Symptômes radiographiques des lésions pulmonaires

Lésions pulmonaires et diaphragmatiques

En cas de traumatisme thoracique et pulmonaire aigu, ouvert ou fermé, toutes les victimes nécessitent un examen radiologique. L'urgence et la portée de sa réalisation sont déterminées en fonction des données cliniques. L'objectif principal est d'exclure toute lésion des organes internes, d'évaluer l'état des côtes, du sternum et de la colonne vertébrale, ainsi que de détecter d'éventuels corps étrangers et de déterminer leur localisation. L'importance des méthodes radiologiques augmente en raison de la difficulté de l'examen clinique des patients présentant un choc, une insuffisance respiratoire aiguë, un emphysème sous-cutané, une hémorragie, des douleurs intenses, etc.

En cas de nécessité de réanimation urgente ou d'intervention chirurgicale, un examen radiologique, consistant en une radiographie pulmonaire générale avec augmentation de la tension sur le tube, est réalisé directement en unité de soins intensifs ou au bloc opératoire. En l'absence d'indications urgentes et si l'état de la victime est moins grave, elle est conduite en salle de radiologie, où des radiographies pulmonaires et, si possible, un scanner sont réalisés. Il est également conseillé de réaliser une échographie des organes abdominaux, notamment des reins. Les modifications pathologiques des organes de la cavité thoracique peuvent s'aggraver progressivement et, du 3e au 5e jour, une complication telle qu'une pneumonie peut parfois s'y ajouter. Par conséquent, en cas de lésion des organes internes, des radiographies pulmonaires doivent être répétées dans les jours qui suivent.

Les fractures costales accompagnées d'un déplacement de fragments sont facilement détectables sur les images. En l'absence de déplacement, la détection d'un hématome parapleural et d'une fine ligne de fracture sur des radiographies ciblées prises en fonction du point douloureux facilite la reconnaissance de la fracture. Les fractures du sternum, des clavicules et des vertèbres sont assez clairement définies. Des fractures par compression des corps vertébraux, présentant divers degrés de déformation cunéiforme, sont généralement observées.

En cas de traumatisme thoracique ouvert ou fermé, l’intégrité du poumon peut être compromise (rupture).

Un signe pathognomonique d'une rupture pulmonaire est l'accumulation de gaz dans la cavité pleurale - pneumothorax ou directement dans le parenchyme pulmonaire sous forme de cavité - un « kyste traumatique ».

En cas de lésion simultanée de la plèvre, le gaz de la cavité pleurale pénètre dans les tissus mous de la paroi thoracique. Sur le fond de ces tissus et des champs pulmonaires, un motif particulier, appelé « plume », apparaît sur les images, résultat de la stratification des fibres musculaires par le gaz. De plus, le gaz peut pénétrer dans le tissu médiastinal par l'espace interstitiel du poumon, ce qui se manifeste sur les radiographies par un emphysème médiastinal.

Directement dans le tissu pulmonaire, on distingue des zones de compaction, d'intensité, de forme et d'étendue variables. Il s'agit d'une zone d'imprégnation sanguine du parenchyme, de foyers d'œdème, d'atélectasie sous-segmentaire et lobulaire. Parfois, les hémorragies pulmonaires se présentent sous la forme de multiples petits foyers ou, à l'inverse, d'un seul hématome rond.

La violation de l'intégrité de la cavité pleurale s'accompagne d'une hémorragie. Dans la plupart des cas, du sang s'accumule dans la cavité pleurale, provoquant un hémothorax. En position horizontale, l'hémothorax provoque une diminution générale de la transparence du champ pulmonaire, tandis qu'en position verticale, il provoque un assombrissement des parties externe et inférieure, avec un bord supérieur oblique. L'entrée simultanée d'air (en cas de traumatisme ouvert) ou de gaz pulmonaire (en cas de rupture pulmonaire) dans la cavité pleurale provoque un hémopneumothorax typique, dans lequel le niveau supérieur du liquide reste horizontal quelle que soit la position du corps.

Une lésion du diaphragme s'accompagne d'une position haute de sa moitié endommagée et d'une limitation de la fonction motrice. En cas de prolapsus des organes abdominaux dû à un défaut du diaphragme, le radiologue découvre une formation inhabituelle dans la cavité thoracique, délimitée par le tissu pulmonaire et adjacente au septum thoraco-abdominal (hernie diaphragmatique traumatique). Si des anses intestinales ont pénétré dans la cavité thoracique, cette formation consiste en des accumulations de gaz séparées par d'étroites cloisons. Une telle hernie se caractérise par la variabilité de l'ombre radiographique. Les changements de position du patient et des examens répétés permettent d'établir quelles parties du tube digestif ont prolapsus dans la cavité thoracique et où se situent les orifices herniaires: au niveau de ces derniers, on observe un rétrécissement de la lumière intestinale.

Malheureusement, les traumatismes thoraciques se compliquent souvent d'une pneumonie, d'un abcès et d'un empyème pleural. Les méthodes radiologiques – radiographie, tomographie et tomodensitométrie – permettent de les reconnaître. En cas de suspicion de fistule bronchopleurale, une bronchographie est réalisée. La scintigraphie permet d'évaluer l'état du flux sanguin capillaire dans les poumons et la capacité fonctionnelle du tissu pulmonaire.

Pneumonie aiguë

La pneumonie aiguë se manifeste par une infiltration inflammatoire du tissu pulmonaire. Dans la zone d'infiltration, les alvéoles se remplissent d'exsudat, ce qui diminue la perméabilité du tissu pulmonaire et augmente l'absorption des rayons X. À cet égard, l'examen radiographique est la principale méthode de diagnostic de la pneumonie. Il permet de déterminer la prévalence du processus, les modifications réactionnelles des racines pulmonaires, de la plèvre et du diaphragme, de détecter rapidement les complications et de surveiller l'efficacité du traitement.

La radiographie thoracique est particulièrement importante dans les cas de pneumonie clinique atypique causée par mycoplasme, chlamydia, légionellose, pneumonie chez les patients immunodéprimés et pneumonie nosocomiale survenant après une intervention chirurgicale et une ventilation artificielle.

