Tachycardie paroxystique chez l'enfant

Ce type de trouble du rythme cardiaque est compris comme une augmentation soudaine et brutale de la fréquence cardiaque, se manifestant sous la forme de modifications spécifiques sur l'ECG, durant de quelques secondes à plusieurs heures (parfois des jours) avec une fin soudaine caractéristique de l'attaque et une normalisation du rythme.

La tachycardie paroxystique chez l'enfant est une forme d'arythmie assez fréquente, dont la fréquence est de 1/25 000 enfants. Parmi les autres troubles du rythme cardiaque, la tachycardie paroxystique est détectée dans 10,2 % des arythmies.

La tachycardie paroxystique est un trouble du rythme cardiaque qui se manifeste par des crises soudaines de palpitations avec des manifestations électrocardiographiques spécifiques (fréquence cardiaque supérieure à 150-160 battements par minute chez les enfants plus âgés et supérieure à 200 battements par minute chez les enfants plus jeunes), durant de quelques minutes à plusieurs heures.

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Causes de la tachycardie paroxystique:

• troubles de la régulation autonome du rythme cardiaque;
• maladie cardiaque organique;
• troubles électrolytiques;
• stress psycho-émotionnel et physique.

La tachycardie paroxystique survient généralement chez des enfants sans cardiopathie organique et est assimilée à une crise de panique. En fonction de l'âge, les crises de tachycardie paroxystique sont observées chez les enfants plus âgés, les adolescents et les nourrissons. La fréquence maximale des crises est établie entre 4 et 5 ans.

Les mécanismes intracardiaques d'initiation et de déclenchement d'une crise de tachycardie paroxystique ont été étudiés de manière suffisamment détaillée. La base électrophysiologique de la tachycardie paroxystique est l'apparition d'une onde circulaire (réentrée) provenant du nœud sino-auriculaire, auriculo-ventriculaire ou de l'oreillette, ou une forte augmentation de l'automatisme intrinsèque au niveau du foyer ectopique.

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Symptômes de la tachycardie paroxystique

Cliniquement, les enfants présentant des crises de tachycardie paroxystique présentent à la fois des facteurs prédisposants et des facteurs déclenchants. Une grossesse et un accouchement difficiles sont observés chez presque toutes les mères. En règle générale, les familles d'enfants atteints de tachycardie paroxystique comptent un pourcentage élevé de personnes souffrant de dysfonctionnement autonome, de maladies psychosomatiques et de névroses.

Les caractéristiques de la constitution et de la structure du système de conduction cardiaque peuvent favoriser le développement d'une tachycardie paroxystique. La présence de voies de conduction accessoires (PCA) contribue au développement du syndrome de WPW, prédisposant aux crises de tachycardie paroxystique et les aggravant. Dans le syndrome de WPW, des crises de tachycardie paroxystique surviennent chez 22 à 56 % des enfants, ce qui confirme l'importance d'un examen ECG approfondi chez cette catégorie de patients. En général, l'état somatique des enfants présentant des crises de tachycardie paroxystique est caractérisé par la présence de foyers d'infection chronique (amygdalite chronique, affections chroniques des sinus paranasaux, etc.), de troubles dyshormonaux (retard de puberté, règles irrégulières chez les filles, etc.) et de manifestations dyskinétiques au niveau du tractus gastro-intestinal et des voies biliaires. Le poids corporel des enfants atteints de tachycardie paroxystique est généralement dans la plage normale, mais on rencontre souvent des enfants de faible poids, en particulier à l'âge de plus de 10 à 12 ans.

Sur le plan neurologique, 86 % des enfants présentent des microsignes organiques spécifiques. Chez 60 % des enfants, des signes de syndrome hypertensif-hydrocéphalique sont détectés. Les enfants présentent une labilité végétative prononcée de l'appareil vasomoteur, se manifestant par un dermographisme diffus et persistant, une acrohyperhidrose des mains et une hypervascularisation cutanée. En état végétatif, la plupart présentent un tonus initial vagotonique et une réactivité hypersympathique-tonique. Le soutien végétatif de l'activité est généralement insuffisant, ce qui se traduit par une variante hyperdiastolique du test orthostatique cunéiforme.

