Masses tubo-ovariennes purulentes

Facteur microbien: contrairement à la salpingite purulente, qui est généralement causée par une infection spécifique, une flore associative agressive est libérée chez les patients présentant des formations tubo-ovariennes purulentes.

Il existe deux principales variantes de développement des formations tubo-ovariennes purulentes:

1. peut être le résultat d'une salpingite aiguë avec un traitement tardif ou inadéquat (le troisième stade de développement du processus inflammatoire selon la classification de G. Monif (1982) - salpingo-ovarite aiguë avec occlusion des trompes de Fallope et développement de formations tubo-ovariennes);
2. se forment principalement, sans passer par des stades cliniques évidents de salpingite purulente aiguë.

L'apparition soudaine de maladies avec un tableau clinique prononcé, des changements généraux et locaux caractéristiques d'une inflammation aiguë des organes génitaux internes, ne survient que chez une femme sur trois qui tombe malade pour la première fois. 30 % des femmes qui ont une inflammation des appendices déjà devenue chronique consultent un médecin pour la première fois.

Au cours de la dernière décennie, selon de nombreux auteurs, une prédominance de formes latentes d'inflammation avec absence de signes cliniques et biologiques typiques d'une inflammation aiguë a été notée.

Causes masses tubo-ovariennes purulentes

Facteur microbien: contrairement à la salpingite purulente, qui est généralement causée par une infection spécifique, une flore associative agressive est libérée chez les patients présentant des formations tubo-ovariennes purulentes.

Facteurs de risque

Les facteurs provoquants sont:

1. VMC.
2. Opérations précédentes.
3. Travail spontané.

Pathogénèse

Il existe deux principales variantes de développement des formations tubo-ovariennes purulentes:

1. peut être le résultat d'une salpingite aiguë avec un traitement tardif ou inadéquat (le troisième stade de développement du processus inflammatoire selon la classification de G. Monif (1982) - salpingo-ovarite aiguë avec occlusion des trompes de Fallope et développement de formations tubo-ovariennes);
2. se forment principalement, sans passer par des stades cliniques évidents de salpingite purulente aiguë.

L'apparition soudaine de maladies avec un tableau clinique prononcé, des changements généraux et locaux caractéristiques d'une inflammation aiguë des organes génitaux internes, ne survient que chez une femme sur trois qui tombe malade pour la première fois. 30 % des femmes qui ont une inflammation des appendices déjà devenue chronique consultent un médecin pour la première fois.

Au cours de la dernière décennie, selon de nombreux auteurs, une prédominance de formes latentes d'inflammation avec absence de signes cliniques et biologiques typiques d'une inflammation aiguë a été notée.

Les maladies inflammatoires évoluent initialement comme des maladies chroniques primaires et se caractérisent par une évolution longue et récurrente avec une inefficacité extrême du traitement médicamenteux.

Symptômes masses tubo-ovariennes purulentes

Le principal symptôme clinique chez ce groupe de patients, outre la douleur et la fièvre, est la présence de signes d'intoxication endogène purulente initialement sévère. La leucorrhée purulente est typique des patientes dont les abcès se sont formés à la suite d'un accouchement, d'un avortement ou de règles intra-utérines. Elles sont généralement associées non pas à une vidange de l'appendice, mais à la présence d'une endométrite purulente persistante.

Il convient de noter qu'il existe des troubles névrotiques prononcés et qu'avec les symptômes d'agitation (irritabilité accrue) sur fond d'intoxication, des symptômes de dépression du SNC apparaissent également - faiblesse, fatigue rapide, troubles du sommeil et de l'appétit.

Il convient également de noter que l'évolution du processus purulent sur fond de DIU est particulièrement sévère et qu'un traitement conservateur (même intensif) est inefficace. Le retrait du DIU, y compris aux premiers stades de l'inflammation purulente des appendices utérins, non seulement n'a pas contribué à soulager l'inflammation, mais a souvent, au contraire, aggravé la maladie.

Pour les patients présentant des complications purulentes après des opérations antérieures, les symptômes cliniques suivants sont typiques: la présence d'une parésie intestinale transitoire, la persistance ou l'augmentation des principaux signes d'intoxication dans le contexte d'une thérapie intensive, ainsi que leur reprise après une courte période « claire ».