Toutes les pneumonies aiguës peuvent être reconnues grâce à un examen radiologique correctement réalisé. L'infiltrat inflammatoire se définit comme une zone sombre sur fond de poumons remplis d'air. Dans cette zone, les bronches contenant de l'air sont souvent visibles sous forme d'étroites bandes claires. Les limites de la zone infiltrée sont floues, à l'exception du côté adjacent à la plèvre interlobaire.

L'image radiographique d'une pneumonie lobaire est déterminée par le lobe pulmonaire atteint. Une infiltration continue de l'ensemble du lobe est rare. Généralement, le processus est limité à une partie du lobe ou à un ou deux segments. La localisation des segments permet de déterminer avec précision la zone affectée. Dans la pneumonie lobaire, les radiographies montrent des aspérités rondes ou irrégulières de 1 à 2,5 cm, aux contours flous, situées sur fond d'un motif pulmonaire rehaussé, en groupes dans un ou les deux poumons. Elles peuvent fusionner en de vastes foyers de pneumonie confluente. Il existe également des cas de pneumonie à petits foyers, où les acini sont principalement touchés. La taille des foyers varie alors de 0,1 à 0,3 cm. Dans la pneumonie aiguë, on observe souvent une infiltration du tissu radiculaire du côté atteint et une faible quantité de liquide dans le sinus costo-ophrénique. La mobilité de la moitié correspondante du diaphragme diminue. Au cours de la convalescence du patient, l'ombre de la zone infiltrée s'affaiblit progressivement ou se désintègre en petites zones distinctes, entre lesquelles se trouvent les lobules pulmonaires ayant retrouvé leur aération. Les modifications radiographiques sont généralement observées plus longtemps que les signes cliniques de guérison; une évaluation conjointe des données cliniques et radiographiques permet donc de conclure à une guérison complète. L'une des complications graves de la pneumonie est la fusion purulente du tissu pulmonaire avec formation d'un abcès. Dans ces cas, une cavité contenant du gaz et du liquide est détectée dans l'infiltrat.

Thromboembolie de la branche de l'artère pulmonaire

La thromboembolie pulmonaire survient à la suite d'un embole provenant des veines des membres inférieurs et du bassin (particulièrement fréquent en cas de thrombophlébite ou de phlébothrombose du segment ilio-fémoral du système veineux), d'une thrombose de la veine cave inférieure ou supérieure, ou du cœur (en cas de thromboendocardite). Le diagnostic clinique est loin d'être toujours fiable. La triade classique de symptômes – dyspnée, hémoptysie, douleur lombaire – n'est observée que chez un quart des patients; l'examen radiologique est donc d'une valeur exceptionnelle.

La stratégie d'examen radiologique dépend de la localisation du thrombus et de l'état du patient. En cas de tableau clinique menaçant avec surcharge importante du ventricule droit, une radiographie ou une tomodensitométrie thoracique est indiquée en urgence. Les signes d'obstruction d'une grosse artère sont une dilatation des cavités cardiaques droites, une augmentation des contractions du ventricule droit, une dilatation de la veine cave supérieure et un affaiblissement du schéma pulmonaire dans la zone de ramification du vaisseau thrombosé. Il est possible d'élargir ce vaisseau en amont de la section affectée, voire de l'amputer à ce niveau. Si une angiographie par tomodensitométrie spiralée ou une angiographie par résonance magnétique pulmonaire est possible, la taille et la localisation du thrombus sont déterminées avec précision. Les mêmes données peuvent être obtenues par une angiopulmonographie en urgence. Dans ce cas, le cathétérisme de l'artère pulmonaire est réalisé non seulement pour contraster les vaisseaux, mais également pour réaliser une anticoagulation ultérieure et d'autres interventions endovasculaires.

En cas d'état moins grave, une radiographie thoracique est également réalisée en premier. Les symptômes radiologiques d'embolie pulmonaire sont pris en compte: dilatation du tronc artériel pulmonaire, augmentation de l'amplitude des contractions du ventricule droit, affaiblissement de la vascularisation dans la zone affectée, élévation du diaphragme du même côté, atélectasie lamellaire dans la zone de perfusion réduite, faible quantité de liquide dans le sinus costo-pharyngé.

Plus tard, un infarctus hémorragique peut se développer dans la zone touchée. Son volume dépend du calibre de l'artère thrombosée et peut aller d'une petite lésion de 2 à 3 cm à un segment entier. La base de la zone compactée est généralement située sous-pleurale et projette une ombre triangulaire ou ovale sur le cliché. Si l'évolution est défavorable, des complications sont possibles: rupture tissulaire dans la zone d'infarctus, développement d'un abcès et d'une pneumonie, pleurésie.

La scintigraphie de perfusion joue un rôle important dans la détection d'une thromboembolie des grosses branches de l'artère pulmonaire. Elle permet de détecter un défaut d'accumulation de radiopharmaceutiques dans la zone de flux sanguin réduit ou absent. Plus ce défaut est important, plus la branche artérielle est touchée. En cas d'embolisation de petites branches, on observe une hétérogénéité de l'image pulmonaire et la présence de petites zones de lésion.

Bien entendu, les résultats de la scintigraphie doivent être évalués en tenant compte des données cliniques et radiographiques, car des anomalies d'accumulation similaires peuvent être observées dans d'autres maladies pulmonaires accompagnées d'une diminution du débit sanguin pulmonaire: pneumonie, tumeur, emphysème. Afin d'améliorer la précision de l'interprétation des scintigraphies de perfusion, une scintigraphie de ventilation est réalisée. Elle permet d'identifier les troubles locaux de la ventilation dans les maladies pulmonaires obstructives: bronchite obstructive, emphysème, asthme bronchique, cancer du poumon. Cependant, c'est en cas de thromboembolie que les scintigraphies de ventilation ne révèlent pas d'anomalies, car les bronches de la zone affectée sont praticables.

