Glaucome primaire

En 1952, lors du Congrès de l'Union sur le glaucome, la classification proposée par le professeur BL Polyak a été adoptée.

La classification reflète les principales formes cliniques du glaucome, la dynamique du processus - l'état de la fonction oculaire et le degré de compensation de la pression intraoculaire.

• Formes: glaucome congestif et simple.
• Stades: initial, développé, avancé, presque absolu et absolu.
• Par degré de compensation: compensé, sous-compensé, non compensé, décompensé.

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Glaucome congestif

Le glaucome congestif est la forme la plus courante de glaucome. Il se caractérise par un certain nombre de modifications caractéristiques du segment antérieur de l'œil. Le plus souvent, il évolue de manière chronique et prolongée. Très rarement, la maladie débute de manière aiguë, lors d'une première crise dans un œil auparavant sain. Le glaucome touche généralement les deux yeux, mais le processus débute d'abord dans l'un d'eux. L'intervalle entre les deux affections oculaires est généralement court: quelques mois, un an, voire deux. Cependant, il arrive souvent que le glaucome du deuxième œil soit détecté plusieurs années (10 à 15 ans) après celui du premier.

La forme congestive du glaucome se caractérise par l'apparition de signes subjectifs précoces, ce qui facilite un diagnostic précoce. Au stade initial, les patients se plaignent d'une vision floue, de l'apparition de cernes, d'une gêne, parfois d'une légère douleur au niveau des yeux, de modifications de la réfraction (apparition d'une myopie). Ces symptômes apparaissent souvent après un stress émotionnel ou une surcharge mentale et physique. Ces symptômes sont dus à une augmentation passagère de la pression intraoculaire, provoquant des modifications transitoires et instables du segment antérieur de l'œil.

Aux stades initiaux du glaucome congestif, aucune modification organique de l'organe de la vision n'est observée. Les périodes d'augmentation de la pression intraoculaire sont de courte durée; ainsi, à l'examen, l'acuité visuelle et le champ visuel restent inchangés, et aucune altération du nerf optique n'est observée. La période initiale dure de quelques jours à un an.

Au fil du temps, l'augmentation de la pression intraoculaire se reproduit plus fréquemment, les périodes d'augmentation de la pression intraoculaire s'allongent et le glaucome évolue vers un glaucome congestif prononcé. À ce stade, des modifications objectives persistantes apparaissent dans le segment antérieur de l'œil et une déficience visuelle est détectée.

Au stade avancé du glaucome congestif, on observe les symptômes suivants:

1. hyperémie congestive des vaisseaux ciliaires antérieurs. Ces vaisseaux sont visibles sur la sclère, près du limbe, et prolongent les artères et les veines musculaires;
2. matité cornéenne;
3. Diminution de la sensibilité cornéenne. Cette diminution résulte d'une compression des terminaisons sensorielles, puis de troubles trophiques profonds de ces terminaisons.
4. diminution de la profondeur de la chambre antérieure suite à une augmentation du volume du corps vitré;
5. La pupille est légèrement dilatée, parfois ovale et allongée verticalement, et réagit lentement à la lumière. Cela est dû à la compression des nerfs ciliaires et à l'apparition d'une atrophie de l'iris, ainsi qu'à une augmentation du tonus du système nerveux sympathique.
6. l'ophtalmoscopie révèle une atrophie du nerf optique, une excavation du disque, une pliure et un déplacement des vaisseaux sanguins;
7. Dans le même temps, les fonctions de l'œil sont altérées: la vision centrale est réduite, le champ de vision se rétrécit (d'abord de l'intérieur, puis le long du reste de la périphérie), la tache aveugle est généralement agrandie et se confond avec le défaut du champ de vision.

Avec un rétrécissement marqué du champ visuel non seulement du côté nasal, mais aussi des autres côtés, et une diminution de l'acuité visuelle, on peut penser à un glaucome avancé.

En raison de l'atrophie continue des fibres optiques, un glaucome presque absolu peut survenir, lorsque le patient n'est capable de détecter que le mouvement des mains ou la lumière.

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Glaucome absolu

Le glaucome absolu est la triste fin de la maladie, lorsque la vision est complètement perdue (zéro).

