Insuffisance vasculaire aiguë chez l'enfant

L'insuffisance vasculaire est un syndrome clinique caractérisé par une discordance entre le volume du BCC et celui du lit vasculaire. L'insuffisance vasculaire peut être due à une diminution du BCC (insuffisance vasculaire hypovolémique, ou circulatoire), à une augmentation du volume du lit vasculaire (insuffisance vasculaire de type vasculaire), ou encore à une combinaison de ces facteurs (insuffisance vasculaire de type combiné).

L'insuffisance vasculaire aiguë se manifeste sous la forme de divers types d'évanouissement, d'effondrement et de choc.

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Évanouissement chez un enfant

L'évanouissement (du latin: syncope) est une perte de conscience soudaine et de courte durée causée par une ischémie cérébrale transitoire.

Les enfants présentent différents types d'évanouissements. Ils diffèrent par leurs facteurs étiologiques et leurs mécanismes pathogéniques. Cependant, il existe des modifications pathogéniques similaires, dont la principale est considérée comme une crise soudaine d'hypoxie cérébrale aiguë. Le développement d'une telle crise repose sur un dysfonctionnement des systèmes intégratifs, ce qui perturbe l'interaction des mécanismes psychovégétatifs, somatiques et endocriniens-humoraux, garants de réactions adaptatives universelles.

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Classification de la syncope

• Syncope neurogène:
  • vasodépresseur (simple, vasovagal);
  • psychogène;
  • sinus-carotidien;
  • orthostatique;
  • nocturne;
  • tussif;
  • hyperventilation;
  • réflexe.
• Syncope somatogène (symptomatique):
  • cardiogénique;
  • hypoglycémique;
  • hypovolémique;
  • anémique;
  • respiratoire.
• Évanouissement induit par les médicaments.

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Symptômes d'évanouissement

Les manifestations cliniques des différents types d’évanouissement sont similaires.

• Périodes de développement de l'évanouissement: état pré-évanouissant (hypothymie), période de perte de connaissance et état post-évanouissant (période de récupération).
• État pré-évanouissant. Sa durée varie généralement de quelques secondes à deux minutes. On observe des étourdissements, des nausées, une sensation d'essoufflement, un malaise général, une faiblesse croissante, une sensation d'anxiété et de peur, des bruits ou des bourdonnements d'oreilles, un assombrissement des yeux, des sensations désagréables au niveau du cœur et de l'abdomen, et des palpitations. La peau devient pâle, moite et froide.
• La période de perte de connaissance peut durer de quelques secondes (évanouissement léger) à plusieurs minutes (évanouissement profond). Durant cette période, l'examen des patients révèle une pâleur marquée de la peau, une hypotonie musculaire prononcée, un pouls faible et rare, une respiration superficielle, une hypotension artérielle, une dilatation des pupilles avec une diminution de la réaction à la lumière. Des convulsions cloniques et toniques, ainsi que des mictions involontaires sont possibles.
• Période de récupération. Les enfants reprennent rapidement conscience. Après un évanouissement, l'anxiété, la peur, l'adynamie, la faiblesse, l'essoufflement et la tachycardie persistent pendant un certain temps.

Premiers secours en cas d'évanouissement

En cas d'évanouissement, il est nécessaire d'allonger l'enfant à l'horizontale, en surélevant les jambes à un angle de 100 à 120 cm. Parallèlement, il faut déboutonner le col, desserrer la ceinture et lui permettre de respirer de l'air frais. Vous pouvez asperger le visage de l'enfant d'eau froide et le laisser respirer les vapeurs d'ammoniac.

En cas d'évanouissement prolongé, il est recommandé d'administrer une solution de caféine à 10 % (0,1 ml par an de vie) ou de nicéthamide (0,1 ml par an de vie) par voie sous-cutanée. Si une hypotension artérielle sévère persiste, une solution de phényléphrine à 1 % (0,1 ml par an de vie) est prescrite par voie intraveineuse en jet-stream.