Ainsi, un signe caractéristique d'embolie pulmonaire est une accumulation anormale de radiopharmaceutiques sur les scintigrammes de perfusion, avec une image normale sur les scintigrammes de ventilation. Une telle association est pratiquement absente dans d'autres maladies pulmonaires.

Bronchite chronique et emphysème pulmonaire

La bronchite chronique est un groupe de maladies courantes caractérisées par une lésion inflammatoire diffuse de l'arbre bronchique. On distingue la bronchite simple (non compliquée) et la bronchite compliquée. Cette dernière se manifeste sous trois formes: bronchite obstructive, mucopurulente et mixte.

Dans le diagnostic de la bronchite simple, les méthodes radiologiques ont peu d'importance, la fibrobronchoscopie jouant un rôle majeur. La tâche du radiologue consiste principalement à exclure d'autres lésions pulmonaires pouvant entraîner des signes cliniques similaires (tuberculose pulmonaire, cancer, etc.). Les radiographies ne montrent qu'une aggravation de l'aspect pulmonaire, principalement dans les parties basses, due à un épaississement des parois bronchiques et à une sclérose péribronchique. La reconnaissance des formes obstructives de bronchite est une question tout à fait différente, pour laquelle les résultats des radiographies et des études de radionucléides constituent un complément important aux données cliniques. Les radiographies, les tomographies et les scanners numériques en cas de bronchite obstructive révèlent trois groupes de symptômes:

1. augmentation du volume du tissu conjonctif dans les poumons;
2. emphysème et hypertension pulmonaire;
3. taille relativement petite du cœur.

L'augmentation du volume du tissu conjonctif se traduit principalement par un épaississement des parois bronchiques et une sclérose péribronchique. De ce fait, les images montrent, notamment au niveau des racines, des lumières bronchiques bordées d'une étroite bande d'ombre (symptôme des « rails de tramway »). Si ces bronches sont visualisées en coupe axiale, elles apparaissent comme de petites ombres annulaires au contour externe irrégulier. En raison du développement du tissu fibreux, le motif pulmonaire prend un aspect réticulaire. En règle générale, une déformation fibreuse des racines pulmonaires est également observée. Le rétrécissement de la lumière des petites bronches entraîne le développement d'un emphysème pulmonaire diffus et d'une hypertension pulmonaire. L'image radiographique de ces affections a été décrite précédemment. Le déplacement des côtes et du diaphragme pendant la respiration diminue, tout comme les différences de transparence des champs pulmonaires pendant l'inspiration et l'expiration; la surface des champs pulmonaires augmente.

L'image radiographique de la bronchite obstructive est si caractéristique qu'une bronchographie (mise en contraste des bronches) n'est généralement pas nécessaire. Les symptômes bronchographiques de la bronchite sont variés. Les plus importants sont la pénétration du produit de contraste dans les orifices dilatés des glandes bronchiques (adénoectasies), la déformation des bronches aux contours irréguliers, les spasmes bronchiques au niveau de leur orifice ou sur toute leur longueur, le non-remplissage des petites branches, la présence de petites cavités (cavernicules), l'accumulation de crachats dans la lumière bronchique, entraînant divers défauts d'accumulation du radiopharmaceutique dans l'ombre des bronches.

En scintigraphie pulmonaire, outre une augmentation des champs pulmonaires et une diminution générale de l'accumulation du radiopharmaceutique, des anomalies de sa distribution sont souvent observées. Elles correspondent à des zones de circulation sanguine et de ventilation altérées: bulles et vésicules emphysémateuses. Les cavités emphysémateuses sont très clairement délimitées sur les tomodensitogrammes.

Pneumonie chronique et pneumosclérose non spécifique limitée

L'examen radiographique permet de reconnaître toutes les formes et tous les stades de pneumonie chronique. Les images montrent une infiltration du tissu pulmonaire. Elle provoque un noircissement hétérogène dû à une combinaison de zones d'infiltration et de sclérose, de filaments fibreux grossiers et de lumières bronchiques bordées d'une bande de sclérose péribronchique. Ce processus peut toucher une partie d'un segment, une partie d'un lobe, un lobe entier, voire le poumon entier. À l'ombre de l'infiltrat, des cavités individuelles contenant du liquide et du gaz sont visibles. L'image est complétée par une déformation fibreuse de la racine du poumon et des couches pleurales entourant la partie affectée du poumon.

Cependant, le médecin risque toujours de confondre une pneumosclérose non spécifique limitée avec une pneumonie chronique, qui survient à la suite d'une pneumonie antérieure, laquelle s'est terminée non pas par une résorption complète de l'infiltration, mais par le développement d'un champ fibreux (cicatriciel). Les radiographies montrent également un assombrissement hétérogène dû à l'association de zones de sclérose et d'emphysème lobulaire. La section altérée du poumon est réduite de taille; on y observe des filaments de tissu fibreux entrelacés, entre lesquels apparaissent des zones claires en forme de rosette – des lobes gonflés. Cependant, contrairement à la pneumonie, il n'y a pas de foyers d'infiltration, ni surtout de petites cavités purulentes; les contours de tous les éléments d'ombre sont nets et non flous. Sur les clichés répétés, l'image ne change pas. Il n'y a aucun signe clinique ni biologique d'inflammation chronique, à l'exception de signes de bronchite régionale, qui s'aggrave parfois dans les zones de pneumosclérose.

Afin d'évaluer l'état de l'arbre bronchique en cas de pneumonie chronique et de bronchectasie, une tomodensitométrie est réalisée, et seulement en cas d'impossibilité, une bronchographie est utilisée. Les bronchogrammes permettent de distinguer les modifications bronchiques dans les maladies mentionnées ci-dessus. La pneumonie chronique se caractérise par un tableau inhabituel. Les modifications bronchiques dans la zone d'infiltration ne sont pas uniformes, leurs contours sont irréguliers, et les zones de rétrécissement et d'élargissement sont de tailles différentes. Dans la bronchectasie congénitale, au contraire, les radiographies des différents patients semblent se copier. La bronchectasie kystique provoque la formation de multiples cavités à parois minces, exemptes de liquide. Le tissu pulmonaire à la périphérie des cavités est sous-développé, sans foyers d'infiltration; le motif pulmonaire est appauvri (« hypoplasie kystique du poumon »). Dans la bronchectasie dysontogénétique, une partie du poumon est sous-développée et réduite (par exemple, l'ensemble du lobe inférieur). Les bronches y sont rassemblées en un faisceau, également dilaté et terminé par des renflements en forme de massue.

