Empoisonnement au paracétamol

L'intoxication au paracétamol peut provoquer une gastro-entérite en quelques heures et des lésions hépatiques en 1 à 3 jours après l'ingestion. La gravité des lésions hépatiques après une surdose aiguë unique peut être prédite par la concentration plasmatique de paracétamol.

Le traitement par l’acétylcystéine prévient ou minimise l’hépatotoxicité du paracétamol.

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Pathogénèse

Le paracétamol est présent dans plus de 100 médicaments en vente libre, notamment des médicaments pour enfants (gélules, comprimés et sirops) et des préparations contre la toux et le rhume. De nombreux médicaments sur ordonnance contiennent également du paracétamol. De ce fait, les surdoses de paracétamol sont fréquentes. Le principal métabolite toxique du paracétamol, la N-acétyl-b-benzoquinoneimine, est produit par le système enzymatique du cytochrome P450 du foie; il est détoxifié dans le foie par le glutathion. Un surdosage aigu épuise les réserves hépatiques de glutathion. Par conséquent, la N-acétyl-b-benzoquinoneimine s'accumule, provoquant une nécrose des hépatocytes et des lésions d'autres organes (reins, pancréas). Théoriquement, l'hépatopathie alcoolique et une mauvaise alimentation peuvent augmenter le risque de lésion, car le système enzymatique hépatocytaire est altéré et produit des quantités accrues de N-acétyl-b-benzoquinoneimine, ce qui, en raison de la déplétion (typique chez les alcooliques), entraîne une diminution des réserves de glutathion. Cependant, on ignore si le risque est réellement accru. La consommation d'alcool pourrait avoir un effet protecteur, car les enzymes hépatiques P450 métabolisent préférentiellement l'éthanol et, par conséquent, sont incapables de produire de la N-acétyl-b-benzoquinoneimine toxique.

En cas d'intoxication, un surdosage aigu d'un total de >150 mg/kg de poids corporel (environ 7 g pour les adultes) dans les 24 heures est nécessaire.

Une surconsommation chronique ou des surdoses répétées peuvent entraîner des lésions hépatiques dans de rares cas. Les surdoses chroniques résultent généralement de la prise d'une dose excessive de médicament pour traiter la douleur, plutôt que d'une intoxication volontaire.

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Symptômes empoisonnement au paracétamol

Une intoxication légère peut être asymptomatique ou les symptômes peuvent être minimes dans les 48 heures suivant la prise du médicament.

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Surdose aiguë unique de paracétamol

Les symptômes cliniques, qui passent par quatre stades, comprennent l'anorexie, les vomissements, les nausées et les douleurs dans l'hypochondre droit. L'activité de l'aspartate aminotransférase (ASAT) et de l'alanine aminotransférase (ALAT) peut augmenter, et en cas d'intoxication grave, celle de la bilirubine totale et de l'INR. Une augmentation de l'activité de l'ASAT > 1 000 U/L est plus probable en cas d'intoxication au paracétamol qu'en cas d'hépatite chronique ou d'hépatopathie alcoolique. Une insuffisance rénale et une pancréatite sont possibles, parfois sans insuffisance hépatique. Après cinq jours, les lésions hépatiques régressent ou évoluent vers une défaillance multiviscérale, souvent mortelle.

Le surdosage de paracétamol doit être envisagé chez tous les patients présentant une ingestion non accidentelle de médicament pouvant constituer une tentative de suicide, car le surdosage est fréquent. De plus, aux premiers stades, les symptômes du surdosage sont minimes, potentiellement mortels mais traitables, et les patients présentant une altération de la conscience ou des pensées suicidaires peuvent ne pas le signaler.

La probabilité et la gravité des lésions hépatiques peuvent être prédites par la quantité de médicament ingérée, ou plus précisément par sa concentration sanguine. Si l'heure de prise du médicament est connue, le nomogramme de Ramack-Matthew peut être utilisé pour prédire la gravité des lésions hépatiques. Si l'heure de prise du médicament est inconnue, le nomogramme ne peut pas être utilisé. En cas de surdosage aigu unique de paracétamol, sa forme traditionnelle ou à action rapide (absorption 7 à 8 minutes plus rapide), sa concentration est mesurée 4 heures après la prise et les valeurs sont reportées sur le nomogramme. Si la concentration est de 150 µg/ml (990 mmol/l) et qu'il n'y a aucun symptôme d'intoxication, le risque de lésions hépatiques est très faible. Une concentration plus élevée indique un risque d'insuffisance hépatique. En cas de surdosage de paracétamol à libération prolongée (qui présente deux pics de concentration espacés de 4 heures), sa concentration est mesurée 4 heures après la prise, puis à nouveau 4 heures plus tard. Le traitement est indiqué si l’un des indicateurs dépasse les paramètres de la ligne de Rumack-Matthew.

