Symptômes d'une lésion de la moelle épinière

Les symptômes des lésions focales de la moelle épinière sont très variables et dépendent de l’étendue du processus pathologique le long des axes vrais et transversaux de la moelle épinière.

Syndromes de lésions de sections individuelles de la moelle épinière (section transversale). Le syndrome de la corne antérieure se caractérise par une paralysie périphérique avec atrophie des muscles innervés par les motoneurones endommagés du segment correspondant – paralysie segmentaire ou myotomique (parésie). Des contractions fasciculaires sont souvent observées. Les muscles situés au-dessus et au-dessous de la lésion restent indemnes. La connaissance de l'innervation segmentaire des muscles permet une localisation assez précise du niveau de lésion médullaire. En général, une lésion de l'épaississement cervical de la moelle épinière touche les membres supérieurs, et une lésion de l'épaississement lombaire touche les membres inférieurs. La partie efférente de l'arc réflexe est interrompue et les réflexes profonds sont perdus. Les cornes antérieures sont affectées de manière sélective dans les maladies neurovirales et vasculaires.

Le syndrome de la corne postérieure se manifeste par un trouble dissociatif de la sensibilité (diminution de la sensibilité à la douleur et à la température, avec préservation de la sensibilité articulaire, musculaire, tactile et vibratoire) du côté de la lésion, au niveau de son dermatome (trouble de la sensibilité de type segmentaire). La partie afférente de l'arc réflexe est interrompue, ce qui entraîne une atténuation des réflexes profonds. Ce syndrome est généralement observé dans la syringomyélie.

Le syndrome de la commissure grise antérieure se caractérise par une altération bilatérale symétrique de la sensibilité à la douleur et à la température, avec préservation de la sensibilité articulaire, musculaire, tactile et vibratoire (anesthésie dissociée) et de distribution segmentaire. L'arc du réflexe profond n'est pas altéré et les réflexes sont préservés.

Le syndrome de la corne latérale se manifeste par des troubles vasomoteurs et trophiques au niveau de l'innervation autonome. Lorsque le niveau CV-T est affecté, un syndrome de Claude Bernard-Horner survient du côté homolatéral.

Ainsi, les lésions de la substance grise de la moelle épinière se caractérisent par l'arrêt de la fonction d'un ou plusieurs segments. Les cellules situées au-dessus et en dessous des lésions continuent de fonctionner.

Les lésions de la substance blanche, un ensemble de faisceaux de fibres individuels, se manifestent différemment. Ces fibres sont les axones de cellules nerveuses situées à une distance considérable du corps cellulaire. Si un tel faisceau de fibres est endommagé, même sur une distance insignifiante en longueur et en largeur (mesurée en millimètres), le dysfonctionnement qui en résulte couvre une zone importante du corps.

Le syndrome de la moelle épinière postérieure se caractérise par une perte de sensibilité articulaire et musculaire, une diminution partielle de la sensibilité tactile et vibratoire, l'apparition d'une ataxie sensitive et de paresthésies du côté de la lésion, sous le niveau de celle-ci (en cas de lésion du faisceau mince, ces troubles se retrouvent au membre inférieur et du faisceau cunéiforme au membre supérieur). Ce syndrome survient dans la syphilis du système nerveux, la myélose funiculaire, etc.

Syndrome des cordes latérales: paralysie spastique du côté homolatéral à la lésion, perte de la douleur et de la sensibilité à la température du côté opposé, deux à trois segments sous la lésion. En cas de lésion bilatérale des cordes latérales, une paraplégie ou une tétraplégie spastique, une paranesthésie de conduction dissociée et un dysfonctionnement pelvien central (rétention urinaire et fécale) se développent.

Le syndrome de lésion de la moitié de la section transversale de la moelle épinière (syndrome de Brown-Séquard) se présente comme suit: du côté de la lésion, une paralysie centrale se développe et on observe une altération de la sensibilité profonde (lésion du faisceau pyramidal dans le funicule latéral et des faisceaux fins et cunéiformes dans le funicule postérieur); une altération de tous les types de sensibilité de type segmentaire; une parésie périphérique des muscles du myotome correspondant; des troubles végétatifs-trophiques du côté de la lésion; une anesthésie dissociée de conduction du côté opposé (destruction du faisceau spinothalamique dans le funicule latéral) deux ou trois segments en dessous de la lésion. Le syndrome de Brown-Sequard survient lors de lésions partielles de la moelle épinière, de tumeurs extramédullaires et parfois lors d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques de la moelle épinière (altération de la circulation sanguine dans l'artère sulcocommissurale alimentant la moitié de la section transversale de la moelle épinière; le funicule postérieur reste intact - syndrome de Brown-Sequard ischémique).

La lésion de la moitié ventrale de la moelle épinière transverse se caractérise par une paralysie des membres inférieurs ou supérieurs, une paraanesthésie dissociée conductrice et un dysfonctionnement des organes pelviens. Ce syndrome se développe généralement lors d'un accident vasculaire cérébral ischémique avec pincement du bassin de l'artère spinale antérieure (syndrome de Preobrazhensky).

