Granulome du foie

Les granulomes hépatiques peuvent être causés par diverses raisons et sont généralement asymptomatiques.

Cependant, les maladies responsables de la formation de granulomes peuvent être associées à des symptômes extrahépatiques et/ou entraîner une inflammation hépatique, une fibrose et une hypertension portale. Le diagnostic repose sur une biopsie hépatique, mais celle-ci n'est nécessaire que si une affection traitable (comme une infection) est suspectée ou si d'autres maladies hépatiques ont été exclues. Le traitement des granulomes hépatiques dépend de l'affection sous-jacente.

Les granulomes hépatiques peuvent être mineurs, mais ils sont souvent la manifestation d'une maladie cliniquement significative. Le terme « hépatite granulomateuse » est souvent utilisé pour décrire cette affection, mais il ne s'agit pas d'une véritable hépatite, et la présence de granulomes n'implique pas une inflammation hépatocellulaire.

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Causes du granulome hépatique

Un granulome est un amas localisé de cellules inflammatoires chroniques associées à des cellules épithélioïdes et à des cellules géantes multinucléées. Une nécrose caséeuse ou un tissu étranger (par exemple, des œufs dans la schistosomiase) peuvent être présents. La plupart des granulomes se situent dans le parenchyme, mais on peut les observer dans les triades hépatiques de la cirrhose biliaire primitive.

Les mécanismes de formation des granulomes ne sont pas entièrement compris. Les granulomes peuvent se former en réponse à des stimuli exogènes ou endogènes, impliquant des mécanismes immunitaires.

Les granulomes hépatiques ont de nombreuses causes, le plus souvent médicamenteuses et systémiques (souvent infectieuses) plutôt que des lésions hépatiques primaires. Le diagnostic des infections est crucial, car elles nécessitent un traitement spécifique. Dans le monde, les principales causes infectieuses de formation de granulomes sont la tuberculose et la schistosomiase; plus rarement, le granulome est dû à une infection virale. La sarcoïdose est la principale cause.

Les cliniciens identifient les causes suivantes de la formation de granulomes hépatiques:

• Médicaments (par exemple, allopurinol, phénylbutazone, quinidine, sulfamides)
• Infections
  • Bactérien (actinomycose, brucellose, maladie des griffes du chat, syphilis, tuberculose et autres mycobactéries, tularémie)
  • Champignons (blastomycose, cryptococcose, histoplasmose)
  • Parasitaire (schistosomiase, toxoplasmose, larve de nématode viscéral)
  • Virale (cytomégalovirus, mononucléose infectieuse, fièvre Q)
• Maladie du foie (cirrhose biliaire primitive)
• Maladies systémiques (lymphome de Hodgkin, polymyalgie rhumatismale et autres maladies du tissu conjonctif, sarcoïdose)

Les raisons les plus courantes sont:

• La cause est non infectieuse; des lésions hépatiques sont observées chez environ deux tiers des patients et sont parfois dominantes dans le tableau clinique.
• Les granulomes sont moins fréquents dans les maladies hépatiques primitives, dont la cirrhose biliaire primitive est la seule cause importante. De petits granulomes se développent parfois dans d'autres maladies hépatiques, mais leur signification clinique est limitée.
• L'hépatite granulomateuse idiopathique est un syndrome rare qui se manifeste par des granulomes hépatiques, une fièvre récurrente, des myalgies, de la fatigue et d'autres symptômes systémiques récurrents sur plusieurs années. Certains auteurs pensent qu'il s'agit d'une variante de la sarcoïdose.
• Les granulomes hépatiques altèrent rarement la fonction hépatocellulaire. Cependant, s'ils s'inscrivent dans une réaction inflammatoire plus générale impliquant le foie (par exemple, réaction médicamenteuse, mononucléose infectieuse), un dysfonctionnement hépatocellulaire survient. Parfois, l'inflammation entraîne une fibrose hépatique progressive et une hypertension portale, comme c'est fréquemment le cas dans la schistosomiase et, parfois, avec une infiltration importante dans la sarcoïdose.

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Symptômes des granulomes hépatiques

Les granulomes eux-mêmes sont généralement asymptomatiques; même une infiltration importante n'entraîne généralement qu'une hépatomégalie mineure et peu ou pas d'ictère. Les symptômes, lorsqu'ils sont présents, reflètent la cause sous-jacente (par exemple, signes systémiques d'infection, hépatosplénomégalie dans la schistosomiase).

Diagnostic des granulomes hépatiques

En cas de suspicion de granulomes hépatiques, des tests de la fonction hépatique sont effectués, mais leurs résultats sont non spécifiques et rarement utiles au diagnostic. Les taux de phosphatase alcaline (et de gamma-glutamyl transférase) sont souvent légèrement élevés, mais peuvent être élevés dans certains cas. D'autres tests peuvent être normaux ou anormaux, reflétant une atteinte hépatique supplémentaire (par exemple, une inflammation importante due à une réaction médicamenteuse). Les examens d'imagerie tels que l'échographie, la tomodensitométrie ou l'IRM ne sont généralement pas diagnostiques, mais ils peuvent montrer des calcifications (si le processus est chronique) ou des défauts de remplissage, en particulier dans les lésions confluentes.

Le diagnostic repose sur la biopsie hépatique. Cependant, la biopsie est généralement réalisée uniquement pour diagnostiquer une affection traitable (par exemple, une infection) ou pour la différencier de lésions non granulomateuses (par exemple, une hépatite virale chronique). La biopsie révèle parfois la présence d'une cause spécifique (par exemple, des œufs dans la schistosomiase, une carie caséeuse dans la tuberculose, une infection fongique). Cependant, d'autres examens sont souvent nécessaires (par exemple, culture, tests cutanés, examens de laboratoire et radiographiques, autres prélèvements tissulaires).

Chez les patients présentant des symptômes systémiques ou autres évocateurs d'une infection (par exemple, une fièvre d'étiologie inconnue), des tests spécifiques doivent être utilisés pour renforcer la valeur diagnostique de la biopsie afin de vérifier l'infection (par exemple, une partie du matériel biopsique frais est envoyée pour culture et coloration spéciale pour les bacilles acido-résistants, les champignons et autres organismes). Bien souvent, la cause n'est pas établie.

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Traitement des granulomes hépatiques

Les granulomes hépatiques d'origine médicamenteuse ou infectieuse régressent complètement avec le traitement. Les granulomes de la sarcoïdose peuvent disparaître spontanément ou persister pendant de nombreuses années, généralement sans développement d'hépatopathie cliniquement significative. Une fibrose progressive et une hypertension portale se développent rarement (cirrhose de la sarcoïdose). La schistosomiase se caractérise par une sclérose portale progressive (fibrose du tube digestif, fibrose de Simmers); la fonction hépatique est généralement préservée, mais une splénomégalie est observée et des saignements variqueux peuvent se développer.

Le traitement cible la cause sous-jacente. Si la cause est inconnue, le traitement est généralement suspendu et des examens hépatiques sont régulièrement pratiqués. Cependant, en cas de signes de tuberculose (par exemple, fièvre prolongée) et de détérioration, un traitement antituberculeux empirique peut être justifié. En cas de sarcoïdose hépatique avancée, les glucocorticoïdes peuvent être efficaces, bien que leur efficacité pour prévenir le développement d'une fibrose hépatique ne soit pas connue. Cependant, les glucocorticoïdes ne sont pas indiqués chez la plupart des patients atteints de sarcoïdose et ne doivent être utilisés que si la tuberculose et d'autres infections ont été totalement exclues.