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Surdosage chronique de paracétamol

Les symptômes peuvent être absents ou ressembler à ceux d'un surdosage aigu. Le nomogramme de Ramek-Matthew n'est pas utilisé, mais la probabilité d'une insuffisance hépatique cliniquement significative peut être estimée en fonction de l'activité des aminotransférases et de la concentration sanguine de paracétamol. Avec des valeurs normales d'ASAT et d'ALAT (< 50 U/L) et une concentration de paracétamol < 10 μg/ml, une atteinte hépatique est peu probable. Si l'activité des aminotransférases est dans les limites de la normale, mais que la concentration de paracétamol est > 10 μg/ml et qu'il existe un risque d'atteinte hépatique, l'activité des ASAT et de l'ALAT doit être mesurée à nouveau dans les 24 heures. Si l'activité enzymatique n'augmente pas après des mesures répétées, le risque d'insuffisance hépatique est faible; en cas d'activité accrue, une atteinte hépatique peut être suspectée. Une atteinte hépatique doit également être suspectée en cas d'activité des aminotransférases initialement élevée, quelle que soit la concentration sanguine de paracétamol.

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Étapes

Scène	Temps écoulé depuis l'admission	Description
Je	0-24 h	Anorexie, nausées et vomissements
II	24-72 h	Douleur dans l'hypochondre droit (caractéristique); ALT, AST et, en cas d'intoxication grave, la bilirubine totale et l'INR peuvent être élevés
III	72-96 h	Vomissements et signes d'insuffisance hépatique; pic d'ALAT, d'ASAT, de bilirubine totale et d'INR; une insuffisance rénale et une pancréatite se développent dans certains cas.
IV	>5 jours	Régression des lésions hépatiques ou progression vers une défaillance multiviscérale (parfois mortelle)

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Traitement empoisonnement au paracétamol

En cas de suspicion de présence de paracétamol dans le tube digestif, du charbon actif est prescrit. L'antidote à l'intoxication au paracétamol est l'acétylcystéine. C'est un précurseur du glutathion, qui réduit la toxicité du paracétamol en augmentant les réserves hépatiques de glutathion et, possiblement, par d'autres mécanismes.

En cas d'intoxication aiguë, l'acétylcystéine est prescrite si la probabilité d'atteinte hépatique est fonction de la dose de paracétamol ou de sa concentration plasmatique. L'efficacité du médicament est maximale dans les 8 heures suivant l'intoxication.

En cas d'intoxication chronique, l'acétylcystéine est prescrite pendant les 24 premières heures si une atteinte hépatique est probable (absence d'élévation des ALAT et ASAT, et légère augmentation de la concentration de paracétamol). Si l'élévation des ALAT et ASAT n'est pas observée lors d'un nouvel examen (après 24 heures), l'administration d'acétylcystéine est interrompue. En cas d'augmentation des ASAT et ALAT, une surveillance quotidienne des enzymes et la poursuite du traitement par acétylcystéine jusqu'à normalisation de ces paramètres sont nécessaires. Si une atteinte hépatique est probable (notamment en cas d'activité transaminase élevée à l'admission), un traitement complet par acétylcystéine est administré.

L'acétylcystéine est aussi efficace par voie intraveineuse que par voie orale. Par voie intraveineuse, le médicament est administré en perfusion continue. Une dose de charge de 150 mg/kg dans 200 mL de solution de glucose à 5 % ou de chlorure de sodium à 0,9 % est administrée en 15 minutes; puis une dose d'entretien de 50 mg/kg dans 500 mL de solution de glucose à 5 % ou de chlorure de sodium à 0,9 % est administrée en 4 heures; puis 100 mg/kg dans 1 000 mL de solution de glucose à 5 % ou de chlorure de sodium à 0,9 % est administrée en 16 heures. Chez l'enfant, des ajustements posologiques sont nécessaires pour réduire le volume total de liquide administré; il est recommandé de consulter un centre antipoison.

La dose de charge d'acétylcystéine par voie orale est de 140 mg/kg, puis 17 doses supplémentaires de 70 mg/kg sont prescrites toutes les 4 heures. En raison de son goût désagréable, le médicament est prescrit dilué au 1/4 dans une boisson gazeuse ou un jus, mais son utilisation peut néanmoins provoquer des vomissements. En cas de vomissements, des antiémétiques peuvent être prescrits; si des vomissements surviennent dans l'heure suivant la prise d'un antiémétique, celui-ci est repris.

Le traitement de l'insuffisance hépatique est symptomatique. Les patients atteints d'insuffisance hépatique fulminante peuvent nécessiter une transplantation hépatique.

Prévoir

Avec un traitement approprié, la mortalité est faible. Après 24 à 48 heures, les signes pronostiques défavorables incluent:

• pH < 7,3 après un traitement par perfusion adéquat;
• INR>3;
• créatinine > 2,6;
• encéphalopathie hépatique stade III (confusion et somnolence, état semi-conscient) ou stade IV (stupeur et coma);
• hypoglycémie et thrombocytopénie.

Les paramètres ci-dessus sont examinés 24 et 48 heures après l'intoxication. L'intoxication aiguë au paracétamol n'entraîne pas de cirrhose du foie.

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