Pneumoconiose

Avec le développement moderne de la production industrielle et agricole, le problème de la prévention et de la détection précoce des maladies pulmonaires induites par la poussière - la pneumoconiose - a acquis une importance exceptionnelle.

Le rôle principal ici est sans aucun doute joué par l'examen radiographique. Bien sûr, le diagnostic repose principalement sur les données relatives au travail prolongé du patient dans des conditions de forte concentration de poussières inorganiques et organiques dans l'air, mais les informations anamnestiques ne sont pas toujours utiles.

L'expérience professionnelle peut être courte et la fiabilité des mesures de contrôle des poussières au travail peut être insuffisante. Plus insidieux encore sont les cas où un travailleur exerçant une profession poussiéreuse développe non pas une pneumoconiose, mais également une autre lésion pulmonaire disséminée. Les manifestations cliniques de la pneumoconiose aux premiers stades sont rares.

Le diagnostic précoce, comme tous les diagnostics ultérieurs, de pneumoconiose repose sur les résultats d'images radiographiques de haute qualité. Selon la nature de la poussière et la réactivité du patient, les premiers symptômes perceptibles se manifestent principalement par des modifications interstitielles ou focales. On distingue ainsi trois types de maladie: interstitielle, nodulaire et nodulaire.

Le type interstitiel se manifeste initialement par un délicat réseau de tissus pulmonaires au niveau des racines. Progressivement, la compaction du tissu interstitiel et, par conséquent, la restructuration du réseau pulmonaire s'étendent à l'ensemble des champs pulmonaires, avec une certaine tendance à épargner les parties supérieures et inférieures des poumons. Cependant, en cas d'asbestose et de talcose, le réseau de tissus pulmonaires s'observe principalement dans les parties inférieures. Les formations focales sont absentes en cas d'asbestose, mais des couches pleurales apparaissent, parfois épaisses, dans lesquelles peuvent se trouver des dépôts calcaires. Les modifications interstitielles prédominent dans la pneumoconiose des broyeurs, l'aluminose, l'inhalation de poussières de tungstène et de cobalt, et l'anthracose.

Le tableau clinique élargi de la silicose et de la pneumoconiose des mineurs se caractérise par la présence de foyers multiples sur fond de fibrose réticulaire diffuse, c'est-à-dire une forme nodulaire de la maladie. Les nodules pneumoconiotiques sont causés par la prolifération de tissu conjonctif autour des particules de poussière. La taille des foyers varie de 1 à 10 mm, leur forme est irrégulière, leurs contours irréguliers mais nets. Ils sont plus denses dans les parties médiane et inférieure. Les racines des poumons sont hypertrophiées, compactées fibreusement et peuvent présenter une hypertrophie des ganglions lymphatiques (une calcification marginale en forme de coquille est très révélatrice). Les parties périphériques des poumons sont tuméfiées. Les signes d'hypertension pulmonaire sont la dilatation des grosses branches de l'artère pulmonaire, la petite taille de l'ombre cardiaque, l'hypertrophie du muscle ventriculaire droit et l'approfondissement de ses contractions. La progression de la maladie entraîne la formation de larges champs fibreux et de zones de compaction (noircissement important). Il s'agit d'une lésion de type nodulaire. Son identification est aisée. Il suffit d'exclure l'association fréquente d'une pneumoconiose conglomérale et d'une tuberculose pulmonaire.

Tuberculose pulmonaire

Toutes les mesures de lutte contre la tuberculose reposent sur la prévention de l'infection et le dépistage précoce de la maladie. Le dépistage précoce vise à réaliser des examens fluorographiques de dépistage auprès de divers groupes de la population en bonne santé, ainsi qu'à établir un diagnostic précis et rapide de la tuberculose en ambulatoire, en polyclinique et dans les hôpitaux du réseau de médecine générale. Cette classification permet de distinguer les formes suivantes de tuberculose des organes respiratoires.

Complexe tuberculeux primitif. Tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques. Tuberculose pulmonaire disséminée. Tuberculose pulmonaire miliaire. Tuberculose pulmonaire focale. Tuberculose pulmonaire infiltrante. Pneumonie caséeuse. Tuberculome des poumons. Tuberculose pulmonaire caverneuse. Tuberculose pulmonaire fibro-caverneuse. Pleurésie tuberculeuse (y compris empyème). Tuberculose des voies respiratoires supérieures, de la trachée, des bronches, etc. Tuberculose des organes respiratoires, associée à des maladies pulmonaires dues à la poussière.

L'évolution de la tuberculose se déroule en deux phases:

• infiltration, décomposition, ensemencement;
• résorption, compaction, cicatrisation, calcification.

Comme on peut le voir, la classification clinique de la tuberculose pulmonaire est basée sur des données morphologiques révélées par l’examen radiographique.

Complexe primaire.

Les objectifs de l'examen radiologique dans l'examen des patients atteints de tuberculose pulmonaire:

• 1) établir la présence d’un processus tuberculeux dans les poumons;
• 2) caractériser les changements morphologiques dans les poumons et les ganglions lymphatiques intrathoraciques;
• 3) déterminer la forme et la phase de la maladie;
• 4) surveiller la dynamique du processus et l’efficacité de la thérapie.