En général, on peut parler d'une insuffisance de la division sympathique du système nerveux autonome chez les patients atteints de tachycardie paroxystique, qui s'accompagne d'une augmentation du tonus parasympathique.

Les expériences anxio-dépressives et phobiques sont une composante caractéristique de l'état mental de ce groupe de patients. Cela est particulièrement vrai pour les enfants plus âgés, qui présentent un historique assez long de traitements infructueux pour des crises de tachycardie paroxystique, surtout si celles-ci sont fréquentes et nécessitent l'administration intraveineuse d'antiarythmiques par une équipe d'ambulanciers pour les stopper. Outre ce type de traumatisme mental, l'environnement microsocial d'un enfant atteint de tachycardie paroxystique est souvent défavorable (familles monoparentales, alcoolisme chronique des parents, conflits familiaux, etc.), ce qui contribue à la formation d'un radical anxieux pathocaractérologique de la personnalité.

Les manifestations les plus caractéristiques sont observées lors d'un paroxysme de tachycardie paroxystique. Une crise de tachycardie paroxystique survient principalement dans un contexte de stress émotionnel, et l'activité physique n'est le facteur déclenchant que dans 10 % des cas. Certains enfants peuvent pressentir l'imminence d'une crise. La plupart des enfants plus âgés et des adolescents peuvent déterminer avec une précision absolue le moment du début et de la fin d'une crise. Une crise de tachycardie paroxystique s'accompagne de modifications hémodynamiques notables: le débit systolique diminue, les résistances périphériques augmentent, ce qui entraîne une dégradation de l'irrigation sanguine régionale du cerveau, du cœur et d'autres organes internes, accompagnée de sensations douloureuses et pénibles. Lors d'une crise de tachycardie paroxystique, on observe une augmentation des pulsations vasculaires du cou, une pâleur, une transpiration cutanée, une légère cyanose des lèvres et des muqueuses buccales, une possible augmentation de la température jusqu'à des valeurs subfébriles et une hyperkinésie frissonnante. Après la crise, une grande quantité d'urine claire est éliminée. La réaction de l'enfant à la crise dépend de son âge et de ses caractéristiques émotionnelles et personnelles. Certains enfants supportent la crise de tachycardie assez calmement et peuvent continuer leurs activités habituelles (jouer, lire). Parfois, seuls des parents attentifs peuvent détecter la présence de brèves crises de tachycardie paroxystique grâce à des signes subjectifs. Si la crise est longue (heures, jours), l'état de santé de l'enfant se dégrade sensiblement. Les patients attirent l'attention par leur anxiété, leur agitation, se plaignent d'une tachycardie sévère (« le cœur bondit hors de la poitrine »), de palpitations, de vertiges, de faiblesse, de cernes, d'essoufflement, de nausées et d'envies de vomir.

Certains enfants ont développé des capacités leur permettant de stopper une crise en retenant leur respiration et en forçant (réflexes vagaux). Parfois, les vomissements aident, après quoi la crise prend fin. Chez 45 % des enfants, les crises surviennent le soir et la nuit, et chez un tiers seulement pendant la journée. Les crises de tachycardie paroxystique du soir sont les plus graves. La durée moyenne d'une crise est de 30 à 40 minutes.