Les patientes en obstétrique, outre les modifications des appendices utérins, se caractérisent par des signes indiquant la présence d'endométrite purulente, de panmétrite ou d'hématomes (infiltrats) au niveau du paramètre ou du tissu rétrovésical. Il s'agit tout d'abord de la présence d'un utérus volumineux, dont le moment d'apparition ne correspond clairement pas à la période d'involution post-partum normale. Il convient également de noter l'absence de tendance à la formation d'un col utérin et la nature purulente ou putride des lochies.

L'une des caractéristiques distinctives de l'évolution clinique des formations tubo-ovariennes purulentes est la nature ondulatoire du processus, associée au traitement effectué, aux changements de nature, de forme de l'agent pathogène microbien, de la flore qui l'accompagne, du statut immunitaire et de nombreux autres facteurs.

Les périodes d’exacerbation ou d’activation du processus chez ces patients alternent avec des périodes de rémission.

Au stade de rémission du processus inflammatoire, les manifestations cliniques ne sont pas clairement exprimées; de tous les symptômes, seule une intoxication légère ou modérée subsiste.

Au stade aigu, les principaux signes d'inflammation purulente aiguë apparaissent et de nouvelles complications apparaissent souvent.

Le plus souvent, l'exacerbation s'accompagne d'une péritonite pelvienne aiguë, caractérisée par une détérioration du bien-être et de l'état général du patient, une hyperthermie, une augmentation des symptômes d'intoxication, l'apparition de douleurs dans le bas-ventre, des symptômes faiblement positifs d'irritation péritonéale et d'autres signes spécifiques de péritonite pelvienne.

La péritonite pelvienne aiguë chez les patientes présentant des formations tubo-ovariennes purulentes peut à tout moment entraîner d'autres complications graves, telles qu'une perforation de l'abcès dans les organes adjacents ou un choc bactérien.

La péritonite purulente diffuse chez ces patients se développe extrêmement rarement, car le processus purulent chronique est généralement limité à la cavité pelvienne en raison de nombreuses adhérences denses, du péritoine et des ligaments du bassin, de l'épiploon et des organes adjacents.

Les formations d'appendices purulents s'accompagnent toujours de modifications caractéristiques des parties adjacentes de l'intestin (gonflement et hyperémie de la muqueuse, hémorragies localisées, parfois associées à des érosions). Dès les premiers stades de la maladie, le fonctionnement normal de différentes parties de l'intestin est perturbé. La nature et la profondeur des modifications intestinales (pouvant aller jusqu'au rétrécissement de la lumière) dépendent directement de la durée et de la gravité du processus inflammatoire sous-jacent des appendices utérins.

Par conséquent, l'une des caractéristiques les plus importantes de l'évolution d'une pelvipéritonite aiguë en présence d'un processus purulent au niveau des appendices est la possibilité de complications graves telles que la perforation de l'abcès dans les organes creux avec formation de fistules. Actuellement, près d'un tiers des patients atteints de formes compliquées de pelvipéritonite présentent des perforations uniques ou multiples d'abcès pelviens. En règle générale, une perforation unique de l'abcès dans l'intestin n'entraîne pas la formation d'une fistule fonctionnelle et est diagnostiquée chirurgicalement comme une « altération purulente-nécrotique fibreuse destructrice de la paroi intestinale ».

De multiples perforations dans la partie adjacente de l'intestin entraînent la formation de fistules génitales. Il est important de souligner que la perforation de l'abcès dans les organes pelviens est observée chez les patientes présentant une évolution prolongée et récurrente du processus purulent au niveau des annexes utérines. D'après nos observations, les fistules se forment le plus souvent dans différentes parties du gros intestin, plus souvent dans la partie ampullaire supérieure ou l'angle rectosigmoïde, et moins souvent dans le cæcum et le côlon sigmoïde. La proximité immédiate de ces parties de l'intestin avec la capsule de l'abcès tubo-ovarien et l'absence de couche de cellulose entre elles entraînent une destruction plus rapide de la paroi intestinale et la formation de fistules.

Les fistules paravésicales sont beaucoup moins fréquentes, car le péritoine du pli vésico-utérin et le tissu prévésical fondent beaucoup plus lentement. Ces fistules sont souvent diagnostiquées dès leur formation (risque de perforation de la vessie).

Chez tous les patients, les fistules appendi-vaginales surviennent uniquement à la suite de manipulations instrumentales réalisées dans le but de traiter les fistules vaginales pelviennes (ponctions multiples d'abcès pelviens, colpotomie).