Le syndrome de lésion médullaire complète est caractérisé par une paraplégie ou une tétraplégie spastique inférieure, une paralysie périphérique du myotome correspondant, une paraanesthésie de tous types, à partir d'un certain dermatome et en dessous, un dysfonctionnement des organes pelviens et des troubles végétatifs-trophiques.

Syndromes de lésion du grand axe de la moelle épinière. Examinons les principales variantes de syndromes de lésion du grand axe de la moelle épinière, en considérant la lésion transversale complète dans chaque cas.

Syndrome de lésion du segment cervical supérieur (C-CV): tétraplégie spastique du sternocléidomastoïdien, des muscles trapèzes (paire X) et du diaphragme, perte de tous les types de sensibilité sous le niveau de la lésion, trouble central de la miction et de la défécation; avec destruction du segment CI, une anesthésie dissociée est détectée sur le visage dans les dermatomes postérieurs de Zelder (invalidant les parties inférieures du noyau trijumeau).

Syndrome de la colonne vertébrale cervicale (CV-T): paralysie périphérique des membres supérieurs et paralysie spastique des membres inférieurs, perte de tous types de sensibilité au niveau du segment atteint, dysfonction pelvienne centrale, syndrome de Claude Bernard-Horner bilatéral (ptosis, myosis, énophtalmie).

Syndrome de lésion du segment thoracique (T-TX): paraplégie spastique inférieure, perte de tous les types de sensibilité sous le niveau de la lésion, dysfonctionnement central des organes pelviens, troubles végétatifs-trophiques prononcés dans la moitié inférieure du corps et les membres inférieurs.

Syndrome d'épaississement lombaire (SL): paraplégie flasque inférieure, paraanesthésie des membres inférieurs et du périnée, dysfonctionnement central des organes pelviens.

Syndrome de lésion du segment épiconique de la moelle épinière (LV-S): paralysie périphérique symétrique des myotomes du LV-S (muscles du groupe postérieur des cuisses, muscles de la jambe, du pied et des muscles fessiers avec perte des réflexes achilléens); paraanesthésie de tous types de sensibilité des jambes, des pieds, des fesses et du périnée, rétention d'urine et de selles.

Syndrome de lésion des segments du cône médullaire: anesthésie dans la région anogénitale (anesthésie « en selle »), perte du réflexe anal, dysfonctionnement des organes pelviens de type périphérique (incontinence urinaire et fécale), troubles trophiques dans la région sacrée.

Ainsi, en cas de lésion de la totalité de la section transversale de la moelle épinière, quel que soit son niveau, les critères diagnostiques topiques sont la prévalence d'une paralysie spastique (paraplégie ou tétraplégie inférieure) et la limite supérieure des troubles de la sensibilité (douleur, température). La présence de troubles segmentaires du mouvement (parésie flasque des muscles du myotome, anesthésie segmentaire, troubles végétatifs segmentaires) est particulièrement instructive (en termes diagnostiques). La limite inférieure du foyer pathologique médullaire est déterminée par l'état fonctionnel de l'appareil segmentaire de la moelle épinière (présence de réflexes profonds, état du trophisme musculaire et de l'innervation végétative-vasculaire, niveau d'induction des symptômes d'automatisme spinal, etc.).

En pratique clinique, on observe souvent une association de lésions partielles de la moelle épinière selon l'axe transversal et l'axe longitudinal, à différents niveaux. Examinons les variantes les plus courantes.

Syndrome de lésion d'une moitié de la section transversale du segment CI: hémianalgésie alternée sous-bulbaire, ou syndrome d'Opalski - diminution de la douleur et de la sensibilité à la température sur le visage, symptôme de Claude Bernard-Horner, parésie des membres et ataxie du côté de la lésion; hypoesthésie alternée de douleur et de température sur le tronc et les membres du côté opposé à la lésion; se produit avec blocage des branches de l'artère spinale postérieure, ainsi qu'avec un processus néoplasique au niveau de la jonction craniospinale.

Syndrome de lésion d'une moitié de la section transversale des segments CV-ThI (combinaison des syndromes de Claude Bernard-Horner et de Brown-Sequard): du côté de la lésion - syndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis, myosis, énophtalmie), augmentation de la température cutanée au niveau du visage, du cou, du membre supérieur et du haut du thorax, paralysie spastique du membre inférieur, perte de la sensibilité articulaire-musculaire, vibratoire et tactile du membre inférieur; anesthésie de conduction controlatérale (perte de la douleur et de la sensibilité à la température) avec le bord supérieur sur le dermatome ThII-III.