Complexe tuberculeux primitif: pneumonie focale ou lobulaire, généralement localisée sous-pleurale. D’étroites bandes de lymphangite s’étendent de ce foyer jusqu’à la racine du poumon. Des ganglions lymphatiques hypertrophiés sont présents à la racine, signe caractéristique de tuberculose primaire. L’ombre visible sur les images pulmonaires se compose d’une zone centrale calcifiée et d’une zone périfocale, due à l’imprégnation séreuse-lymphocytaire des tissus. Sous l’effet d’un traitement spécifique, la zone périfocale diminue vers la fin de la 3e ou 4e semaine et disparaît en 3 à 4 mois. Les ganglions lymphatiques diminuent progressivement et se densifient. En 2 à 3 ans, des sels de chaux se déposent dans le foyer pulmonaire et les ganglions lymphatiques. Le foyer primaire calcifié est appelé foyer de Ghon. Il est détecté lors des examens radiologiques de dépistage chez 10 à 15 % des personnes en bonne santé.

La tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques est la principale forme de tuberculose intrathoracique observée chez l'enfant. Les radiographies montrent une hypertrophie d'une ou des deux racines pulmonaires et une perte de différenciation de leur ombre. Dans certains cas, des ganglions lymphatiques hypertrophiés sont visibles dans la racine; dans d'autres, leurs contours se perdent dans l'ombre de l'infiltration périfocale. La tomodensitométrie, en particulier la tomodensitométrie, permet de détecter une hyperplasie des ganglions lymphatiques. À mesure que la maladie guérit, les ganglions diminuent de taille et des modifications fibreuses persistent dans la racine.

La tuberculose pulmonaire disséminée se présente sous diverses formes (miliaire, disséminée aiguë et chronique), et la dissémination des foyers peut se produire par voie hématogène ou bronchogène.

Dans la tuberculose hématogène aiguë disséminée, de multiples ombres focales uniformément réparties du même type sont observées dans les champs pulmonaires. Les poumons sont modérément gonflés, mais leur transparence est réduite, et le motif pulmonaire est partiellement masqué par l'éruption focale.

La tuberculose disséminée hématogène chronique se caractérise par une évolution ondulante avec des éruptions cutanées répétées et une résorption partielle des foyers. Elle se caractérise par des lésions bilatérales des apex et des parties dorsales des lobes supérieurs. Les foyers sont de taille variable, multiples et généralement productifs. Ils se situent sur fond d'un aspect pulmonaire renforcé (dû à la fibrose). La fusion des foyers et leur désintégration entraînent l'apparition de cavernes à parois minces. Elles servent de source d'ensemencement bronchogénique – apparition de foyers acineux ou lobulaires de compaction du tissu pulmonaire dans les parties moyenne et inférieure des poumons.

La tuberculose focale est en réalité un groupe composite de lésions tuberculeuses pulmonaires de la période post-primaire, dont la genèse diffère. Leur particularité réside dans la présence de foyers de formes et de tailles variées, localisés de manière inégale et asymétrique, principalement aux apex et dans les parties sous-clavières des champs pulmonaires. Sur la radiographie antérieure, l'étendue totale de la lésion ne doit pas dépasser la largeur de deux espaces intercostaux (hors apex), sinon on parle non pas de processus focal, mais de processus disséminé.

La tuberculose pulmonaire infiltrante se manifeste sur les radiographies par un assombrissement typique et limité du champ pulmonaire. Le substrat de cet assombrissement est une inflammation périfocale entourant une lésion tuberculeuse nouvellement formée ou anciennement exacerbée. L'étendue et la forme de l'assombrissement sont très variables: il s'agit parfois d'un foyer rond dans la zone sous-clavière, parfois d'une large ombre nuageuse correspondant à un sous-segment ou un segment, ou encore d'une infiltration du tissu pulmonaire près de la fissure interlobaire (périscissurite: de « scissura » – fissure interlobaire). La dynamique de l'infiltrat est différente. Dans les cas favorables, l'inflammation périfocale est complètement résorbée et le centre caséeux est compacté. Un petit champ fibreux ou une lésion compactée subsiste sur les images, mais on observe une fusion de l'infiltrat avec formation d'une caverne. Parfois, l'infiltrat entier subit une dégénérescence caséeuse, s'encapsule et se transforme en tuberculome.

La pneumonie caséeuse est une forme grave de tuberculose. Elle se caractérise par l'infiltration d'un lobe pulmonaire entier, avec une dégradation caséeuse à évolution rapide et la formation de cavités ou l'apparition de multiples foyers lobulaires, également sujets à la fusion et à la dégradation.

Le tuberculome pulmonaire est l'une des variantes de la progression d'un foyer ou d'un infiltrat pulmonaire. Les radiographies révèlent une ombre ronde, ovale ou irrégulière, aux contours nets et légèrement irréguliers. L'ombre est intense, parfois caractérisée par des zones de décomposition plus claires en forme de croissant ou des inclusions plus denses (dépôts calcaires). Dans le tissu pulmonaire, autour ou à distance du tuberculome, on peut observer des ombres de foyers tuberculeux et de cicatrices post-tuberculeuses, ce qui facilite le diagnostic différentiel avec un cancer primitif du poumon.

La tuberculose pulmonaire caverneuse résulte de la désintégration du tissu pulmonaire, quelle que soit la forme de tuberculose. Son signe radiographique caractéristique est la présence d'une ombre annulaire dans le champ pulmonaire. Parfois, la caverne est clairement visible sur les radiographies de surveillance ou ciblées. Dans d'autres cas, elle est difficile à distinguer de l'ombre des foyers tuberculeux et de la sclérose du tissu pulmonaire. Dans ces cas, la tomographie est utile. Dans la tuberculose caverneuse récente, les phénomènes sclérotiques sont généralement insignifiants, mais plus tard, des rides apparaissent sur les zones affectées, pénétrées par des cordons rugueux et contenant de nombreux foyers tuberculeux: le processus évolue vers la cirrhose.

La tuberculose pulmonaire cirrhotique est le stade final de la progression de la tuberculose, s'accompagnant d'une désintégration du tissu pulmonaire. La partie affectée du poumon, le plus souvent le lobe supérieur, est fortement réduite et sclérosée. Son ombre sur les images est hétérogène en raison d'une combinaison de zones sclérosées, de cavités tuberculeuses déformées, de foyers denses et de tuméfactions individuelles du tissu pulmonaire. Les organes médiastinaux sont déplacés vers le côté atteint, les espaces intercostaux sont rétrécis, des feuillets pleuraux sont présents et les parties adjacentes des poumons sont tuméfiées.