En règle générale, les fistules pariétales-abdominales se forment chez les patients atteints d'abcès pelviens en présence d'une cicatrice sur la paroi abdominale antérieure (à la suite d'une opération non radicale antérieure chez des patients atteints d'abcès pelviens ou du développement de complications purulentes d'autres opérations).

La percée d'un abcès dans un organe creux est précédée d'un état dit de « pré-perforation ». Elle se caractérise par l'apparition des manifestations cliniques suivantes:

• détérioration de l'état général dans le contexte de la rémission du processus inflammatoire purulent existant;
• augmentation de la température à 38-39°C;
• l'apparition de frissons;
• l'apparition de douleurs dans le bas-ventre de nature « pulsatoire », « saccadée », dont l'intensité augmente considérablement avec le temps et passe de pulsatoire à constante;
• l'apparition de ténesme, de selles molles (menace de perforation dans les parties distales de l'intestin, moins souvent dans les parties de l'intestin grêle adjacentes à l'abcès);
• l'apparition de mictions fréquentes, de microhématurie ou de pyurie (menace de perforation de la vessie);
• l'apparition d'un infiltrat et d'une douleur au niveau de la suture postopératoire.

En cas de menace de perforation à n'importe quel endroit de l'abcès, les tests de laboratoire reflètent l'activation de l'infection et une forte exacerbation du processus inflammatoire; en cas de perforation accomplie, une intoxication purulente chronique.

La présence d'une paramétrite chez les patientes présentant des formations tubo-ovariennes purulentes peut être indiquée par les signes cliniques suivants:

• douleur à la miction, pyurie (paramétrite antérieure);
• constipation, difficulté à déféquer (paramétrite postérieure);
• dysfonctionnement rénal - apparition d'un syndrome urinaire, d'œdème, diminution de la diurèse (paramétrite latérale);
• l'apparition d'un infiltrat et d'une hyperémie de la peau au-dessus du ligament inguinal (paramétrite antérieure);
• périphlébite de la veine iliaque externe, se manifestant par un gonflement et une cyanose de la peau de la cuisse, des douleurs distendues dans la jambe (paramétrite latérale supérieure);
• paranéphrite, caractérisée cliniquement aux premiers stades par des phénomènes de psoitis - la position forcée du patient avec la jambe en adduction (paramétrite latérale supérieure);
• phlegmon du tissu paranéphrique - hyperthermie élevée, frissons, intoxication sévère, apparition de gonflement dans la région rénale, lissage des contours de la taille (paramétrite latérale supérieure).

L'apparition de douleurs dans les régions mésogastriques de la cavité abdominale, accompagnée de phénomènes de parésie intestinale transitoire ou d'occlusion intestinale partielle (nausées, vomissements, constipation), peut indiquer indirectement la présence d'abcès interintestinaux.

L'apparition de douleurs thoraciques du côté affecté, de douleurs dans la zone de l'arc costal et du cou dans la zone de projection du nerf phrénique peut servir de preuve indirecte de la formation d'un abcès sous-phrénique.

Les paramètres sanguins périphériques reflètent le stade d'acuité du processus inflammatoire et la profondeur de l'intoxication. Ainsi, si au stade aigu de l'inflammation, les modifications caractéristiques sont une leucocytose (principalement due à des neutrophiles en bandelettes et jeunes), une VS élevée et la présence d'une protéine C-réactive fortement positive, en rémission du processus inflammatoire, les premières manifestations observées sont une diminution du nombre d'érythrocytes et d'hémoglobine, une lymphopénie avec des valeurs normales de la formule neutrophile et une VS élevée.

Caractéristiques cliniques des formations d'appendices purulents à différentes périodes d'âge

• Chez les adolescents:

Les abcès tubo-ovariens sont considérés comme une complication de la salpingite purulente chez les adolescentes sexuellement actives. Le syndrome douloureux n'est pas toujours exprimé, la palpation et les données biologiques sont rares (absence de leucocytose). Une VS élevée et des données échographiques peuvent aider à établir le diagnostic. Chez les adolescentes présentant des abcès tubo-ovariens formés, les signes d'inflammation aiguë sont moins fréquents qu'en l'absence de formations inflammatoires des annexes utérines (salpingite purulente). La maladie évolue souvent de manière atypique, entraînant des complications graves.

• Pendant la grossesse:

N. Sukcharoen et al. (1992) ont rapporté un cas de formation tubo-ovarienne purulente du côté droit, importante, survenue à 40 semaines de grossesse chez une femme ayant utilisé un DIU pendant deux ans. L'examen microbiologique a révélé une actinomycose.