La transition du glaucome d'un stade à l'autre se produit progressivement ou rapidement, selon le degré de compensation du processus chez le patient. Atteindre un état de compensation du glaucome signifie stopper son développement. En cas de glaucome compensé (non progressif), les fonctions visuelles sont préservées. Pour ce faire, il est nécessaire de créer des conditions de traitement et un mode de vie adaptés au patient dès le début de la maladie (au stade initial du glaucome). Pour compenser le glaucome, il est essentiel, avant tout, d'assurer la normalisation de la pression intraoculaire.

Selon le degré de compensation du processus glaucomateux, on distingue:

1. glaucome compensé, dans lequel la pression intraoculaire est normalisée grâce au traitement et les fonctions visuelles ne déclinent pas;
2. sous-compensée, dans laquelle la pression intraoculaire fluctue entre 23 et 35 mm Hg;
3. non compensée, dans laquelle la pression intraoculaire dépasse 35 mm Hg;
4. glaucome décompensé, ou sa période aiguë, dans laquelle tous les phénomènes caractéristiques du glaucome initial sont présents, mais exprimés sous une forme légère et survenant soudainement.

Caractéristiques comparatives du glaucome et de l'iritis

Crise de glaucome Attaque d'iritis 1. La pression intraoculaire est augmentée 1. La pression intraoculaire est généralement normale et parfois légèrement abaissée ou légèrement supérieure 2. La cornée est gonflée, trouble et perforée. 2. La cornée est normale 3. Il y a une dilatation des vaisseaux veineux du globe oculaire 3. Injection ciliaire importante 4. La pupille est plus large que du côté sain 4. La pupille, si elle n'est pas dilatée par l'atropine, est plus étroite que de l'autre côté 5. La sensibilité cornéenne est réduite 5. La sensibilité cornéenne est normale 6. La caméra frontale est petite 6. Chambre antérieure de profondeur normale 7. La douleur irradie vers le front, la mâchoire et l'arrière de la tête 7. Douleur dans l'œil lui-même 8. Plaintes concernant des cercles aux couleurs de l'arc-en-ciel devant les yeux 8. Il n'y a pas de cercles arc-en-ciel

Ces symptômes sont principalement liés au glaucome congestif.

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Glaucome simple

Le glaucome simple est beaucoup moins fréquent que le glaucome congestif: il représente 4 à 5 % des cas. Il survient sans modification objective du segment antérieur de l'œil. La maladie débute inaperçue, de sorte que les patients ne soupçonnent souvent pas la présence d'un œil et le découvrent par hasard.

L'aspect des yeux dans le glaucome simple est normal: l'irritation est totalement absente, mais on peut parfois observer une légère dilatation des veines et une pupille légèrement dilatée, réagissant faiblement à la lumière. Le principal symptôme du glaucome, l'augmentation de la pression intraoculaire, peut être faiblement prononcé dans le glaucome simple.

Souvent, lors du premier examen, la pression intraoculaire s'avère normale, et seules des mesures répétées et systématiques à différentes heures sur plusieurs jours permettent d'établir une augmentation et une instabilité de cette pression. Parallèlement, il s'avère que le soir, la pression est nettement plus basse que le matin (une différence de 5 mm Hg suggère un glaucome).

Dans le cas du glaucome simple, comme dans le cas du glaucome congestif, le champ visuel diminue progressivement et l'acuité visuelle diminue. La pupille étant grisâtre et ne paraissant donc pas parfaitement nette, un médecin inexpérimenté ne maîtrisant pas les techniques d'ophtalmoscopie peut confondre le glaucome simple avec la cataracte sénile. En substance, le glaucome simple et le glaucome congestif sont la même maladie, et ces formes peuvent évoluer l'une vers l'autre: le glaucome congestif se transforme en simple et inversement.

Le glaucome simple, contrairement au glaucome congestif, se caractérise par une évolution lente et progressive. L'augmentation de la pression intraoculaire est faible et les fluctuations brutales sont rares. Cependant, la maladie progresse régulièrement.

