Intoxication au paracétamol

L'empoisonnement au paracétamol peut provoquer une gastro-entérite en quelques heures et des dommages au foie dans les 1 à 3 jours suivant l'ingestion. La concentration de paracétamol dans le plasma sanguin permet de prévoir l’atteinte hépatique après une surdose aiguë unique.

Le traitement à l'acétylcystéine prévient ou minimise l'hépatotoxicité du paracétamol.

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Pathogénèse

Le paracétamol est contenu dans plus de 100 médicaments en vente libre, y compris des médicaments pour enfants (gélules, comprimés et sirops), ainsi que des médicaments utilisés contre la toux et le rhume. De nombreux médicaments sur ordonnance contiennent également du paracétamol. À cet égard, le surdosage de paracétamol est commun. Le principal métabolite toxique du paracétamol, la N-acétyl-b-benzoquinone imine, est produit par le système enzymatique du cytochrome P450 du foie; neutralisé dans le foie avec du glutathion. Une surdose aiguë épuise le glutathion dans le foie. En conséquence, la N-acétyl-b-benzoquinoneamine s'accumule, provoquant une nécrose des hépatocytes, pouvant éventuellement endommager d'autres organes (reins, pancréas). Théoriquement, une hépatopathie alcoolique et une nutrition réduite peuvent augmenter le risque de dommages, car l'état du système enzymatique des hépatocytes provoque une formation accrue de N-acétyl-b-benzoquinone-imine et, par conséquent, une diminution des réserves (qui est typique des alcooliques) entraîne une diminution des réserves de glutathion. Cependant, il n'est pas clair si le risque augmente réellement. La consommation d'alcool peut avoir un effet protecteur, car les enzymes hépatiques du système P450 métabolisent de préférence l'éthanol et ne peuvent donc pas produire de N-acétyl-b-benzoquinonimine toxique.

En cas d'intoxication, une surdose aiguë est nécessaire totalisant plus de 150 mg / kg de poids corporel (environ 7 g pour les adultes) pendant la journée.

L'abus chronique ou les surdoses répétées entraînent des dommages au foie dans de rares cas. Le surdosage chronique est généralement provoqué par la prise d’une quantité déraisonnablement élevée d’un médicament pour traiter la douleur, plutôt que par un empoisonnement délibéré.

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Symptômes intoxication au paracétamol

Une intoxication légère peut être asymptomatique, ou les symptômes sont peu prononcés dans les 48 heures suivant la prise du médicament.

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Surdosage unique aigu avec du paracétamol

L'anorexie, les vomissements, les nausées, la douleur dans l'hypochondre droit sont les symptômes cliniques qui traversent les 4 stades. L'activité de l'aspartate aminotransférase (ACT) et de l'alanylaminotransférase (ALT) peut augmenter et, en cas d'intoxication grave, de la bilirubine totale et de la MHO peuvent survenir. Une intoxication au paracétamol est plus susceptible d’entraîner une augmentation de l’activité de l’ACT supérieure à 1 000 U / L plutôt qu’une hépatite chronique ou une maladie hépatique alcoolique. Dans le même temps, une insuffisance rénale et une pancréatite sont possibles, parfois sans insuffisance hépatique. Après 5 jours, les lésions hépatiques régressent ou progressent en défaillance multiviscérale souvent fatale.

Une surdose de paracétamol doit être envisagée chez tous les patients qui utilisent le médicament de manière non aléatoire, ce qui peut constituer une tentative de suicide, car il se caractérise par une surdose. De plus, au début, les symptômes de surdosage sont minimes, potentiellement mortels, mais traitables, et les patients souffrant de troubles de la conscience ou après un suicide peuvent ne pas le signaler.

La probabilité et la gravité des dommages au foie peuvent être prédites par la quantité de médicament prise, ou plus précisément par sa concentration dans le sang. Si vous connaissez le moment de la prise du médicament pour prédire la gravité des dommages au foie, vous pouvez utiliser le nomogramme Ramak-Matthew. Si le moment de la prise du médicament est inconnu, il est impossible d'appliquer un nomogramme. Lorsqu’une surdose aiguë unique de forme traditionnelle ou à action rapide (absorbée 7 à 8 minutes plus vite) de paracétamol, sa concentration est mesurée 4 heures après le moment de l’administration et les valeurs sont reportées sur le nomogramme. Si la concentration est de 150 µg / ml (990 mmol / l) et qu'il n'y a aucun symptôme d'intoxication, le risque de lésion du foie est très faible. Une concentration plus élevée indique la possibilité d'une insuffisance hépatique. En cas de surdosage de paracétamol prolongé (qui présente 2 pics de concentration espacés de 4 heures), sa concentration est mesurée 4 heures après l'administration et de nouveau après 4 heures.Le traitement est indiqué si l'un des indicateurs dépasse les paramètres de la ligne Rumack-Matthew.

