostate de 25 %.

Traitement combiné de l'adénome de la prostate (glande prostatique)

En 1992, les premiers rapports ont été publiés sur l'intérêt d'utiliser des alpha-bloquants en association avec des inhibiteurs de la 5-α-réductase chez les patients atteints d'adénome de la prostate afin d'obtenir une amélioration rapide de la miction et une réduction ultérieure du volume prostatique. Cependant, malgré la justification pathogénique de cette approche, les études menées à ce jour ne permettent pas de confirmer les avantages cliniques d'une association d'alpha-bloquants (térazosine) et de finastéride par rapport à une monothérapie par alpha-bloquant.

Les mécanismes d’action distincts et complémentaires des inhibiteurs de la 5-a-réductase et des alpha-bloquants fournissent une justification puissante et rationnelle pour la thérapie combinée.

Les données de l’essai MTOPS à grande échelle, qui a étudié la combinaison de finastéride et de doxazosine, et de l’essai COMBAT, qui a évalué la combinaison de dutastéride et de tamsulosine, indiquent un avantage significatif de la thérapie combinée par rapport à la monothérapie avec chaque médicament en termes d’amélioration des symptômes, du débit urinaire, de la qualité de vie des patients et de ralentissement de la progression de la maladie.

L'inhibiteur moderne de la 5-a-réductase, le dutastéride (Avodart), inhibe l'activité des isoenzymes de la 5-a-réductase de type I et II, qui sont responsables de la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone, qui est le principal androgène responsable du développement de l'hyperplasie bénigne de la prostate.

Après 1 et 2 semaines de prise de dutastéride à la dose de 0,5 mg par jour, les valeurs médianes des concentrations sériques de dihydrotestostérone diminuent de 85 et 90 %.

Les données issues d’essais cliniques randomisés multicentriques à grande échelle, d’une durée de 4 ans, démontrent l’efficacité et l’innocuité d’Avodart.

Le dutastéride assure une réduction durable des symptômes et ralentit la progression de la maladie chez les patients dont le volume prostatique est supérieur à 30 ml. Le Qmax et le volume prostatique évoluent dès le premier mois de traitement, probablement en raison de l'inhibition des deux types de 5-a-réductase, contrairement au premier médicament de ce groupe, le finastéride, qui bloque uniquement la 5-a-réductase de type II.

Le traitement à long terme de l'adénome de la prostate avec avodart a entraîné une amélioration continue du score AUA-SI total (-6,5 points) et du Qmax (2,7 ml/s).

Avodart produit une réduction significative du volume total de la prostate et du volume de la zone de transition de la prostate (de 27 %) chez les hommes atteints d'hyperplasie bénigne de la prostate par rapport au placebo.

Des études ont également démontré une réduction de 57 % du risque de rétention urinaire aiguë et une réduction de 48 % du besoin de chirurgie avec Avodart par rapport au placebo.

L'étude internationale COMBAT a maintenant terminé sa période de 2 ans, montrant pour la première fois un bénéfice significatif dans l'amélioration des symptômes avec une thérapie combinée par rapport à une monothérapie avec chaque médicament au cours des 12 premiers mois de traitement.

La survenue d’événements indésirables liés au médicament chez les patients recevant du dutastéride est plus fréquente au début du traitement de l’adénome de la prostate et diminue avec le temps.

Impuissance, diminution de la libido, troubles de l'éjaculation et gynécomastie (avec sensibilité et hypertrophie des glandes mammaires) peuvent survenir. Très rare: réactions allergiques.

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