Hémorroïdes et ganglions hémorroïdaires

Les hémorroïdes sont des veines dilatées du plexus hémorroïdaire du bas rectum, la maladie proctologique la plus fréquente. Les symptômes des hémorroïdes comprennent une irritation et des saignements. La thrombose des veines hémorroïdaires est douloureuse. Le diagnostic repose sur l'examen et l'anuscopie. Le traitement des hémorroïdes est symptomatique ou, selon les indications, une ligature endoscopique, une sclérothérapie ou parfois une intervention chirurgicale.

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Épidémiologie

On estime que 10 % de la population en souffre et qu'elle représente 40 % des maladies proctologiques. Parmi les patients ayant subi un examen proctologique à la Clinique Mayo, des hémorroïdes ont été détectées dans 52 % des cas.

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Causes hémorroïdes

Dans la vaste littérature consacrée aux hémorroïdes, les avis des chercheurs sur leurs causes sont assez contradictoires. Si Hippocrate attribuait la cause des hémorroïdes à la bile et au mucus, de nombreuses théories différentes ont été avancées et contestées au cours des siècles suivants. L'insuffisance congénitale du système veineux, la congestion veineuse, la constipation et un dysfonctionnement du sphincter rectal ont été mentionnés comme facteurs étiologiques. Cependant, aucune des hypothèses fondées sur la pathologie du système veineux ne permettait d'expliquer l'origine du principal symptôme caractéristique des hémorroïdes: l'écoulement de sang écarlate. La réponse à cette question a été apportée par les pathologistes relativement récemment. En 1963, F. Sterling a décrit des corps vasculaires situés dans la couche sous-muqueuse de la partie caudale du rectum et associés à l'artère rectale. Les résultats de cinq années (1969-1973) de recherche de LL Kapuller lui ont permis d'arriver à la conclusion qu'un ganglion hémorroïdaire est un changement hyperplasique dans le tissu caverneux du rectum, causé par un afflux accru de sang artériel dans les corps caverneux à travers les artères cochléaires avec un écoulement difficile à travers les veinules efférentes.

En 1975, W. Thomson a démontré expérimentalement l'existence de composantes artérielles et veineuses du nœud hémorroïdaire et de ses structures artérioveineuses. Il a également étudié le muscle lisse de la couche sous-muqueuse du canal anal et démontré son rôle de « revêtement » de coussinet autour de la circonférence de l'anus. Sur la base des données obtenues, W. Thomson a identifié la cause des hémorroïdes comme une faiblesse primaire de l'épithélium du canal anal, entraînant un glissement, un déplacement des coussinets anaux décrits, pouvant survenir en cas de constipation chronique ou d'efforts prolongés lors de la défécation. De plus, comme l'ont montré R.A. Haas, T.A. Fox et G. Haas (1984), avec l'âge, la faiblesse du tissu conjonctif augmente, ce qui favorise une dilatation veineuse accrue.

Les hémorroïdes externes se situent sous la ligne pectorale et sont recouvertes d'un épithélium pavimenteux. Les hémorroïdes internes se situent au-dessus de la ligne pectorale et sont recouvertes par la muqueuse du rectum. Elles sont généralement localisées dans les zones antérieure droite, postérieure droite et latérale gauche. Elles touchent aussi bien les adultes que les enfants.

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Symptômes hémorroïdes

Les premiers signes avant-coureurs des hémorroïdes peuvent apparaître pendant plusieurs mois, voire plusieurs années, sous forme de symptômes: gêne anale et démangeaisons anales. Le premier et principal symptôme caractéristique des hémorroïdes est un saignement ano-rectal d'intensité variable, allant de quelques traces de sang sur le papier toilette et les selles à un saignement abondant, entraînant une anémie dans 1 % des cas. Le sang est généralement rouge vif, mais peut aussi être foncé s'il s'accumule dans l'ampoule du rectum. Au tout début de la défécation, le sang accumulé dans le rectum peut être libéré sous forme de caillots. Le plus souvent, les patients constatent un écoulement de sang sous forme de gouttes ou d'éclaboussures. Parfois, des saignements sont observés en dehors de la défécation.

Les hémorroïdes externes peuvent se compliquer d'une thrombose, provoquant un syndrome douloureux, et présenter un gonflement bleu-violet. Dans de rares cas, les ganglions s'ulcèrent, provoquant un léger saignement. Dans ce cas, la toilette anale peut être difficile.

Les hémorroïdes internes s'accompagnent généralement de saignements après la défécation; du sang est détecté sur le papier toilette et parfois dans la cuvette des toilettes. Un saignement rectal consécutif à des hémorroïdes ne doit être envisagé qu'après avoir exclu une pathologie plus grave. Les hémorroïdes internes peuvent être gênantes, mais leurs manifestations sont moins douloureuses que celles des hémorroïdes externes thrombosées. Elles provoquent parfois un écoulement de mucus et une sensation de vidange incomplète.

