Principaux troubles sanguins chez l'enfant

Chez les enfants, surtout en bas âge, l'anémie est la maladie sanguine la plus fréquente. On parle d'anémie lorsque le taux d'hémoglobine diminue (moins de 110 g/l), le nombre d'érythrocytes (moins de 4 x 10 ¹² /l), ou les deux. Selon le degré de diminution du taux d'hémoglobine, on distingue les formes d'anémie légère (Hb 90-110 g/l), modérée (Hb 60-80 g/l) et sévère (Hb inférieure à 60 g/l).

Chez l'enfant, l'anémie se manifeste cliniquement par une pâleur variable de la peau et des muqueuses visibles. En cas d'anémie aiguë (posthémorragique), les patients se plaignent de vertiges, d'acouphènes, d'un souffle cardiaque systolique et d'un souffle vasculaire. L'anémie ferriprive est le plus souvent observée chez les enfants de moins de trois ans, et l'anémie posthémorragique, qui se développe après une hémorragie grave ou latente (notamment gastro-intestinale, rénale et utérine), est le plus souvent observée chez les enfants d'âge scolaire. Chez les patients anémiques, il est important de connaître la capacité de régénération de la moelle osseuse. Pour cela, le nombre de réticulocytes est déterminé. La réticulocytose indique toujours une fonction régénératrice suffisante de la moelle osseuse. Parallèlement, l'absence de réticulocytes dans le sang périphérique ou leur très faible taux (ne correspondant pas au degré d'anémie) peut être l'un des signes d'une hypoplasie (anémie hypoplasique).

En cas d'anémie, on observe généralement des érythrocytes de forme irrégulière (poïkilocytose) et de tailles variables (anisocytose). Les anémies hémolytiques occupent une place particulière. Elles peuvent être congénitales ou acquises. Cliniquement, l'hémolyse s'accompagne souvent d'une augmentation de la température corporelle, d'une pâleur et d'un ictère plus ou moins prononcé, ainsi que d'une hypertrophie du foie et de la rate. Dans l'anémie hémolytique de Minkowski-Chauffard, on observe une microsphérocytose. Dans les anémies hémolytiques acquises, la taille des érythrocytes reste généralement inchangée.

Le syndrome d'hémolyse est souvent observé dans les érythrocytopathies, qui sont basées sur une diminution de l'activité des enzymes dans les érythrocytes, et dans les hémoglobinopathies, qui sont caractérisées par un trouble congénital de la structure de la partie globine de l'hémoglobine.

La maladie hémolytique du nouveau-né occupe une place particulière, causée par une incompatibilité antigénique entre les érythrocytes fœtaux et maternels. Cette incompatibilité peut être due au facteur Rhésus (RI) ou au système ABO. La première forme est plus grave. Dans ce cas, les érythrocytes fœtaux pénètrent dans le sang maternel et provoquent la production d'hémolysines. À mesure que la grossesse avance, les hémolysines maternelles sont transférées au fœtus par voie transplacentaire et provoquent une hémolyse, qui se manifeste cliniquement à la naissance par une anémie, un ictère sévère (pouvant aller jusqu'à l'ictère nucléaire) et une hypertrophie du foie et de la rate. Dans les formes particulièrement graves, le fœtus peut mourir (anasarque fœtoplacentaire).