En cas de vagotonie sévère (diminution de la pression artérielle diastolique à 20-30 mm Hg, diminution du pouls de plus de 30 % de sa norme d'âge), une solution à 0,1 % d'atropine est prescrite à raison de 0,05-0,1 ml par année de vie.

Si l'évanouissement est dû à une hypoglycémie, une solution de dextrose à 20 % doit être administrée par voie intraveineuse dans un volume de 20 à 40 ml (2 ml/kg); s'il est dû à une hypovolémie, une thérapie par perfusion est alors réalisée.

En cas de syncope cardiogénique, des mesures sont prises pour augmenter le débit cardiaque et éliminer les arythmies cardiaques potentiellement mortelles.

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Effondrement chez un enfant

Le collapsus (du latin « collapsus » – affaibli, tombé) est l'une des formes d'insuffisance vasculaire aiguë causée par une forte diminution du tonus vasculaire et une diminution du BCC. Lors du collapsus, la pression artérielle et veineuse diminue, une hypoxie cérébrale se produit et les fonctions des organes vitaux sont supprimées. La pathogénèse du collapsus repose sur une augmentation du volume du lit vasculaire et une diminution du BCC (une forme combinée d'insuffisance vasculaire). Chez l'enfant, le collapsus survient le plus souvent en cas de maladies infectieuses aiguës, d'intoxications exogènes, d'hypoxie sévère et d'insuffisance surrénalienne aiguë.

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Symptômes d'effondrement

Variantes cliniques du collapsus. En pédiatrie, on distingue couramment le collapsus sympathique-cotonique, le collapsus vagotonique et le collapsus paralytique.

• Un collapsus sympathicotonique survient en cas d'hypovolémie, généralement associée à une exsicose ou à une perte sanguine. Dans ce cas, on observe une augmentation compensatoire de l'activité du système sympathique-surrénalien, un spasme des artérioles et une centralisation de la circulation sanguine (insuffisance vasculaire de type hypovolémique). Les symptômes sont une pâleur et une sécheresse de la peau et des muqueuses, une perte de poids rapide, des mains et des pieds froids, une tachycardie; les traits du visage s'accentuent. Chez l'enfant, la pression artérielle systolique diminue généralement, tandis que la pression artérielle pulsée chute fortement.
• Le collapsus vagotonique survient le plus souvent en cas d'œdème cérébral d'origine infectieuse-toxique ou autre, accompagné d'une augmentation de la pression intracrânienne et d'une activation du système nerveux autonome (système parasympathique). Ceci provoque une vasodilatation, c'est-à-dire une augmentation du volume du lit vasculaire (insuffisance vasculaire de type vasculaire). Cliniquement, le collapsus vagotonique se caractérise par des marbrures cutanées gris-cyanosées, une acrocyanose et une bradycardie. Un dermographisme diffus rouge est observé. La pression artérielle, notamment diastolique, est fortement diminuée, ce qui entraîne une augmentation de la pression artérielle pulsée.
• Le collapsus paralytique survient suite au développement d'une acidose métabolique, à l'accumulation de métabolites toxiques, d'amines biogènes et de toxines bactériennes, endommageant les récepteurs vasculaires. Dans ce cas, la tension artérielle chute brutalement, le pouls devient filiforme, une tachycardie apparaît et des signes d'hypoxie cérébrale avec perte de conscience apparaissent. Des taches bleu-violet peuvent apparaître sur la peau.

Soins d'urgence en cas d'effondrement

L'enfant est placé en position horizontale, jambes surélevées, pour assurer une bonne circulation de l'air et une bonne circulation de l'air. Il est également nécessaire de le réchauffer avec des bouillottes et du thé chaud.