L'étranglement des hémorroïdes survient lorsque la circulation sanguine est perturbée par leur chute et leur compression. Une douleur intense survient, parfois accompagnée d'une nécrose et d'une ulcération des ganglions.

Les hémorroïdes se caractérisent également par des douleurs anales, qui surviennent lors de la défécation, de la marche et en cas de troubles alimentaires (consommation d'aliments épicés, de boissons alcoolisées). Les symptômes hémorroïdaires peuvent se manifester par des douleurs, des modifications de la région périanale avec des hémorroïdes externes ou des complications (fissure anale, thrombose des plexus hémorroïdaires externes).

Les démangeaisons anales, souvent associées aux hémorroïdes, sont la conséquence d'une sécrétion abondante de mucus et d'une contamination de la région anale par du sang et des matières fécales. Cela provoque une sensation constante d'humidité autour de l'anus et une contamination des sous-vêtements. Des égratignures et une excoriation de la peau périanale apparaissent alors.

Le prolapsus ganglionnaire est considéré comme le deuxième stade du développement des hémorroïdes. Il existe trois stades de prolapsus:

• Stade I – les ganglions tombent lors de la défécation et se repositionnent d’eux-mêmes;
• Stade II – le prolapsus des ganglions nécessite une assistance pour la réduction;
• Stade III – les ganglions tombent au moindre effort physique.

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Diagnostics hémorroïdes

Le syndrome douloureux le plus prononcé survient en cas de thrombose avec ou sans ulcération, et cette complication est détectée lors de l'examen de l'anus et du rectum. L'anuscopie est indiquée pour évaluer les hémorroïdes qui surviennent sans syndrome douloureux ou qui sont compliquées de saignements.

L'examen d'une suspicion d'hémorroïdes commence par un examen de l'anus, qui permet de détecter les hémorroïdes enflammées et d'évaluer l'état de la région périanale. Les hémorroïdes internes prolabées se prolapsus de l'anus lors d'un effort. Il est donc nécessaire de demander au patient d'effectuer un effort. Ce point important de l'examen proctologique ne doit pas être négligé.

L'examen digital et l'examen au miroir fournissent des informations suffisantes sur les hémorroïdes. Cependant, une sigmoïdoscopie doit être réalisée (sauf en période aiguë) afin d'exclure d'autres maladies proctologiques accompagnées de saignements (adénocarcinome, tumeurs villeuses, rectocolite hémorragique non spécifique, polypes adénomateux, varices du rectum avec hypertension portale, hémangiomes du rectum et de l'anus).

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Traitement hémorroïdes

Le plus souvent, le traitement des hémorroïdes est symptomatique. Il comprend des émollients fécaux (p. ex., docusate, psyllium), des bains de siège chauds (c.-à-d. dans une bassine d'eau assez chaude pendant 10 minutes) après chaque selle et, si nécessaire, des pommades anesthésiantes à base de lidocaïne ou des compresses d'hamamélis [Hamamelis Gronov, dont le mécanisme apaisant est inconnu].

Aux premiers stades des hémorroïdes, un traitement conservateur est mis en place. Une attention particulière est portée à l'alimentation. Le patient doit consommer au moins 15 g de fibres par jour avec les repas. Cette quantité doit être augmentée progressivement afin de ne pas provoquer une augmentation de la production de gaz. L'intégration de fibres alimentaires dans l'alimentation nécessite de boire jusqu'à 8 verres d'eau par jour, car un manque d'eau peut aggraver la constipation. Les boissons alcoolisées et les aliments irritants contribuent à l'augmentation des saignements hémorroïdaires; il est donc conseillé d'éviter l'alcool, les épices et les plats épicés et salés. Après la défécation et l'hygiène anale, des suppositoires à base molle de la composition suivante sont insérés dans l'anus: Belladone 0,015 %, Novocaini 0,12 %; Xeroformi 0,1 %; But. Cacao 1,7 %. En cas de saignement, S. Adrenalini 1:1000 gtt est ajouté à la composition ci-dessus. IV.

En cas de syndrome douloureux dû à une thrombose ganglionnaire, des AINS peuvent être utilisés. Parfois, la simple ouverture et l'évacuation du caillot peuvent rapidement soulager la douleur; après infiltration d'une solution de lidocaïne à 1 %, l'hémorroïde est ouverte et le caillot est extrait à l'aide d'une pince. En cas de saignements hémorroïdaires, une sclérothérapie avec une solution de phénol à 5 % dans de l'huile végétale peut être utilisée. Le saignement devrait cesser, au moins temporairement.

En cas de petites hémorroïdes internes, d'inefficacité de la ligature et de sensibilité accrue à la douleur, la photocoagulation infrarouge peut être utilisée pour retirer les ganglions. La destruction au laser, la cryothérapie et diverses méthodes d'électrodestruction n'ont pas démontré leur efficacité. L'hémorroïdectomie chirurgicale est indiquée lorsque les autres méthodes de traitement sont inefficaces.