Leucocytose et leucopénie chez les enfants

Les modifications des globules blancs peuvent se traduire par une augmentation ou une diminution du nombre de leucocytes. Une augmentation du nombre de leucocytes (chez l'enfant, supérieure à 10 x ¹⁰⁹ /l) est appelée leucocytose, tandis qu'une diminution (inférieure à 5 x ¹⁰⁹ /l) est appelée leucopénie. Il est important de savoir quels éléments figurés des globules blancs provoquent une augmentation ou une diminution du nombre de leucocytes. Une modification du nombre de leucocytes est le plus souvent due aux neutrophiles ou aux lymphocytes. Plus rarement, une modification du nombre d'éosinophiles et de monocytes est observée. La leucocytose neutrophile (neutrophilie absolue) est caractéristique des maladies septiques et purulentes-inflammatoires (septicémie, pneumonie, méningite purulente, ostéomyélite, appendicite, cholécystite purulente). Dans les maladies purulentes-septiques, la neutrophilie s'accompagne d'un certain rajeunissement: un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, en bandes et jeunes, et plus rarement en myélocytes. La neutrophilie est moins prononcée dans la diphtérie et la scarlatine. Dans les hémopathies malignes de l'enfant, notamment les leucémies, on observe une leucocytose particulièrement élevée, caractérisée par la présence d'éléments figurés immatures (lymphoblastes et myéloblastes) dans le sang périphérique. Dans la leucémie chronique, la leucocytose est particulièrement élevée (plusieurs centaines de milliers), et toutes les formes transitionnelles de leucocytes sont présentes dans la formule leucocytaire. Dans la leucémie aiguë, un hiatus leicémique est généralement observé, lorsque des cellules particulièrement immatures et un petit nombre de cellules matures (neutrophiles segmentés) sans formes transitionnelles sont présents dans le sang périphérique. La leucocytose lymphocytaire (lymphocytose absolue) est caractéristique de la lymphocytose infectieuse asymptomatique (parfois supérieure à 100 x ¹⁰⁹ /l), de la coqueluche (20...30 x 109 ^/ l) et de la mononucléose infectieuse. Dans les deux premières maladies, les lymphocytes sont matures, tandis que dans la mononucléose infectieuse de forme inhabituelle, ils sont largement cytoplasmiques. La lymphocytose due à des cellules immatures (lymphooblastes) est caractéristique de la leucémie lymphoïde. Une lymphocytose relative est observée dans les infections virales (grippe, infections virales respiratoires aiguës, rougeole, rubéole, etc.).

Les réactions leucémoïdes éosinophiles se traduisant par une augmentation du nombre d'éosinophiles dans le sang périphérique sont caractéristiques des maladies allergiques (asthme bronchique, maladie sérique), des helminthiases (ascaridiose, toxocarose, etc.) et des infections à protozoaires (giardiase, etc.). On observe parfois des réactions leucémoïdes monocytaires, dont la nature n'est pas toujours claire. Une monocytose relative est caractéristique de la rougeole, de la rubéole, du paludisme, de la leishmaniose, de la diphtérie, de l'angine de poitrine de Vincent-Simanovsky, de la parotidite épidémique, etc.

La leucopénie est le plus souvent observée en raison d'une diminution du nombre de neutrophiles. Chez l'enfant, la neutropénie est définie comme une diminution du nombre absolu de leucocytes (neutrophiles) de 30 % par rapport à la normale. La neutropénie peut être congénitale ou acquise. Elle survient souvent après la prise de médicaments (notamment des cytostatiques (6-mercaptopurine, cyclophosphamide, etc., utilisés dans le traitement des patients cancéreux, ainsi que des sulfamides et de l'amidopyrine), lors de la convalescence d'une fièvre typhoïde, d'une brucellose, d'une éruption cutanée associée à la rougeole et à la rubéole, ou encore lors d'une infection par le paludisme. La leucopénie est caractéristique des infections virales, ainsi que de nombreuses maladies dont l'évolution est particulièrement grave.

Une neutropénie associée à une anémie sévère est observée en cas d'anémie hypoplasique. Une lymphopénie relative et absolue est observée en cas d'immunodéficience. Elle se développe plusieurs mois après l'apparition des signes cliniques d'immunodéficience (principalement due aux lymphocytes T).

Syndrome hémorragique chez l'enfant

Le terme « syndrome hémorragique » désigne une augmentation des saignements sous forme de saignements des muqueuses du nez, l'apparition d'hémorragies au niveau de la peau et des articulations, des saignements gastro-intestinaux, etc. En pratique clinique, il est conseillé de distinguer plusieurs types de saignements.