Syndrome de lésion de la moitié ventrale de l'élargissement lombaire (syndrome de Stanilowski-Tanon): paraplégie flasque inférieure, paraanesthésie dissociée (perte de la douleur et de la sensibilité à la température) avec le bord supérieur sur les dermatomes lombaires (LI-LIII), dysfonctionnement des organes pelviens de type central: troubles végétatifs-vasculaires des membres inférieurs; ce complexe symptomatique se développe avec une thrombose de l'artère spinale antérieure ou de sa grande artère radiculo-médullaire en formation (artère d'Adamkiewicz) au niveau de l'élargissement lombaire.

Le syndrome de Brown-Sequard inversé est caractérisé par une combinaison de parésie spastique d'un membre inférieur (du même côté) et de troubles sensoriels dissociés (perte de douleur et de température) de type segmentaire-conducteur; un tel trouble survient avec de petites lésions focales des moitiés droite et gauche de la moelle épinière, ainsi qu'avec une altération de la circulation veineuse dans la moitié inférieure de la moelle épinière avec compression d'une grosse veine radiculaire par un disque intervertébral lombaire hernié (myéloischémie discogénique-veineuse).

Le syndrome de section transversale dorsale (syndrome de Williamson) survient généralement avec des lésions au niveau des segments thoraciques: altération du sens articulaire et musculaire et ataxie sensitive des membres inférieurs, paraparésie spastique inférieure modérée avec signe de Babinski; une hypoesthésie dans les dermatomes correspondants, un léger dysfonctionnement des organes pelviens sont possibles; le syndrome a été décrit dans la thrombose de l'artère spinale postérieure et est associé à une ischémie des funicules postérieurs et partiellement des faisceaux pyramidaux dans les funicules latéraux; au niveau des segments cervicaux, les lésions isolées du faisceau cunéiforme avec altération de la sensibilité profonde du membre supérieur du côté de la lésion sont rares.

Syndrome de sclérose latérale amyotrophique (SLA): caractérisé par le développement progressif d'une parésie musculaire mixte - diminution de la force musculaire, hypotrophie musculaire, contractions fasciculaires et augmentation des réflexes profonds avec des signes pathologiques; survient avec des lésions des motoneurones périphériques et centraux, le plus souvent au niveau de la moelle allongée (variante bulbaire de la sclérose latérale amyotrophique), cervicale (variante cervicale de la sclérose latérale amyotrophique) ou lombaire (variante lombaire de la sclérose latérale amyotrophique); peut être de nature virale, ischémique ou dysmétabolique.

Lorsque le nerf spinal, la racine antérieure et la corne antérieure de la moelle épinière sont touchés, la fonction des muscles qui composent le myotome est altérée. Le diagnostic topique prend en compte une paralysie du myotome et des troubles sensitifs au sein de ces structures du système nerveux. Lorsque le processus est localisé dans la corne antérieure ou le long de la racine antérieure, il n'y a pas de troubles sensitifs. Seule une douleur sourde et indistincte des muscles sympathiques est possible. Une lésion du nerf spinal entraîne une paralysie du myotome et l'ajout de troubles de la sensibilité de tous types au niveau du dermatome correspondant, ainsi que l'apparition de douleurs d'origine radiculaire. La zone d'anesthésie est généralement plus petite que le territoire du dermatome entier en raison du chevauchement des zones d'innervation sensitive par les racines postérieures adjacentes.

Les syndromes les plus courants sont:

Le syndrome de la racine antérieure est caractérisé par une paralysie périphérique des muscles du myotome correspondant; il peut provoquer une douleur sourde modérée dans les muscles tertiaires (myalgie sympathique).

Le syndrome de lésion de la racine postérieure de la moelle épinière se manifeste par une douleur intense (en forme de lance, comme « le passage d'une impulsion de courant électrique ») dans la zone du dermatome, tous les types de sensibilité dans la zone du dermatome sont altérés, les réflexes profonds et superficiels sont réduits ou disparaissent, le point de sortie de la racine du foramen intervertébral devient douloureux, des symptômes positifs de tension radiculaire sont révélés.

Le syndrome de lésion du tronc nerveux spinal comprend des symptômes de lésion de la racine spinale antérieure et postérieure, c'est-à-dire qu'il existe une parésie du myotome correspondant et des troubles de tous les types de sensibilité de type radiculaire.

Le syndrome de lésion des racines de la queue de cheval (L-SV) se caractérise par une douleur radiculaire intense et une anesthésie des membres inférieurs, des régions sacrée, fessière et périnéale; une paralysie périphérique des membres inférieurs avec atténuation des réflexes rotuliens, calcanéens et plantaires, un dysfonctionnement des organes pelviens avec incontinence urinaire et fécale, et une impuissance. En cas de tumeurs (neurinomes) des racines de la queue de cheval, une exacerbation de la douleur est observée en position verticale (symptôme de douleur radiculaire de position – symptôme de Dendy-Razdolsky).

Le diagnostic différentiel des lésions intra- ou extramédullaires est déterminé par la nature du processus de développement des troubles neurologiques (trouble de type descendant ou ascendant).

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