Il est nécessaire d'établir un diagnostic différentiel entre tachycardie chronique (non paroxystique) et tachycardie paroxystique si la tachycardie dure plusieurs jours. La première crise de tachycardie paroxystique s'arrête spontanément dans 90 % des cas, tandis que les crises répétées ne le font que dans 18 % des cas. Des tests vagaux (réflexe oculocardique, test de Valsalva, réflexe solaire de Thomas-Roux – pression du poing fermé au niveau du plexus solaire) sont utilisés pour arrêter une crise de tachycardie paroxystique. Les enfants présentant un complexe QRS élargi à l'ECG lors de la crise tolèrent moins bien la tachycardie paroxystique; dans ce cas, des troubles hémodynamiques régionaux sont possibles.

Des modifications de l'ECG secondaires à une diminution du volume d'éjection systolique lors d'une tachycardie paroxystique et à une détérioration du débit sanguin coronaire peuvent être observées même plusieurs jours après la crise. L'EEG montre des signes d'insuffisance des structures mésodiencéphaliques du cerveau dans 72 % des cas, avec une diminution du seuil de préparation aux crises à la provocation dans 66 % des cas. Aucune activité épileptique n'est observée.

Types de tachycardie paroxystique

La plupart des auteurs distinguent deux formes principales de tachycardie paroxystique: supraventriculaire et ventriculaire.

• Tachycardies paroxystiques supraventriculaires. Chez l'enfant, elles sont, dans la plupart des cas, fonctionnelles et résultent souvent de modifications de la régulation autonome de l'activité cardiaque.
• Tachycardies paroxystiques ventriculaires. Elles sont rares. Elles sont considérées comme potentiellement mortelles. Elles surviennent généralement dans le contexte de maladies cardiaques organiques.

Les critères suivants sont utilisés pour diagnostiquer une crise de tachycardie paroxystique:

1. fréquence cardiaque supérieure à 200 battements par minute chez les jeunes enfants et supérieure à 150 battements par minute chez les enfants plus âgés et les adolescents, alors que le rythme est stable;
2. onde P inhabituelle différente de l'onde sinusoïdale;
3. un paroxysme est défini comme la présence d'au moins 3 contractions consécutives;
4. le complexe QRS ventriculaire est précédé d'une onde P;
5. L'intervalle PR est généralement normal ou prolongé;
6. des modifications secondaires du segment ST-T sont notées;
7. l'utilisation de tests vagaux (Dagnini-Aschner, réflexe solaire) conduit à l'arrêt de l'attaque (avec la variante ectopique de la tachycardie paroxystique, l'effet est souvent absent).

Traitement de la tachycardie paroxystique

Tachycardie paroxystique supraventriculaire

Dans le traitement de la tachycardie paroxystique supraventriculaire, des tests vagaux sont effectués, des médicaments qui affectent le système nerveux central et des médicaments antiarythmiques sont prescrits.

• Tests vagaux (action réflexe sur le nerf vague).
• Massage du sinus carotidien. Chaque sinus est sollicité tour à tour pendant 10 à 15 secondes, en commençant par le gauche, car il possède davantage de terminaisons nerveuses vagues.
• Test de Valsalva: effort avec inspiration maximale tout en retenant sa respiration pendant 30 à 40 secondes.
• Irritation mécanique du pharynx: provocation du réflexe nauséeux. Chez les jeunes enfants, ces procédures sont remplacées par une forte pression sur l'abdomen, ce qui provoque souvent un réflexe d'effort ou de « plongée ». Ce réflexe complexe peut également être induit par l'irritation de la tête et/ou du visage de l'enfant avec de l'eau glacée. Il faut se préparer à traiter une bradycardie sévère, voire une asystolie, pouvant survenir en raison d'une forte augmentation du tonus vagal avec interruption des arythmies supraventriculaires.
• Médicaments qui affectent le système nerveux central.

Le soulagement d'une crise de tachycardie paroxystique supraventriculaire doit commencer par la prescription de médicaments normalisant les relations cortico-sous-corticales. On peut prescrire du phénibut (1/2 à 1 comprimé), de la carbamazépine (10 à 15 mg/kg par jour), de la teinture de valériane (1 à 2 gouttes par an), de la teinture de pivoine (1 à 2 gouttes par an), de la teinture d'aubépine (1 à 2 gouttes par an), ainsi que des préparations à base de potassium et de magnésium (aspartate de potassium et de magnésium).