1. Dans le type hématome, des hémorragies étendues sont observées dans le tissu sous-cutané, sous les aponévroses, dans les membranes séreuses, dans les muscles et les articulations, avec développement d'arthrose déformante, de contractures et de fractures pathologiques. Des saignements post-traumatiques et postopératoires abondants sont observés, plus rarement spontanés. Le saignement est tardif, c'est-à-dire plusieurs heures après la blessure. Le type hématome est caractéristique de l'hémophilie A et B (déficit en facteurs VIII et IX).
2. Le type pétéchial tacheté, ou microcirculatoire, se caractérise par des pétéchies, des ecchymoses cutanées et muqueuses, des saignements spontanés ou survenant au moindre traumatisme (nasal, gingival, utérin, rénal). Les hématomes sont rares et le système musculo-squelettique n'est pas affecté. Aucun saignement postopératoire, à l'exception de celui après amygdalectomie, n'est observé. Les hémorragies cérébrales sont fréquentes et dangereuses; elles sont généralement précédées d'hémorragies pétéchiales cutanées et muqueuses. Le type microcirculatoire est observé en cas de thrombocytopénie et de thrombocytopathie, d'hypo- et de dysfibrinogénémie, et de déficit en facteurs X, V et II.
3. Le type mixte (hématome microcirculatoire) se caractérise par une combinaison des deux formes précédemment citées et présente certaines caractéristiques: le type microcirculatoire prédomine, tandis que le type hématome est peu prononcé (hémorragies principalement dans le tissu sous-cutané). Les hémorragies articulaires sont rares. Ce type de saignement est observé dans la maladie de Willebrand et le syndrome de Willebrand-Jurgens, car le déficit de l'activité coagulante des facteurs plasmatiques (VIII, IX, VIII + V, VII, XIII) est associé à un dysfonctionnement plaquettaire. Parmi les formes acquises, ce type de saignement peut être dû à un syndrome de coagulation intravasculaire ou à un surdosage d'anticoagulants.
4. La forme vascularitique violacée est causée par des phénomènes exsudatifs et inflammatoires au niveau des microvaisseaux, sur fond de troubles immunoallergiques et infectieux-toxiques. La maladie la plus fréquente de ce groupe est la vascularite hémorragique (ou syndrome de Schönlein-Henoch). Ce syndrome se caractérise par des lésions localisées symétriquement, principalement sur les membres, au niveau des grosses articulations, et nettement délimitées de la peau saine. Les lésions de l'éruption cutanée, qui se manifestent par des papules, des cloques et des vésicules, font saillie à sa surface, pouvant s'accompagner de nécrose et de formation de croûtes. Une évolution ondulatoire, une floraison des lésions, du pourpre au jaune, suivie d'une fine desquamation de la peau, est possible. La forme vascularitique violacée peut entraîner des crises abdominales accompagnées de saignements abondants, de vomissements, d'une macro- et (plus souvent) d'une microhématurie.
5. Le type angiomateux est caractéristique de diverses formes de télangiectasies. Le type le plus fréquent est la maladie de Rendu-Osler. Ce type de saignement ne se caractérise pas par des hémorragies spontanées ou post-traumatiques de la peau, du tissu sous-cutané ou d'autres organes, mais par des saignements répétés au niveau des vaisseaux angiomateux altérés – nasaux, intestinaux et, plus rarement, pulmonaires et hématurie.

L’identification clinique de ces variantes hémorragiques nous permet de déterminer un ensemble de tests de laboratoire nécessaires pour clarifier le diagnostic ou la cause du syndrome hémorragique.

Insuffisance de la moelle osseuse

La myélophtisie peut se développer de manière aiguë en cas de lésion due à certains facteurs myélotoxiques, tels qu'une forte dose de benzène ou des radiations pénétrantes. Une telle réaction survient parfois chez les enfants en raison d'une hypersensibilité individuelle aux antibiotiques (par exemple, le chloramphénicol), aux sulfamides, aux cytostatiques, aux anti-inflammatoires ou aux analgésiques. En cas de lésion totale de tous les germes hématopoïétiques de la moelle osseuse, on parle de « panmyélophtisie » ou d'aplasie hématopoïétique totale. Les manifestations cliniques générales peuvent inclure une forte fièvre, une intoxication, des éruptions ou des saignements hémorragiques, une inflammation nécrotique et des ulcères des muqueuses, ainsi que des manifestations locales ou généralisées d'infections ou de mycoses. Dans le sang, on observe une pancytopénie en l'absence de signes de régénération sanguine; à la ponction médullaire, on observe une déplétion des formes cellulaires de tous les germes, un tableau de dégradation et de destruction cellulaires.

Bien plus souvent, l'insuffisance hématopoïétique chez l'enfant se manifeste par une maladie à évolution lente, dont les symptômes correspondent au germe hématopoïétique le plus impliqué. En pratique pédiatrique, on peut rencontrer des patients atteints de formes constitutionnelles congénitales d'insuffisance hématopoïétique.

