Hémodialyse en cas d'intoxication aiguë

Dialyse - un procédé d'élimination des substances toxiques (électrolytes et des non-électrolytes) des solutions colloïdales et des solutions de substances de poids moléculaire élevé, basé sur les propriétés de certaines membranes passer ions et molécules, mais de retarder les particules colloïdales et des macromolécules. D'un point de vue physique, l'hémodialyse est une diffusion libre, combinée à la filtration de la substance à travers une membrane semi-imperméable.

Les membranes utilisées pour la dialyse peuvent être divisées en deux types principaux d'artificiel (cellophane, cuprofan, etc.) et naturel (péritoine, membrane basale des glomérules des reins, plèvre, etc.). La taille des pores des membranes (5-10 nm) ne permet de les traverser que pour libérer des molécules qui ne sont pas liées à une protéine et qui sont adaptées en taille à la taille des pores d'une membrane donnée. Seule la concentration de la partie non protéique de la substance toxique est le point de départ pour quantifier l'effet éventuel de toute dialyse, car elle caractérise la capacité du produit chimique à traverser des membranes artificielles ou naturelles, ou sa «dialyzabilité». Les caractéristiques de ses propriétés physicochimiques et toxicologiques, dont l'effet sur l'efficacité de l'hémodialyse est formulée comme suit, sont essentielles à la dialysabilité d'une substance chimique:

• Le toxique doit être de poids moléculaire relativement faible (la taille de la molécule ne doit pas dépasser 8 nm) pour une diffusion libre à travers la membrane semi-imperméable.
• Il doit être dissous dans l'eau et étant libre dans le plasma, liés à des protéines non présent, ou que la liaison doit être facilement réversible, qui est, avec une concentration décroissante de fluor libre pendant la dialyse, il doit continuellement alimenté par la libération de sa liaison à la protéine.
• Le toxique doit circuler dans le sang pendant un certain temps, suffisant pour connecter le dispositif "rein artificiel" et passer à travers le dialyseur de plusieurs CBC, au moins 6-8 heures.
• Il devrait y avoir une relation directe entre la concentration du toxique dans le sang et les manifestations cliniques de l'intoxication, qui déterminent les indications de l'hémodialyse et sa durée.

À ce jour, malgré le grand nombre de types d'appareils « rein artificiel », le principe de leur travail n'a pas changé, et emprisonné dans l'établissement de la circulation sanguine et le liquide de dialyse sur les deux côtés de la membrane semi-perméable - la base pour les dispositifs de transfert de masse au travail dialyseurs.

Produire un liquide de dialyse de sorte que leurs osmotiques, les caractéristiques de pH et de l'électrolyte correspond essentiellement au niveau de ces indices dans le sang au cours de l'hémodialyse, il est chauffé à 38-38,5 ° C, dans ce cas, son utilisation ne conduit pas à la perturbation de l'homéostase. La modification des paramètres standard du liquide de dialyse est effectuée selon des indications spéciales. Transition de fluor à partir du sang dans le liquide de dialyse a lieu à la différence de force (gradient) de sa concentration sur les deux côtés de la membrane, ce qui nécessite un grand volume de liquide de dialyse qui est constamment éliminé après passage à travers le dialyseur.

L'hémodialyse est considérée comme hautement efficace dans la désintoxication de l'intoxication aiguë de nombreux médicaments et les hydrocarbures chlorés (dichloroéthane, tétrachlorure de carbone), des composés de métaux lourds et d'arsenic succédanés alcool (méthanol et glycol), qui, par leurs propriétés physico-chimiques sont suffisamment dializabelnostyu.

Il convient de garder à l'esprit que le traitement par dialyse pour déterminer de façon dynamique la relation entre les manifestations cliniques de la concentration d'empoisonnement et de fluor dans le sang, ce qui est le plus visible lorsque les substances psychotropes exposées, et peut varier comme suit:

• La dynamique positive des données cliniques au cours de l'hémodialyse s'accompagne d'une diminution marquée de la concentration du toxique dans le sang, ce qui indique une évolution favorable de la maladie, habituellement observée lors de l'application précoce de la HD au premier jour de traitement.
• La dynamique clinique positive ne s'accompagne pas d'une diminution parallèle de la concentration du toxique dans le sang. L'amélioration des données cliniques dans ce groupe de patients peut s'expliquer par l'effet favorable sur le transport de l'oxygène produit par l'appareil «rein artificiel», ce qui est confirmé par des études appropriées de la composition gazeuse du sang. Une partie des patients de ce groupe, après 1-5 h après l'hémodialyse, remarquent une certaine détérioration de l'état clinique et en parallèle une légère augmentation de la concentration du toxique. Ceci est évidemment dû à son apport continu du tractus gastro-intestinal ou à l'égalisation de sa concentration dans le sang avec la concentration dans d'autres tissus du corps.
• Une diminution marquée de la concentration du toxique dans le sang n'accompagne pas la dynamique clinique positive, elle se produit avec le développement d'une insuffisance multi-organique.