P. Laohaburanakit et P. Treevijitsilp (1999) ont décrit un cas de péritonite due à la rupture d'un abcès tubo-ovarien à 32 semaines de grossesse. L'utérus et ses annexes ont été extirpés. Le nouveau-né et la mère n'ont présenté aucune complication postopératoire.

• En postménopause:

GHLipscomb et FWLing (1992) ont décrit 20 cas d'abcès tubo-ovariens postménopausiques. 45 % des patientes avaient subi des interventions intra-utérines, 40 % présentaient une combinaison de processus malins et purulents. Chez 60 % des patientes, les abcès étaient unilatéraux et 55 % présentaient un processus adhésif prononcé. Une patiente sur trois (35 %) présentait une rupture d'abcès. Sur la base de leurs observations, les auteurs ont conclu que le diagnostic d'abcès tubo-ovariens postménopausiques nécessite une vaste expérience clinique, car même la rupture d'abcès et le développement d'une péritonite ne s'accompagnent pas de signes cliniques typiques, et seule l'étude du nombre de leucocytes en dynamique permet de poser un diagnostic. De plus, la réflexion clinique ne vise traditionnellement pas à identifier les maladies purulentes chez les patientes ménopausées, car elles sont considérées comme l'apanage de leur période de reproduction.

Un processus purulent prolongé s'accompagne toujours d'un dysfonctionnement de presque tous les organes, c'est-à-dire d'une défaillance multiviscérale. Cela concerne principalement les organes parenchymateux.

Le plus souvent, la fonction protéique du foie est altérée. En cas de persistance prolongée de formations tubo-ovariennes purulentes, une dysprotéinémie sévère se développe, accompagnée d'un déficit en albumine, d'une augmentation de la fraction globuline des protéines, d'une augmentation de la quantité d'haptoglobine (protéine issue de la dépolymérisation de la substance principale du tissu conjonctif) et d'une forte diminution du rapport albumine/globuline (les valeurs étaient de 0,8 avant l'intervention, de 0,72 après et de 0,87 à la sortie, avec une norme d'au moins 1,6).

L'évolution prolongée du processus purulent affecte significativement la fonction rénale et urinaire. Les principaux facteurs responsables d'un dysfonctionnement rénal sont la dysfonction urinaire lorsque le tiers inférieur de l'uretère est impliqué dans le processus inflammatoire, l'intoxication de l'organisme par des produits de dégradation des tissus purulents et l'antibiothérapie massive visant à stopper le processus inflammatoire, sans tenir compte de l'effet néphrotoxique des médicaments. Selon des données de recherche (1992), la structure des uretères d'origine inflammatoire est retrouvée chez 34 % des patients atteints de formes compliquées de maladies inflammatoires purulentes des organes génitaux internes.

Pour évaluer le dysfonctionnement rénal initial, nous considérons qu'il est approprié d'utiliser le terme « syndrome urinaire isolé ». Ce terme est largement utilisé par les thérapeutes pour désigner les manifestations initiales d'une pathologie rénale. Selon certains médecins, le syndrome urinaire isolé se manifeste le plus souvent par une protéinurie, parfois associée à une microhématurie, une cylindrurie ou une leucocyturie, et peut être « … le début d'une atteinte rénale sévère suivie d'hypertension artérielle et d'insuffisance rénale ». Cependant, en règle générale, ces atteintes rénales évoluent favorablement, sans tendance à une progression rapide, et disparaissent complètement lorsque la maladie sous-jacente est éliminée. Parallèlement, même une amylose rénale associée à une infection septique peut se manifester à long terme uniquement par un syndrome urinaire, et elle évolue presque toujours sans augmentation de la pression artérielle. Cette dernière s'explique par l'action de facteurs hypotenseurs tels qu'une infection, une intoxication et de la fièvre.

Le syndrome urinaire chez les patientes atteintes de maladies inflammatoires purulentes des annexes utérines se manifeste par une protéinurie pouvant atteindre 1 % (1 g/l), une leucocyturie supérieure à 20 dans le champ visuel, une érythrocyturie (plus de 5 érythrocytes dans le champ visuel) et une cylindrurie (1 à 2 cylindres granuleux et hyalins dans le champ visuel). La fréquence du syndrome urinaire chez les femmes présentant des lésions purulentes des annexes utérines varie actuellement, selon nos données, entre 55,4 et 64 %. Il convient d'ajouter qu'une étude plus détaillée de la fonction rénale (échographie rénale, tests de Zimnitsky, de Roberg-Tareyev, néphrographie radio-isotopique) permet d'identifier ses formes initiales et latentes. Une altération de la fonction rénale a été constatée chez 77,6 % des patientes présentant des formes compliquées d'inflammation purulente.