• Médicaments antiarythmiques

Si le traitement ci-dessus est inefficace, des antiarythmiques sont prescrits après 30 à 60 minutes, administrés séquentiellement (en l'absence d'effet sur le traitement précédent) à intervalles de 10 à 20 minutes. Dans un premier temps, il est recommandé d'administrer une solution de triphosadénine à 1 % non diluée à une dose de 0,5 mg/kg par voie intraveineuse, par jet-stream, rapidement (en 2 à 3 secondes). Si nécessaire, le médicament peut être réadministré en double dose après 5 à 10 minutes. Si le complexe QRS à l'électrocardiogramme est étroit et que l'administration de triphosadénine n'a pas permis de mettre fin à la crise, il est recommandé d'utiliser une solution de vérapamil à 0,25 % dans une solution de chlorure de sodium à 0,9 % par voie intraveineuse à une dose de 0,1 à 0,15 mg/kg. Les contre-indications à son utilisation comprennent le bloc auriculo-ventriculaire, l'hypotension artérielle, le syndrome de Wolff-Parkinson-White, une altération sévère de la contractilité myocardique et un traitement par bêtabloquants. Si nécessaire, après le vérapamil, 0,1 à 0,3 ml d'une solution de digoxine à 0,025 % est administré lentement par voie intraveineuse en cas de tachycardie supraventriculaire.

L'arrêt d'une crise de tachycardie supraventriculaire peut être obtenu grâce à des bêtabloquants (le propranolol est prescrit à la dose de 0,01-0,02 mg/kg, avec une augmentation jusqu'à un maximum de 0,1 mg/kg, l'esmolol à la dose de 0,5 mg/kg et d'autres par voie intraveineuse). Cependant, chez l'enfant, ces médicaments sont rarement utilisés.

• Tachycardie paroxystique avec complexes QRS larges

L'arrêt d'une crise de tachycardie après l'utilisation de triphosadénine est d'abord réalisé avec du giluritmal, de l'amiodarone ou du procaïnamide en association avec de la phényléphrine, et seulement s'il n'y a pas d'effet, la lidocaïne est utilisée sous forme d'une solution à 1 % par voie intraveineuse par jet lent dans une solution de dextrose à 5 % à raison de 0,5-1 mg/kg.

• Traitement lorsque l'enregistrement de l'électrocardiogramme n'est pas possible

L'administration intraveineuse lente d'une solution de giluritmal à 2,5 % à la dose de 1 mg/kg est indiquée. De plus, une solution d'amiodarone à 5 % est administrée par voie intraveineuse lente dans une solution de glucose à 5 % à la dose de 5 mg/kg. En l'absence d'effet, une solution de procaïnamide à 10 % dans une solution de chlorure de sodium à 0,9 % est administrée par voie intraveineuse lente à raison de 0,15 à 0,2 ml/kg, avec administration intramusculaire simultanée d'une solution de phényléphrine à 1 % à la dose de 0,1 ml par an de vie.

• Thérapie par électropulsation

Si le traitement médicamenteux est inefficace, si la crise persiste pendant 24 heures ou si les signes d'insuffisance cardiaque augmentent, une thérapie par électropulsation est réalisée.

Le pronostic de la tachycardie paroxystique est bon, sauf, bien sûr, en cas de cardiopathie organique. Le traitement de la tachycardie paroxystique, en complément de la crise, par des antiarythmiques (en cas d'échec du réflexe lors des tests vagaux), est réalisé en période intercritique. L'utilisation de finlepsine (à une dose adaptée à l'âge) en association avec des psychotropes (sédatifs), l'acupuncture, les médicaments végétotropes et la psychothérapie sont efficaces.