Cancer primitif du poumon

Aux premiers stades de développement, le cancer primitif du poumon ne produit pas de symptômes subjectifs distincts ni de tableau clinique clair. La discordance entre les manifestations cliniques de la maladie et les modifications anatomiques est la raison pour laquelle le patient ne consulte pas de médecin. Un examen de masse de la population par fluorographie ou radiographie devrait être un obstacle à la progression de la maladie. Les patients les plus susceptibles de développer un cancer du poumon sont soumis à un examen annuel: les fumeurs de sexe masculin de plus de 45 ans et les personnes souffrant de maladies pulmonaires chroniques. Chez tous les patients présentant des modifications pulmonaires sur les fluorogrammes ou les radiographies, il est nécessaire d'exclure au préalable un cancer.

Les principales méthodes de diagnostic radiologique du cancer primitif du poumon sont la radiographie pulmonaire en deux projections à haute tension sur le tube et la tomographie ou la TDM pulmonaire. Elles permettent de détecter les deux principales formes de cancer: central et périphérique.

Le cancer central prend naissance dans l'épithélium des bronches segmentaires, lobaires ou principales. Au stade précoce, l'image tumorale est difficile à visualiser en raison de sa petite taille et du grand nombre d'ombres à la racine du poumon. Par conséquent, en cas d'hémoptysie mineure d'origine incertaine ou de toux inexpliquée persistant plus de 3 semaines, un examen bronchologique est indiqué. Ensuite, en cas de croissance tumorale principalement endobronchique, des symptômes d'altération de la ventilation et du flux sanguin apparaissent dans le segment ou le lobe associé à la bronche, dont la lumière est rétrécie par la tumeur. Le tableau radiographique de ces troubles – hypoventilation, emphysème obstructif et, enfin, atélectasie – est décrit précédemment. Dans ces cas, une tomographie ou un scanner est réalisé. Le moindre rétrécissement de la bronche, l'irrégularité de ses contours et la présence d'une ombre supplémentaire dans la lumière confirment l'hypothèse d'un processus tumoral.

En cas de croissance tumorale principalement exobronchique et d'épaississement local de la paroi bronchique, l'ombre apparaît relativement tôt sur les tomographies, puis, lorsque sa taille dépasse 1 à 1,5 cm, elle devient visible sur les radiographies. Des signes similaires sont observés dans le cancer nodulaire péribronchique. À l'inverse, dans le cancer péribronchique ramifié, l'image du ganglion tumoral est absente. Dans la zone radiculaire, une zone de motif rehaussé est déterminée, constituée de bandes tortueuses divergeant radialement dans le champ pulmonaire et accompagnant les branches vasculo-bronchiques. L'ombre radiculaire est peu différenciée. Un rétrécissement de la lumière de la bronche lobaire ou segmentaire et de ses branches est visible sur les tomographies. La scintigraphie révèle une nette perturbation du flux sanguin dans le champ pulmonaire. Finalement, dans toutes les variantes de croissance cancéreuse centrale, une atélectasie du segment, du lobe ou du poumon entier survient.

L'expression radiographique d'un petit cancer périphérique est une lésion pulmonaire unique. Ses caractéristiques sont les suivantes:

1. petite taille (la limite de visibilité sur un fluorogramme est de 4-5 mm, sur une radiographie de 3 mm);
2. faible intensité de l'ombre (même avec un diamètre de 10-15 mm, cette ombre est plus faible que l'ombre d'un tuberculome ou d'une tumeur bénigne);
3. forme ronde; moins courantes sont également les ombres de forme triangulaire, en forme de losange et en forme d'étoile;
4. contours relativement flous (également en comparaison avec l'ombre d'un kyste ou d'une tumeur bénigne).

Les inclusions calciques sont rares, survenant dans seulement 1 % des cas de cancer périphérique.

À mesure que la tumeur se développe, son ombre devient plus arrondie, mais ses bords sont plus festonnés ou simplement bosselés, ce qui est clairement visible sur les tomographies linéaires et numériques. Une irrégularité plus prononcée dans une zone donnée et une rétraction du contour à l'endroit où la bronche pénètre dans la tumeur sont également caractéristiques. L'ombre tumorale est hétérogène, ce qui s'explique par la rugosité de sa surface. En cas de carie, des clairières apparaissent dans l'ombre tumorale. Elles peuvent ressembler à deux ou trois petites cavités ou à une grande cavité marginale ou centrale. On connaît également la forme dite cavitaire du cancer, lorsqu'une cavité ronde ressemblant à une caverne ou à un kyste apparaît sur les images. Son caractère cancéreux est révélé par l'irrégularité de la surface interne et un épaississement bosselé sur une zone limitée de l'une des parois de la cavité (symptôme de l'anneau avec un anneau). Pour les tumeurs de plus de 3 à 4 cm de diamètre, des « voies » vers la plèvre et la racine du poumon sont souvent identifiées.

Des radiographies prises à différents moments permettent d'établir approximativement la vitesse de croissance tumorale. En général, le temps nécessaire pour que la tumeur double de taille varie de 45 à 450 jours. Chez les personnes âgées, la tumeur peut croître très lentement, de sorte que son ombre reste parfois quasiment inchangée pendant 6 à 12 mois.

La TDM fournit des informations précieuses. Elle permet de préciser l'étendue du cancer central, sa croissance dans les organes médiastinaux, l'état des ganglions lymphatiques intrathoraciques et la présence d'épanchement dans les cavités pleurale et péricardique. En cas de ganglion périphérique pulmonaire, la TDM permet d'exclure les tumeurs bénignes contenant des zones graisseuses ou ossifiées (en particulier les hamartomes). La densité d'un ganglion cancéreux dépasse 60 UH, mais au-delà de 140 UH, il s'agit généralement d'une tumeur bénigne. Les tomodensitogrammes montrent très clairement la croissance du cancer périphérique dans la côte. De plus, des nodules cancéreux difficiles à repérer sur les images conventionnelles sont détectés (dans les zones périmédiastinales ou sous-pleurales marginales).