Sur la base de tout ce qui précède, nous pouvons conclure que les maladies purulentes des appendices utérins sont une maladie polyétiologique qui provoque de graves perturbations du système d'homéostasie et des organes parenchymateux.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostics masses tubo-ovariennes purulentes

Chez les patientes présentant des abcès encapsulés des appendices utérins, lors d'un toucher vaginal, une attention particulière doit être portée aux symptômes de la maladie tels que les contours de la formation inflammatoire, sa consistance, sa mobilité, sa sensibilité et sa localisation dans la cavité pelvienne. Lors d'un processus inflammatoire aigu, une formation purulente des appendices se caractérise par des contours flous, une consistance irrégulière, une immobilité complète et une sensibilité intense. De plus, elle forme toujours un seul conglomérat avec l'utérus, ce qui est difficile à déterminer et à palper. La taille des formations purulentes des appendices est très variable, mais au stade aigu de l'inflammation, elles sont toujours légèrement plus grandes que les vraies.

Au stade de rémission, le conglomérat présente des contours plus clairs, bien que l'irrégularité de consistance et son immobilité complète demeurent.

En cas de paramétrite concomitante, on observe chez les patients des infiltrats de consistance variable selon le stade du processus - de densité ligneuse au stade de l'infiltration à inégale avec des zones de ramollissement pendant la suppuration; les infiltrats peuvent avoir des tailles différentes (dans les cas graves, ils atteignent non seulement les parois latérales du petit bassin, du sacrum et du pubis, mais se propagent également à la paroi abdominale antérieure et au tissu paranéphrique).

Les lésions du paramètre, principalement de ses sections postérieures, sont particulièrement bien détectées lors d'un examen recto-vaginal, qui évalue indirectement le degré d'implication du rectum dans le processus (la muqueuse est mobile, peu mobile, immobile).

La principale méthode diagnostique complémentaire est l'échographie. Actuellement, les abcès sont identifiés par échographie plus tôt que cliniquement. Les signes échographiques suivants sont caractéristiques des patientes présentant des formations tubo-ovariennes purulentes:

1. Endomyométrite concomitante, se manifestant par la présence de multiples structures échopositives hétérogènes dans la cavité utérine, la présence de structures échopositives sur les parois de la cavité utérine de plus de 0,5 cm d'épaisseur, et des modifications diffuses de la structure du myomètre sous forme d'inclusions multiples d'échogénicité réduite aux contours flous (ce qui reflète la présence d'une endomyométrite purulente avec des zones de microabcès). Si l'endomyométrite s'est développée suite au port d'un DIU, le contraceptif est clairement visible dans la cavité utérine.
2. Un processus adhésif prononcé est observé dans la cavité pelvienne. Dans tous les cas, des appendices pathologiques sont fixés aux côtes et à la paroi postérieure de l'utérus. Chez 77,4 % des patientes, un conglomérat unique, sans contours nets, est observé dans la cavité pelvienne, composé de l'utérus, d'une ou plusieurs formations pathologiques, d'anses intestinales et de l'épiploon fusionnés avec celles-ci.
3. La forme des formations inflammatoires dans les cas compliqués est souvent irrégulière, bien qu'elle se rapproche de l'ovoïde.
4. La taille des formations varie de 5 à 18 cm, la surface - respectivement de 20 à 270 cm ².
5. La structure interne des formations inflammatoires purulentes est polymorphe: elle est hétérogène et se présente sous la forme d'une suspension écho-positive à dispersion moyenne sur fond de conductivité acoustique accrue. Dans aucun cas, nous n'avons pu distinguer clairement la trompe de Fallope de l'ovaire dans la structure de la formation tubo-ovarienne par échographie; des fragments tissulaires ressemblant à du tissu ovarien ont été identifiés chez seulement 3 patientes (8,1 %).
6. Les contours du GVZPM peuvent être représentés par les options suivantes:
   • capsule épaisse (jusqu'à 1 cm) écho-positive aux contours nets;
   • capsule écho-positive avec des zones d’épaisseur inégale;
   • capsule écho-positive avec des zones d'amincissement prononcé;
   • une formation sans contours nets (la capsule n'est pas clairement visible sur toute sa longueur).
7. L'étude de la vascularisation des formations tubo-ovariennes purulentes a révélé l'absence de réseau vasculaire à l'intérieur de la formation. Les indices de flux sanguin dans l'artère ovarienne présentaient les valeurs numériques de résistance vasculaire suivantes: S/D - 5,9 ± 0,7 et IR - 0,79 ± 0,08. De plus, aucune différence significative n'a été constatée entre les groupes de patientes présentant des formations tubo-ovariennes avec et sans perforation d'abcès des organes adjacents.