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Surdosage chronique de paracétamol

Les symptômes peuvent être absents ou ressembler à ceux avec un surdosage aigu. Le nomogramme de Ramak-Matthew n’est pas utilisé, mais la probabilité d’une insuffisance hépatique cliniquement significative peut être estimée sur la base de l’activité des transaminases et de la concentration de paracétamol dans le sang. Avec une ACT et une ALT (<50 U / L) normales et une concentration de paracétamol <10 μg / ml, des dommages au foie sont peu probables. Si l'activité des aminotransférases est dans les limites de la normale mais que la concentration de paracétamol est supérieure à 10 μg / ml et qu'il existe un risque d'atteinte hépatique, il est nécessaire de réexaminer l'activité de l'ACT et de l'ALT pendant la journée. Si la nouvelle mesure de l'activité enzymatique n'augmente pas - le risque d'insuffisance hépatique est faible, et avec une activité accrue, nous pouvons supposer le développement de lésions hépatiques. Une atteinte hépatique doit également être supposée dans le cas d'activité initialement élevée d'aminotransférases, quelle que soit la concentration de paracétamol dans le sang.

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Étapes

Scène	Temps de réception	Description
Je	0-24h	Anorexie, nausée et vomissements
II	24 à 72 h	Douleur dans l'hypochondre droit (caractéristique); ALT, ACT et dans les cas d'intoxication grave, la bilirubine totale et le MHO peuvent être augmentés
III	72-96 h	Vomissements et signes d'insuffisance hépatique; Valeurs maximales d'ALT, d'ACT, de bilirubine totale et de MHO; dans certains cas, une insuffisance rénale et une pancréatite se développent
IV	> 5 jours	Régression des lésions hépatiques ou évolution vers une défaillance multiviscérale (parfois mortelle)

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Traitement intoxication au paracétamol

Le charbon actif est prescrit si on suppose que le paracétamol est présent dans le tractus gastro-intestinal. L'acétylcystéine est un antidote contre l'intoxication par le paracétamol. C'est un précurseur du glutathion, qui réduit la toxicité du paracétamol en raison d'une augmentation de l'apport de glutathion dans le foie et, éventuellement, en raison d'autres mécanismes.

L'acétylcystéine est prescrite dans les cas d'intoxication aiguë si la probabilité d'atteinte hépatique dépend de la dose de paracétamol ou de sa concentration dans le plasma sanguin. Le médicament le plus efficace dans les 8 heures qui suivent l’empoisonnement.

Dans les cas d'empoisonnement chronique, l'acétylcystéine est prescrite pendant les 24 premières heures si des dommages au foie sont probables (les taux d'ALT et d'ACT ne sont pas élevés, la concentration de paracétamol est légèrement augmentée). Si à répétition (après 24 h) l'étude d'ALT et d'ACT n'est pas augmentée, l'introduction d'acétylcystéine est arrêtée. En cas d'augmentation d'ACT et d'ALAT, une surveillance quotidienne de l'enzyme et la poursuite du traitement à l'acétylcystéine sont nécessaires jusqu'à ce que ces paramètres se normalisent. Si des dommages au foie sont probables (en particulier avec une activité élevée de la transaminamine à l'admission), un traitement complet par l'acétylcystéine est effectué.

L'acétylcystéine est également efficace lorsqu'elle est administrée par voie intraveineuse et à l'intérieur. Le médicament intraveineux est administré sous forme de perfusion continue. Une dose d'attaque de 150 mg / kg par 200 ml de solution de glucose à 5% ou de solution de chlorure de sodium à 0,9% est administrée en 15 minutes; ensuite, une dose d'entretien de 50 mg / kg dans 500 ml d'une solution de glucose à 5% ou d'une solution de chlorure de sodium à 0,9% est administrée pendant 4 heures; ensuite, on administre 100 mg / kg dans 16 ml de solution de glucose à 5% ou de chlorure de sodium à 0,9% pendant 16 heures.Lors du traitement des enfants, un ajustement de la dose est nécessaire pour réduire le volume total d'absorption de fluide; consultation recommandée avec le Centre de contrôle de l’empoisonnement.

La dose de charge d’acétylcystéine lors de l’administration est de 140 mg / kg, puis 17 doses supplémentaires de 70 mg / kg sont prescrites toutes les 4 heures.En raison du goût déplaisant, le médicament est prescrit à une dilution de 1: 4 avec une boisson ou un jus carbonaté, mais peut provoquer des vomissements. Lorsque vous vomissez, vous pouvez attribuer des antiémétiques; Si des vomissements surviennent dans la première heure après la prise d'un antiémétique, celui-ci est repris.

Traitement de l'insuffisance hépatique de soutien. Les patients présentant une insuffisance hépatique fulminée peuvent nécessiter une greffe du foie.

Prévoir

Avec un traitement approprié, la mortalité est faible. Entre 24 et 48 heures, les mauvais prédicteurs sont:

• pH <7,3 après un traitement par perfusion adéquat;
• INR> 3;
• créatinine> 2,6;
• encéphalopathie hépatique de stade III (confusion et somnolence, état semi-conscient) ou de stade IV (stupeur et coma);
• g., thrombocytopénie et thrombocytopénie.

Ces paramètres sont examinés 24 et 48 heures après l’intoxication. L’empoisonnement aigu au paracétamol ne conduit pas au développement de la cirrhose du foie.

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