Hémodialyse de filtration étape de modification toxigène utilisé dans les cas, en règle générale, l'arrivée tardive des patients, en même temps que la suppression du sang devient toxiques nécessaire pour modifier les paramètres de correction de l'homéostasie, résultant de l'hypoxie prolongée et les troubles métaboliques.

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La méthode d'hémodialyse en cas d'intoxication aiguë

Equipement	Appareil "rein artificiel"
Dispositif d'échange de masse	Dialyzer
Système d'autoroutes	Spécial unique
Accès vasculaire	Cathétérisme de la veine principale avec un cathéter à double lumière à l'aide d'une veine sous-clavière - suivi d'un examen radiographique du thorax
Préparation préliminaire
Hémodilution	12-15 ml de liquide par 1 kg du poids corporel du patient à une diminution de l'hématocrite de l'ordre de 35-40% et une CVP de l'ordre de 80-120 mm Hg
geararinizatsiya	500-1000 UI / h d'héparine sodique pour 1 kg de poids corporel du patient. Au risque de saignement - héparinisation posologie à doses réduites de l'héparine sodique à 1 2/5 fois quand il est une administration par voie intraveineuse au goutte à goutte constant dans des solutions isotoniques d'électrolytes ou du glucose ou une inactivation de héparinisation régionale avec du sulfate d'héparine de sodium de protamine à la sortie du dialyseur
Taux de perfusion sanguine	150-200 ml / min (dans les deux fois la clairance d'une substance toxique) avec une augmentation progressive du débit de perfusion à l'exigence dans les 10-15 min
Volume de perfusion sanguine	De 36 à 100 litres par séance d'hémodialyse (5-15 bcc)
Indications d'utilisation	Intoxication clinique avec des médicaments dialysables, des hydrocarbures chlorés, du méthanol, de l'éthylène glycol, des métaux lourds, de l'arsenic. Laboratoire présence de concentrations critiques dans les poisons de dialyse du sang, les toxines exprimé tableau clinique d'intoxication, de longue circulant dans le sang.
Contre-indications	Réfractaire à la thérapie et l'introduction de l'hypotension vasopressive. Saignements gastro-intestinaux et cavitaires.
Modes recommandés	La durée d'une hémodialyse pendant au moins 6-8 heures. Lorsque l' empoisonnement avec des barbituriques elle peut être augmentée (jusqu'à 12 à 14 h) au niveau des données de laboratoire ou en dynamique positive de neurologique avant surface sopor. En cas d'empoisonnement grave avec des composés de métaux lourds et de l'arsenic, l'hémodialyse dure de 10 à 12 heures pour une purification complète du sang. Couler unitiola à srednetya grave intoxication avec des métaux lourds et d' arsenic - 20 à 30 ml / h, avec de graves - 30 à 40 ml / h une solution à 5%, avec de l' éthanol et de l' empoisonnement au méthanol, l' éthylène glycol - 3,2 ml de solution à 96% pour 1 kg corps du patient (dilué au dixième dans une solution à 5 ou 10% de glucose). En cas d'intoxication FOI, les doses d'antidotes (atropine, réactifs de la cholinestérase) augmentent de 2 à 3 fois. Si le contrôle en laboratoire est possible, l'antidote est dosé de sorte que son contenu dans le sang dépasse le niveau du poison qui s'y trouve. Lorsque la concentration de substance toxique dans le sang augmente ou que le tableau clinique d'empoisonnement est maintenu après la fin de l'hémodialyse, ses séances sont répétées. Avec l'empoisonnement FOI, le nombre d'hémodialyse atteint 4-10 - avant de purifier le sang des métabolites toxiques et d'initier la récupération régulière de l'AChE. En cas d'intoxication sévère, la méthode de choix est l'hémodialyse prolongée (plusieurs jours par semaine)