Le traitement du collapsus repose sur la thérapie par perfusion-transfusion, qui permet d'assurer la correspondance entre le BCC et le volume du lit vasculaire. En cas de saignement, une transfusion de globules rouges est effectuée; en cas de déshydratation, une perfusion de cristalloïdes (solution de chlorure de sodium à 0,9 %, solution de Ringer, disol, solutions de dextrose à 5 % et 10 %, etc.) et de substituts colloïdaux du plasma (le plus souvent des dérivés de dextrane) est nécessaire. Une transfusion de plasma et de solutions d'albumine à 5 % et 10 % peut également être réalisée.

Traitement en fonction de la variante clinique du collapsus

• Collapsus sympathicotonique. Dans le cadre d'un traitement par perfusion, des médicaments sont prescrits pour soulager le spasme des artérioles précapillaires (ganglionnaires, papavérine, bendazole, drotavérine), administrés par voie intramusculaire. Avec la restauration du carcinome basocellulaire, la pression veineuse centrale se normalise, le débit cardiaque augmente, la pression artérielle s'élève et la diurèse augmente significativement. Si l'oligurie persiste, on peut envisager une insuffisance rénale.
• Collapsus vagotonique et paralytique. L'accent est mis sur la restauration du volume sanguin circulant. Pour maintenir le volume sanguin circulant, le traitement par perfusion peut être assuré par de la rhéopolyglucine (10 ml/kg par heure), une solution de chlorure de sodium à 0,9 %, une solution de Ringer et une solution de dextrose à 5-10 % (10 ml/kg par heure) ou de l'hydroxyéthylamidon. Ce dernier est prescrit uniquement aux enfants de plus de 10 ans, car il peut provoquer des réactions anaphylactiques. En cas de collapsus sévère, la cadence d'administration des solutés de substitution plasmatique peut être augmentée. Dans ce cas, il est conseillé d'administrer une dose choc initiale de cristalloïdes à raison de 10 ml/kg sur 10 minutes, comme en cas de choc, puis de procéder à une administration intraveineuse à raison de 1 ml/kg x min jusqu'à stabilisation des fonctions des organes vitaux. Parallèlement, de la prednisolone jusqu'à 5 mg/kg et de l'hydrocortisone jusqu'à 10-20 mg/kg sont administrées par voie intraveineuse, notamment en cas de toxicose infectieuse, car l'hydrocortisone peut avoir un effet antitoxique direct en liant les toxines. De plus, la dexaméthasone peut être utilisée à raison de 0,2-0,5 mg/kg. Si l'hypotension artérielle persiste pendant le traitement par perfusion, il est conseillé d'administrer une solution de phényléphrine à 1 % à raison de 0,5-1 µg/kg x min par voie intraveineuse, et une solution de noradrénaline à 0,2 % à raison de 0,5-1 µg/kg x min dans la veine centrale, sous contrôle de la pression artérielle. Dans les cas moins graves, la phényléphrine peut être administrée par voie sous-cutanée. En l'absence d'Infusomat, elle peut être administrée par voie intraveineuse en perfusion (0,1 ml par an de vie dans 50 ml de solution de glucose à 5 %) à raison de 10 à 30 gouttes par minute, sous contrôle de la pression artérielle. La norépinéphrine est recommandée dans le traitement du choc septique. Cependant, en raison d'une vasoconstriction importante, son utilisation est considérablement limitée, car les effets secondaires du traitement peuvent inclure une gangrène des membres, une nécrose et une ulcération de larges zones de tissu lorsque la solution pénètre dans la graisse sous-cutanée. Administré à faibles doses (moins de 2 µg/min), le médicament a un effet cardiostimulant par l'activation des récepteurs bêta-adrénergiques. L'ajout de faibles doses de dopamine (1 µg/kg par minute) contribue à réduire la vasoconstriction et à maintenir le débit sanguin rénal malgré l'administration de norépinéphrine. Dans le traitement du collapsus, la dopamine peut être utilisée à des doses cardiostimulantes (8 à 10 mcg/kg par minute) ou vasoconstrictrices (12 à 15 mcg/kg par minute).