La scintigraphie au citrate de gallium est une méthode auxiliaire pour le diagnostic du cancer du poumon et de ses métastases dans les ganglions lymphatiques du médiastin. Ce radiopharmaceutique a la capacité de s'accumuler dans les ganglions cancéreux et dans les amas lymphoïdes en cas de lymphogranulomatose, de lymphosarcome et de leucémie lymphoïde. Le 99mTc-sésamibi, une préparation à base de technétium, possède également la propriété de se concentrer dans les tumeurs pulmonaires cancéreuses.

Dans presque tous les cas de cancer opérable, une bronchoscopie ou une ponction transthoracique est nécessaire pour prélever un échantillon de tissu destiné à l'examen microscopique. Sous contrôle de la fluoroscopie, il est possible de ponctionner la plupart des formations pulmonaires et médiastinales. Cependant, dans certains cas, lorsqu'il est difficile d'atteindre une petite cible et de choisir la trajectoire optimale de l'aiguille, la ponction est réalisée sous contrôle tomodensitométrique. Une fine aiguille à biopsie est insérée le long d'un curseur linéaire. Plusieurs incisions permettent de vérifier que la pointe de l'aiguille est correctement positionnée.

De nombreuses tumeurs malignes (cancer du poumon, cancer du sein, séminome, sarcome ostéogène, etc.) ont tendance à métastaser aux poumons. Le tableau est assez typique lorsque plusieurs nodules tumoraux ronds sont détectés dans les poumons. Le diagnostic de lymphangite cancéreuse est plus difficile lorsque des stries tortueuses semblent pénétrer la partie inférieure des champs pulmonaires. Cette lésion est particulièrement caractéristique des métastases pulmonaires d'un cancer gastrique.

Lésions pulmonaires diffuses (disséminées)

Les lésions pulmonaires diffuses (disséminées) sont considérées comme des changements généralisés dans les deux poumons sous la forme de lésions dispersées, d'une augmentation du volume du tissu interstitiel ou d'une combinaison de ces conditions.

Les lésions focales couramment observées comprennent toutes les formes de tuberculose disséminée, de carcinose pulmonaire, de bronchiolite aiguë et d’infections infantiles.

Les radiographies, les tomodensitométries linéaires et les tomodensitogrammes révèlent de multiples foyers de même type ou de calibres différents dans les deux poumons. Selon la taille des foyers, on distingue: une miliaire (foyers de 0,5 à 2 mm), une petite focale (2 à 4 mm), une focale moyenne (4 à 8 mm) et une grande focale (plus de 8 mm).

L'augmentation du volume du tissu interstitiel pulmonaire se traduit sur les radiographies par une augmentation du profil pulmonaire, qui prend la forme d'un maillage fin ou plus grossier. Cette réorganisation du maillage de la structure pulmonaire est le plus souvent détectée sur les tomodensitogrammes. Ceux-ci permettent d'évaluer l'état des septa interlobulaires, la présence de compactions péribronchiques, d'exsudats dans le tissu alvéolaire, d'emphysème lobulaire et de petits nodules granulomateux. Les lésions nodulaires à maillage fréquemment détectées comprennent la pneumoconiose, la sarcoïdose, l'alvéolite allergique exogène et endogène, l'alvéolite toxique, les maladies médicamenteuses, la lymphangite cancéreuse et toutes les formes d'alvéolite fibrosante idiopathique, y compris le syndrome de Hamman-Rich.

La nature des lésions diffuses ne peut être déterminée dans tous les cas à partir des données radiographiques. La comparaison des résultats de l'examen clinique, des examens radiologiques (radiographie, scanner, scintigraphie au citrate de gallium), du lavage broncho-alvéolaire et des tests immunologiques est d'une importance décisive.

Pleurésie

La cavité pleurale d'une personne en bonne santé contient 3 à 5 ml de liquide « lubrifiant ». Cette quantité n'est pas détectée par radiothérapie. Lorsque le volume de liquide atteint 15 à 20 ml, il peut être détecté par échographie. Dans ce cas, le patient doit être allongé sur le côté douloureux: le liquide s'accumule alors dans la partie la plus basse (externe) de la cavité pleurale, où il est dosé.

Une petite quantité de liquide pleural libre est détectée de la même manière lors d'une radiographie, réalisée en décubitus latéral (latérographie) pendant l'expiration. En cas d'accumulation supplémentaire de liquide, son diagnostic radiographique est aisé.

Tout épanchement pleural libre sur les radiographies prises en projection directe, le patient étant en position debout, provoque une ombre intense dans la partie infra-externe du champ pulmonaire, de forme approximativement triangulaire. L'ombre est adjacente aux côtes et au diaphragme sur deux côtés, et descend de la partie latérale du thorax vers le diaphragme en haut. Le bord supérieur n'est pas net, car la couche liquidienne s'amincit progressivement vers le haut. À mesure que l'épanchement s'accumule, sa taille et son intensité augmentent. Lorsque le bord supérieur de l'épanchement se situe au niveau de la partie latérale du corps de la 5e côte, son volume est en moyenne de 1 litre, de 1,5 litre au niveau de la 4e côte et de 2 litres au niveau de la 3e côte. Plus l'épanchement est important, plus les organes médiastinaux sont déplacés vers le côté opposé.

En présence d'adhérences divisant la cavité pleurale en chambres distinctes, des épanchements limités (encapsulés) se forment. Scellés dans les feuillets pleuraux, ils ne bougent pas lorsque le corps change de position et se résorbent lentement. Les limites de l'ombre en cas d'épanchement encapsulé deviennent nettes et convexes. La forme et la position de l'ombre sont déterminées par le lieu d'encapsulation du liquide: près des côtes (épanchement costal), entre le diaphragme et la base du poumon (épanchement diaphragmatique), près du médiastin (épanchement médiastinal) et dans la scissure interlobaire (épanchement interlobaire).