La méthode de contraste supplémentaire du rectum simplifie considérablement le diagnostic des abcès pelviens et des lésions des parties distales de l'intestin. Lors de l'échographie, le contraste supplémentaire du rectum est réalisé à l'aide d'un ballonnet à paroi fine (préservatif) fixé à une sonde rectale en polyéthylène. Immédiatement avant l'examen, la sonde est insérée dans le rectum et avancée sous contrôle échographique jusqu'à la « zone d'intérêt » – le plus souvent la partie ampullaire supérieure du rectum ou la partie rectosigmoïde. Le ballonnet est ensuite rempli de liquide (350 à 400 ml) à l'aide d'une seringue. L'apparition (avec la vessie) d'une seconde fenêtre acoustique (rectum contrasté) permet une orientation plus précise des relations anatomiques modifiées et la détermination des positions de la paroi de l'abcès pelvien et des parties distales de l'intestin.

Les capacités diagnostiques de la tomodensitométrie chez les patients atteints de maladies purulentes des organes génitaux sont les plus élevées de toutes les méthodes de recherche non invasives; le contenu informatif de la méthode CT dans le diagnostic des abcès des appendices utérins approche les 100 %. Cependant, en raison de sa faible disponibilité et de son coût élevé, cette étude est indiquée chez un nombre limité de patients dans les états les plus graves, après des interventions chirurgicales ou palliatives antérieures, ainsi qu'en présence de signes cliniques de pré-perforation ou de perforation.

Sur la tomographie, les formations tubo-ovariennes sont définies comme des structures pathologiques volumétriques uni- ou bilatérales, de forme ovale ou ronde. Ces formations sont adjacentes à l'utérus et le déplacent, présentent des contours flous, une structure et une densité hétérogènes (de 16 à 40 unités Hounsfield). Elles contiennent des cavités de densité réduite, correspondant visuellement et selon l'analyse densitométrique à un contenu purulent. Dans nos études, 16,7 % des patientes présentaient des bulles de gaz dans la structure de la formation. Le nombre de cavités purulentes variait de 1 à 5, parfois communicantes. L'épaisseur de la capsule était variable, allant d'un épaississement prononcé (jusqu'à 1 cm) à un amincissement. Une inflammation périfocale (infiltration de cellulose (cellulite) et atteinte des organes adjacents) a été observée chez 92,7 % des patientes. Un quart (24,4 %) des patientes présentaient une petite quantité de liquide dans l'espace utéro-rectal. Des ganglions lymphatiques hypertrophiés, facilement détectés par TDM, ont été observés chez près de la moitié des patients (41,5 %).

Contrairement à la salpingite purulente aiguë, les méthodes diagnostiques invasives des formations tubo-ovariennes purulentes n'apportent pas suffisamment d'informations et présentent un certain nombre de contre-indications. Une ponction unique suivie d'une colpotomie et d'un drainage par aspiration et lavage n'est indiquée que dans le cadre de la préparation préopératoire afin de clarifier la nature de l'exsudat, de réduire l'intoxication et de prévenir la formation de fistules génitales purulentes.

Il en va de même pour la laparoscopie, qui dans certains cas présente des contre-indications et a une faible valeur diagnostique en raison du processus adhésif-infiltrant prononcé.

Les difficultés liées à l'implication de divers organes pelviens dans le processus inflammatoire des maladies inflammatoires des appendices utérins, ou les complications liées à la réalisation de la laparoscopie elle-même chez ces patientes, obligent parfois les gynécologues à recourir à une laparotomie en urgence, ce qui, bien sûr, limite son utilisation. Ainsi, AA Yovseyev et al. (1998) fournissent les données suivantes: chez 7 patientes sur 18 (38,9 %), la laparoscopie a été remplacée par une laparotomie en raison de la gravité du processus adhésif et de l'impossibilité d'examiner les organes pelviens.