En cas d'hémorroïdes aiguës, lorsque les symptômes sont prononcés, un traitement conservateur est d'abord mis en place afin d'éliminer le processus inflammatoire et de réguler les selles. Le premier jour, application de froid sur la région périnéale; les jours suivants, bains de siège chauds avec une solution faible de manganèse après la selle et suppositoires rectaux de la composition indiquée ou suppositoires à la belladone, à l'anesthésine, à la novocaïne, pommade et suppositoires « Proctolivenol », « Proctosedyl » et « Ultraproct ». Le nettoyage intestinal est effectué avec des laxatifs doux (1 cuillère à soupe d'huile de vaseline avant le coucher, un verre de jus de carotte ou de yaourt frais et une dose de kéfir). Les laxatifs salins sont contre-indiqués.

En cas de prolapsus des ganglions, d'exacerbations fréquentes ne répondant pas au traitement conservateur et de saignements répétés abondants, un traitement chirurgical des hémorroïdes est indiqué.

Dans les cas où les hémorroïdes se manifestent uniquement par des saignements et qu'il n'y a pas de prolapsus ganglionnaire, des injections de substances sclérosantes sont prescrites. La sclérothérapie des hémorroïdes est connue depuis le XIXe siècle. En 1879, E. Andrews a guéri 1 000 patients hémorroïdaires sur 3 295 grâce à cette méthode. Ces dernières années, certaines cliniques américaines ont commencé à utiliser la sclérothérapie. Cependant, force est de constater que l'attitude face à ce type d'hémorroïdes et à son traitement est toujours ambiguë. Ainsi, à la Mayo Clinic, la sclérothérapie pour les hémorroïdes n'est plus utilisée depuis dix ans en raison de nombreuses contre-indications (maladies de la prostate, maladies inflammatoires de la région anale et rectale, hypertension). Lorsque cette méthode est utilisée, des mélanges sclérosants de compositions diverses sont utilisés. Selon V.D. Fedorov et Yu. Français V. Dultsev (1984), la méthode la plus sûre et la plus efficace est l'administration d'acide carbolique, de novocaïne et d'huile de tournesol raffinée: acide carbolique (cristallin) 5,0 g; poudre de novocaïne (base) 5,0 g; huile de tournesol raffinée 100,0 ml. Zh. M. Yukhvidova (1984) recommande une solution injectable à ces fins (100 ml d'une solution à 5 % de base de novocaïne dans de l'huile de pêche, 5 g d'acide carbolique cristallin et 0,5 g de menthol).

La ligature des ganglions avec des anneaux de latex est utilisée pour les hémorroïdes internes volumineuses ou lorsque la sclérothérapie est inefficace. Dans les hémorroïdes mixtes, seules les hémorroïdes internes sont ligaturées avec des anneaux de latex. Les hémorroïdes internes sont capturées et tirées à travers un anneau étiré de 6 mm de diamètre qui, une fois comprimé, les ligature, entraînant leur nécrose et leur rejet.

Une autre méthode de traitement des hémorroïdes mérite d'être mentionnée: la ligature des ganglions avec une rondelle en latex, décrite pour la première fois par J. Barron en 1958 et largement utilisée après l'introduction du ligateur proposé par P. Jeffery en 1963. L'essentiel de cette méthode: comprimer la zone non innervée de la muqueuse au-dessus du ganglion hémorroïdaire avec un anneau en caoutchouc. Le tissu sous la rondelle en caoutchouc se nécrose et, après 4 à 5 jours, le ganglion et la rondelle se détachent. Cette méthode présente moins de complications que la sclérothérapie. Des saignements sont observés chez environ 1 % des patients.

Un ganglion est ligaturé toutes les deux semaines; jusqu'à trois à six interventions peuvent être nécessaires. Parfois, plusieurs hémorroïdes sont ligaturées simultanément.

Les travaux de synthèse présentés par D. Wrobleski et al. (1980), P. Jeffery et al. (1980) montrent qu'après ligature des ganglions, 70 % des patients sont guéris.

L'hémorroïdectomie est efficace en cas d'hémorroïdes ulcérées, nécrotiques ou compliquées par une fissure anale. Une indication directe de cette intervention est le prolapsus des ganglions hémorroïdaires.

D’autres méthodes de traitement utilisées pour les hémorroïdes comprennent la cryothérapie et la photocoagulation.

La cryothérapie permet la destruction des hémorroïdes par le froid. O'Connor J. (1976) et S. Savin (1974) ont rapporté des résultats satisfaisants. Cependant, une gêne au niveau de la région anale (50 % des cas) et des délais de cicatrisation importants peuvent être attribués aux inconvénients de cette méthode.

La photocoagulation, méthode de coagulation des ganglions hémorroïdaires par irradiation infrarouge, a été décrite en 1979 par A. Neiger. Selon N. Ambrose (1983) et al. et J. Templeton (1983), la photocoagulation et la ligature des ganglions donnent approximativement les mêmes résultats.

Selon les données générales de la clinique Mayo, les résultats les plus satisfaisants ont été obtenus avec la ligature des ganglions avec une rondelle en latex et l'hémorroïdectomie.