Lésions occupant l'espace dans le médiastin

Dans le médiastin, diverses formations kystiques, tumorales et pseudo-tumorales sont détectées, principalement lors de l'examen radiographique des organes thoraciques. La radiographie et la tomodensitométrie permettent généralement de préciser la localisation de la formation pathologique, ce qui est en soi très important pour le diagnostic.

Le médiastin antérieur est principalement localisé avec un goitre rétrosternal, un thymome, des tératomes, un anévrisme de l'aorte ascendante et des paquets de ganglions lymphatiques hypertrophiés. Des ganglions lymphatiques hypertrophiés peuvent également être localisés dans la partie moyenne du médiastin. Un anévrisme de la crosse aortique et un kyste bronchogénique peuvent également y être détectés. Des tumeurs et kystes neurogènes, des kystes entérogènes et un anévrisme de l'aorte thoracique descendante sont retrouvés dans le médiastin postérieur. De plus, une partie de l'estomac pénètre dans le médiastin postérieur en cas de hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme.

Le diagnostic différentiel de ces nombreuses lésions repose sur l'anamnèse, l'examen clinique, les analyses de laboratoire et, bien sûr, les examens radiologiques et les biopsies. En voici les principaux points. La tomodensitométrie et l'IRM permettent d'identifier facilement les anévrismes de l'aorte et d'autres gros vaisseaux. Ces mêmes méthodes, ainsi que l'échographie, permettent d'établir la structure tissulaire de la formation et ainsi de diagnostiquer les kystes remplis de liquide et les tératomes, notamment graisseux ou osseux. En cas de suspicion de goitre rétrosternal ou intrasternal, il est conseillé de commencer l'examen par une scintigraphie au pertechnétate ^{de 99m} Tc ou à l'iode radioactif, qui s'accumulent dans la thyroïde. Quant aux adénopathies, leur nature est déterminée sur la base de l'anamnèse et des résultats des examens cliniques et de laboratoire. Chez l'adulte, les adénopathies sont le plus souvent causées par des maladies telles que les lymphomes (dont la leucémie lymphoïde), la sarcoïdose et les métastases cancéreuses, et plus rarement par la tuberculose et la mononucléose infectieuse.

Actuellement, les biopsies par ponction guidées par échographie ou par tomodensitométrie ou télévision à rayons X sont largement utilisées pour établir un diagnostic définitif.

Soins intensifs et interventions sous contrôle de méthodes radiologiques

Comme indiqué précédemment, l'échographie, la télévision à rayons X, la tomodensitométrie et l'IRM sont largement utilisées comme méthodes de guidage et de contrôle lors de la ponction-biopsie des formations pulmonaires et médiastinales, ainsi que pour le drainage des abcès et des empyèmes de la plèvre. En cas d'hémoptysie et de saignement, une embolisation de l'artère bronchique correspondante est réalisée. L'embolisation des vaisseaux pulmonaires est utilisée pour traiter les malformations artérioveineuses des poumons.

Un contrôle radiologique est nécessaire lors du cathétérisme vasculaire, notamment pour déterminer la position du cathéter veineux central et exclure une diffusion extraluminale de la solution. L'insertion d'un cathéter dans la veine sous-clavière s'accompagne parfois du développement d'un pneumothorax ou d'un hématome médiastinal. Ces complications sont détectées par radiographie. Pour détecter un petit pneumothorax, une image pulmonaire est réalisée lors d'une expiration profonde. La position du cathéter (sonde) est également enregistrée lors de la mesure de la pression veineuse centrale dans l'artère pulmonaire.

Des complications pulmonaires sont observées après diverses interventions chirurgicales. En unité de soins intensifs, le radiologue doit généralement différencier quatre pathologies pulmonaires: l'œdème, l'atélectasie, la pneumonie et l'inhalation. Les manifestations de l'œdème interstitiel ressemblent à celles d'une congestion veineuse pulmonaire. L'œdème alvéolaire provoque un « obscurcissement » mal défini des champs pulmonaires, en particulier dans les zones hilaires et les parties inférieures. Le collapsus d'un lobe ou d'un segment peut résulter d'un collapsus postopératoire, d'une rétention de sécrétions dans l'arbre bronchique ou d'une inhalation. Les atélectasies discoïdes ou lamellaires se présentent sous la forme de bandes étroites traversant les champs pulmonaires, principalement dans les zones supradiaphragmatiques. L'inhalation du contenu gastrique entraîne l'apparition d'ombres focales de tailles variables dans les parties inférieures des poumons.

Après un traumatisme ou une intervention chirurgicale majeure, un trouble de la microcirculation pulmonaire peut survenir, avec un tableau de détresse respiratoire (« poumon de choc »). Il débute par un œdème interstitiel, puis provoque de larges zones d'œdème alvéolaire.

Après l'ablation du poumon, un drain est visible sur les radiographies, logé dans une cavité pleurale vide. Cette cavité se remplit progressivement de liquide, et un hydropneumothorax est détecté à la radiographie. À mesure que le liquide est absorbé, des adhérences pleurales se forment et un fibrothorax se forme.

Un œdème pulmonaire apparaît le premier jour suivant une transplantation pulmonaire. Il disparaît en 2 à 3 jours. Une résolution tardive ou progressive de l'œdème laisse suspecter un rejet pulmonaire aigu. Dans ce cas, un épanchement pleural est également observé. Une complication grave est la sténose de l'anastomose vasculo-bronchique, pouvant entraîner une nécrose de sa paroi. De nombreux patients nécessitent alors une dilatation et la pose d'une endoprothèse au niveau de la zone rétrécie. Près de la moitié des patients après une transplantation pulmonaire présentent des complications infectieuses: bronchite, pneumonie. Un symptôme redoutable d'un éventuel rejet pulmonaire chronique est l'apparition d'une bronchiolite constrictive, accompagnée d'atélectasie, de bronchectasies et de zones de fibrose. Elle est diagnostiquée par scanner 3 mois après la transplantation.