Diagnostic différentiel

En cas de localisation droite d'une formation tubo-ovarienne purulente, un diagnostic différentiel avec un infiltrat appendiculaire doit être réalisé. Ainsi, selon les données de recherche, un abcès appendiculaire a été découvert chez 15 % des patientes opérées pour des maladies gynécologiques. Un recueil minutieux de l'anamnèse permet de suspecter une atteinte chirurgicale avant l'intervention. Cependant, même avec une laparotomie dans les cas avancés, il est difficile d'en déterminer la cause principale (formation tubo-ovarienne droite avec appendicite secondaire ou inversement). D'un point de vue tactique, cela n'est pas fondamental, car le volume opératoire adéquat dans les deux cas est l'appendicectomie et le volume gynécologique correspondant de l'intervention chirurgicale avec drainage ultérieur de la cavité abdominale.

En cas de localisation prédominante du côté gauche du processus, il convient d'envisager la possibilité d'une diverticulite. L'inflammation du diverticule de Meckel est une maladie rare chez la femme jeune, qui passe rarement inaperçue jusqu'à ce qu'elle se complique d'une perforation ou de la formation d'une fistule. En raison de la proximité de l'ovaire gauche avec le côlon sigmoïde, une perforation du diverticule dans l'ovaire est possible, entraînant la formation d'un abcès tubo-ovarien, difficile à distinguer d'un abcès « habituel ». La présence d'un côlon irritable et d'une diverticulose peut aider au diagnostic.

Lors du diagnostic différentiel, il est toujours nécessaire de garder à l’esprit le carcinome tubaire primitif, en particulier en présence de tuberculose génitale.

L'implication de l'intestin dans le processus inflammatoire s'accompagne souvent de la formation d'adhérences et de sténoses inflammatoires avec obstruction intestinale partielle ou (moins fréquemment) complète, tandis que les abcès tubo-ovariens sont difficiles à distinguer du cancer de l'ovaire ou de l'endométriose.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Traitement masses tubo-ovariennes purulentes

Le traitement des patients atteints de formes compliquées de maladies purulentes comprend également trois éléments principaux. Cependant, en présence d'une formation purulente encapsulée des appendices utérins, l'élément de base qui détermine l'issue de la maladie est le traitement chirurgical.

Dans la plupart des cas, l'antibiothérapie n'est pas indiquée chez les patients présentant des formes compliquées (processus purulent-productif chronique). L'exception à cette règle est la présence de signes cliniques et biologiques évidents d'activation de l'infection chez les patients, notamment la présence de symptômes cliniques, biologiques et instrumentaux de préperforation d'abcès ou de généralisation de l'infection.

Dans ces cas, une antibiothérapie est prescrite immédiatement, poursuivie en peropératoire (prévention du choc bactérien et des complications postopératoires) et en période postopératoire.

Les médicaments suivants sont utilisés:

• combinaisons d'antibiotiques bêta-lactamines avec des inhibiteurs de bêta-lactamases - ticarcilline/acide clavulanique (timentine) en dose unique de 3,1 g, dose quotidienne de 12,4 g et dose de traitement de 62 g;
• associations de lincosamines et d'aminoglycosides, par exemple lincomycine + gentamicine (nétromycine) ou clindamycine + gentamicine (nétromycine) (lincomycine en dose unique de 0,6 g, dose quotidienne de 2,4 g, dose de traitement de 12 g, clindamycine en dose unique de 0,15 g, dose quotidienne de 0,6 g, dose de traitement de 3 g, gentamicine en dose unique de 0,08 g, dose quotidienne de 0,24 g, dose de traitement de 1,2 g), nétromycine en dose quotidienne de 0,3-0,4 g par voie intraveineuse; l'association de lincosamines et de nétromycine est plus efficace, a moins d'effets secondaires et est bien tolérée par les patients;
• céphalosporines de troisième génération ou leurs associations avec des nitro-imidazoles, par exemple, céfotaxime (claforan) + métronidazole ou céftazidime (fortum) + métronidazole (céfotaxime en dose unique de 1 g, dose quotidienne de 3 g, dose de traitement de 15 g, céftazidime en dose unique de 1 g, dose quotidienne de 3 g, dose de traitement de 15 g, métronidazole (métrogyl) en dose unique de 0,5 g, dose quotidienne de 1,5 g, dose de traitement de 4,5 g);
• monothérapie avec des méropénèmes, par exemple, le méronème en dose unique de 1 g, une dose quotidienne de 3 g, une dose de traitement de 15 g.