L'anémie aplasique constitutionnelle, ou anémie de Fanconi, est généralement diagnostiquée après 2 à 3 ans, mais parfois dès le lycée. La maladie débute par l'apparition d'une monocytopénie, d'une anémie, d'une leucopénie ou d'une thrombocytopénie. Dans le premier cas, la consultation médicale est motivée par une faiblesse générale, une pâleur, un essoufflement et des douleurs cardiaques. Dans le deuxième cas, des infections et des lésions persistantes de la muqueuse buccale apparaissent; dans le troisième cas, le début se manifeste par une augmentation des saignements et des ecchymoses cutanées. Sur plusieurs semaines, parfois plusieurs mois, rarement plus, on observe une transition naturelle vers une bicytopénie (deux bourgeons) puis une pancytopénie du sang périphérique. L'insuffisance médullaire s'accompagne chez la plupart des patients de multiples anomalies squelettiques, l'aplasie d'un os radial étant particulièrement fréquente. En fait, l'anémie associée à une telle pancytopénie se caractérise par une nette tendance à l'augmentation de la taille des érythrocytes circulants (anémie macrocytaire), souvent des leucocytes. Les études cytogénétiques confirment l'effet d'une « fragilité » accrue des chromosomes dans les cellules lymphoïdes.

Les maladies congénitales les plus importantes accompagnées d’un syndrome monocytopénique dans le sang périphérique sont présentées ci-dessous.

Aplasie érythroblastique:

• anémie hypoplasique congénitale;
• Blackfan-Diamond;
• érythroblastopénie transitoire de l'enfance;
• aplasie transitoire dans les maladies avec hémolyse chronique des érythrocytes.

Neutropénie:

• maladie de Kostmann;
• syndrome de Schwekman-Diamond;
• neutropénie cyclique.

Thrombocytopénie:

• thrombocytopénie dans l'aplasie du radius;
• thrombocytopénie amégacaryocytaire.

De nombreuses maladies du sang chez l'enfant, ainsi que des maladies non hématologiques, se manifestent par des syndromes cytopéniques, indépendamment d'un déficit congénital de l'hématopoïèse médullaire. Dans ces cas, on observe soit une faible productivité hématopoïétique acquise transitoire, comme c'est le cas par exemple en cas de malnutrition, soit un déficit relatif de l'hématopoïèse avec un taux élevé de perte ou de destruction des cellules sanguines.

Une faible efficacité de l'érythropoïèse, simulant cliniquement une anémie hypoplasique, peut survenir en cas d'insuffisance des stimulateurs physiologiques naturels de l'érythropoïèse. Celles-ci peuvent inclure une hypoplasie rénale ou une insuffisance rénale chronique avec perte de production d'érythropoïétine.

L'insuffisance thyroïdienne se manifeste souvent par une anémie persistante. L'inhibition de l'érythropoïèse peut parfois être due à plusieurs facteurs pathogènes de la maladie somatique sous-jacente, notamment des troubles nutritionnels, l'effet myélosuppresseur de l'inflammation chronique et les effets secondaires fréquents des médicaments utilisés.

Anémie par carence alimentaire, ou « nutritionnelle »

Dans les pays ou régions où la famine infantile est répandue en raison d'une carence protéique et énergétique, l'anémie est un symptôme naturel de la faim et son origine est toujours polyétiologique. Outre les facteurs de carence nutritionnelle, de nombreuses infections aiguës et chroniques, helminthiases et parasitoses jouent un rôle important dans son apparition. Dans les pays où la vie et les pratiques sanitaires sont plus organisées, l'anémie alimentaire est le plus souvent détectée chez les jeunes enfants, dont l'offre alimentaire limitée ne permet pas un apport équilibré de l'ensemble des nutriments essentiels. L'apport en fer est particulièrement crucial pour les enfants nés prématurément ou présentant un faible poids corporel. En cas de naissance prématurée, l'enfant est privé de la période d'accumulation (dépôt) des nutriments, liée aux dernières semaines de grossesse. Il ne dispose pas des réserves de lipides énergétiques nécessaires à un nouveau-né, notamment de fer, de cuivre et de vitamine B12. Le lait maternel, surtout chez une mère allaitante mal nourrie, ne peut compenser le manque de nutriments stockés. La carence en fer menace l'apport en oxygène, à la fois par un déficit en hémoglobine sanguine et par des perturbations des mécanismes tissulaires de transfert d'oxygène du sang vers les tissus. D'où la vigilance particulière des pédiatres observant les jeunes enfants quant à une nutrition adéquate et à la prévention de l'anémie. L'introduction de lait de vache entier ou de ses mélanges dans l'alimentation de l'enfant peut également affecter l'apport en fer à la fin de la première ou de la deuxième année de vie. À ce stade, des pertes de fer par les érythrocytes se produisent souvent, pénétrant dans la lumière intestinale par diapédèse. Enfin, à l'adolescence, en particulier chez les filles qui ont commencé leurs règles, la probabilité de carence en fer et de développement d'une anémie est à nouveau élevée. La pratique pédiatrique utilise plusieurs approches de laboratoire pour identifier l'apparition d'une carence en fer, notamment par la détermination du taux de ferritine, de la saturation en fer de la transferrine, etc. Cependant, le premier diagnostic repose sans conteste sur les examens hématologiques visant à détecter relativement tôt les premiers signes d'anémie.