Les principaux symptômes du glaucome simple sont une augmentation de la pression, le développement d'une atrophie du nerf optique avec excavation de sa papille, un rétrécissement du champ visuel et une diminution de l'acuité visuelle. L'absence de sensations subjectives précoces conduit les patients à consulter un médecin uniquement lorsque les fonctions visuelles sont réduites, c'est-à-dire lorsque des changements irréversibles sont déjà survenus. Souvent, la vision d'un œil est complètement perdue ou fortement réduite. Des consultations tardives aggravent d'autant le pronostic du glaucome simple. Un diagnostic tardif et un traitement irrégulier peuvent entraîner une cécité.

Le glaucome absolu est la conséquence de toutes les formes cliniques de glaucome, évoluant de manière défavorable et aboutissant à la cécité. Sous l'effet d'une augmentation constante de l'ophtalmotonus et de troubles circulatoires et métaboliques des tissus oculaires, des modifications atrophiques importantes se produisent, la fonction oculaire s'affaiblit complètement et l'œil devient dur comme la pierre. Une douleur intense apparaît parfois. Le glaucome absolu devient un glaucome absolu douloureux. Dans l'œil atteint de glaucome absolu, des processus dystrophiques sont observés, la cornée étant souvent affectée par une kératite dystrophique, des ulcères cornéens, etc. Les ulcères dystrophiques peuvent s'infecter, un ulcère cornéen purulent se développe, aboutissant souvent à une perforation cornéenne. Lorsque la cornée est perforée dans un œil présentant une pression intraoculaire élevée, une hémorragie expulsive peut gonfler, provoquant une rupture des longues artères ciliaires postérieures sous la choroïde. Dans ce cas, tout ou partie des membranes du globe oculaire sont expulsées sous la pression du sang.

En 1975, lors du Congrès pan-syndical des ophtalmologistes sur les mécanismes physiopathologiques de l'hypertension, les formes suivantes ont été identifiées:

1. glaucome à angle fermé, dans lequel l'augmentation de la pression intraoculaire est provoquée par un blocage de l'angle de la chambre antérieure, des structures intraoculaires (iris, cristallin, corps vitré) ou des goniosynéchies;
2. glaucome à angle ouvert causé par une lésion du système de drainage de l’œil;
3. Le glaucome mixte, dans lequel les deux mécanismes d'augmentation de la pression intraoculaire sont combinés, existe également sous forme d'hypertension ophtalmique non liée au glaucome, causée par un déséquilibre entre la production et l'écoulement de l'humeur aqueuse de l'œil.

Lors de la formulation d’un diagnostic, les stades du glaucome sont désignés.

• Stade I (initial): le champ visuel périphérique est normal, mais le champ visuel central présente des anomalies. Le fond d'œil est sans modifications visibles, mais une légère excavation de la papille optique peut déjà être observée, sans atteindre son bord.
• (Stade I (avancé) - le champ de vision périphérique est rétréci du côté nasal de plus de 10°, l'excavation du disque du nerf optique est modérément exprimée et atteint le bord dans certaines zones.
• Stade III (avancé) - le champ de vision périphérique est rétréci du côté nasal à 15°, excavation marginale profonde de la tête du nerf optique.
• Stade IV (terminal) - il n'y a pas de vision d'objet ou la perception de la lumière est préservée avec une projection incorrecte de la lumière, une excavation totale et une atrophie du nerf optique.

L'état de la pression intraoculaire. Les graduations suivantes permettent de l'indiquer:

• A - pression normale (ne dépasse pas 21 mm Hg);
• B - pression artérielle modérément élevée (de 22 à 32 mm Hg);
• C - hypertension artérielle (plus de 32 mm Hg).

Dynamique du processus du glaucome:

1. glaucome stabilisé - avec une observation à long terme (au moins trois mois), l'état du champ visuel et de la tête du nerf optique reste stable;
2. Glaucome non stabilisé: rétrécissement du champ visuel et excavation de la papille optique. Glaucome primitif à angle ouvert. Le glaucome primitif à angle aigu survient également chez les jeunes, mais il est plus fréquent chez les personnes d'âge mûr et âgées et constitue la forme la plus fréquente de glaucome. La maladie est observée aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Le glaucome primitif à angle ouvert est considéré comme une maladie génétique; dans la plupart des cas, on observe une transmission polygénique de la maladie.