La liste des nutriments dont la carence entraîne naturellement une anémie et parfois une leucopénie peut être très longue. L'association de carences en fer et en cuivre dès le plus jeune âge et de troubles nutritionnels à tous les âges a déjà été constatée. Des cas d'anémie mégaloblastique chez des enfants présentant une carence en vitamine, en acide folique ou en thiamine, d'anémie hypochrome avec carence en vitamine B6, et d'anémie hémolytique avec carence en vitamine E chez des enfants en insuffisance pondérale ont également été décrits.

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Hémoglobinopathies chez les enfants

Elles sont assez fréquentes chez les groupes ethniques originaires d'Afrique, d'Asie, du Moyen-Orient et du bassin méditerranéen. Les maladies de ce groupe sont dues à la présence et à l'hérédité de structures anormales de globine dans l'hémoglobine. Les plus fréquentes sont la drépanocytose et la thalassémie (majeure et mineure). Les manifestations courantes des hémoglobinopathies sont l'anémie chronique, la spléno- et l'hépatomégalie, les crises hémolytiques et les lésions multiviscérales dues à l'hémosidérose ou à l'hémochromatose. Les infections intercurrentes provoquent des crises de la maladie sous-jacente.

La clé de la reconnaissance réside dans l'étude biochimique de l'hémoglobine. La reconnaissance est possible dès le premier trimestre de la grossesse grâce aux données de la biopsie trophoblastique.

Leucémie aiguë chez les enfants

La leucémie est la forme la plus fréquente de tumeur maligne chez l'enfant. La grande majorité des leucémies aiguës proviennent du tissu lymphoïde (85 %). Cela est probablement dû à la croissance exceptionnellement rapide des formations lymphoïdes chez l'enfant, supérieure à celle de tous les autres organes et tissus du corps. Outre la stimulation de la croissance par l'hormone de croissance et l'insuline, les formations lymphoïdes sont également stimulées par de nombreuses infections, vaccinations et blessures. Il a été constaté que le pic de leucémie infantile se situe entre 2 et 4 ans, et que l'incidence la plus élevée est observée chez les enfants bénéficiant d'une famille, d'un environnement de vie et d'une nutrition optimaux. Les enfants atteints du syndrome de Down constituent une exception particulière, car ils présentent également un risque élevé de développer une leucémie.

Le tableau clinique de la leucémie associe des signes de déplacement de l'hématopoïèse normale à une anémie, une thrombocytopénie et souvent des manifestations hémorragiques, ainsi qu'à des modifications hyperplasiques des organes hématopoïétiques: hypertrophie du foie, de la rate, des ganglions lymphatiques, souvent des gencives, des testicules chez les garçons et de tout organe interne où la prolifération tumorale s'étend. Le principal moyen de diagnostic est la constatation de la prolifération des cellules hématopoïétiques anaplasiques sur le myélogramme ou la biopsie osseuse. Depuis plus de 20 ans, la leucémie aiguë lymphoblastique chez l'enfant n'est plus une maladie mortelle. L'utilisation de protocoles modernes de polychimiothérapie, parfois associés à des greffes de moelle osseuse, garantit soit une survie à long terme, soit une guérison quasi complète de la maladie chez la plupart des patients.

D’autres formes morphologiques de leucémie aiguë peuvent progresser de manière plus persistante et les résultats à long terme de leur traitement sont encore un peu moins bons.

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