Il convient de rappeler que les lincosamines (bactériostatiques) et les aminoglycosides (créent un bloc compétitif avec les relaxants musculaires) ne peuvent pas être administrés en peropératoire.

La thérapie de désintoxication par perfusion est d'une importance primordiale dans la préparation préopératoire.

1. En cas d'intoxication grave, un traitement transfusionnel doit être administré pendant 7 à 10 jours (quotidiennement les trois premiers jours, puis tous les deux jours) à raison de 1 500 à 2 000 ml par jour. En cas d'intoxication modérée, le volume des transfusions quotidiennes est réduit de moitié (à 500 à 1 000 ml par jour).

Le traitement par perfusion doit inclure:

• cristalloïdes - solutions à 5 et 10 % de glucose et substituts qui aident à restaurer les ressources énergétiques, ainsi que correcteurs de l'équilibre électrolytique - solution isotonique de chlorure de sodium, solution de Ringer-Locke, lactasol, ionosteril;
• Colloïdes de substitution plasmatique: rhéopolyglucine, Hemodez, gélatinol. Dans le cadre d'un traitement par perfusion, il est recommandé d'utiliser une solution d'amidon éthylé à 6 % HAES-STERIL-6 dans un volume de 500 ml tous les deux jours.
• préparations protéiques - plasma frais congelé; solutions d'albumine à 5, 10 et 20 %.

2. L'utilisation de désagrégants (Trental, Curantil) contribue à améliorer les propriétés rhéologiques du sang. Ces derniers sont ajoutés respectivement à raison de 10 ou 4 ml par voie intraveineuse au milieu de perfusion.
3. L’utilisation d’antihistaminiques en association avec des sédatifs est justifiée.
4. Il est conseillé d'utiliser des immunomodulateurs: thymaline ou T-activine, 10 mg par jour pendant 10 jours (100 mg par cure).
5. Selon les indications pertinentes, des agents cardiaques et hépatotropes sont prescrits, ainsi que des médicaments qui améliorent la fonction cérébrale (glycosides cardiaques en dose individuelle, Essentiale 5-10 ml par voie intraveineuse et Nootropil 5-10 ml par voie intraveineuse).

L'efficacité de la détoxification et de la préparation des patients à l'intervention chirurgicale est considérablement renforcée par l'évacuation de l'exsudat purulent. Le drainage ne doit être envisagé que comme un élément de la préparation préopératoire complexe, permettant de réaliser l'intervention en rémission du processus inflammatoire. Les indications d'une intervention palliative de drainage (ponction ou colpotomie) chez les patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente sont le risque de perforation de l'abcès dans la cavité abdominale ou un organe creux, une intoxication grave et la présence d'une pelvipéritonite aiguë, contre lesquelles le traitement chirurgical est le moins favorable.

Il est conseillé de pratiquer une colpotomie uniquement dans les cas où un drainage par aspiration-lavage ultérieur est prévu.

La durée de la préparation préopératoire doit être strictement individuelle. Le stade optimal pour une intervention chirurgicale est considéré comme la rémission du processus purulent. En cas de formation d'abcès dans le petit bassin, le traitement conservateur intensif ne doit pas durer plus de 10 jours, et en cas d'apparition de signes cliniques de risque de perforation, il ne doit pas durer plus de 12 à 24 heures, si une intervention palliative ne peut être réalisée pour éliminer le risque de perforation.

En cas d'indication chirurgicale urgente, la préparation préopératoire est réalisée dans un délai d'une heure et demie à deux heures. Elle comprend le cathétérisme de la veine sous-clavière et la transfusion, sous contrôle de la pression veineuse centrale, d'un volume d'au moins 3 200 ml de colloïdes, de protéines et de cristalloïdes dans un rapport 1:1:1.

Les indications d’intervention d’urgence sont:

• perforation de l'abcès dans la cavité abdominale avec développement d'une péritonite purulente diffuse (photo 3 sur encart couleur);
• perforation d'un abcès dans la vessie ou menace de perforation;
• choc septique.

Dans tous les autres cas, une intervention chirurgicale planifiée est réalisée après une préparation préopératoire complète et appropriée. Une laparotomie est indiquée. La méthode optimale pour soulager la douleur, offrant une analgésie complète avec une protection neurovégétative fiable et une relaxation suffisante, est l'anesthésie combinée, combinant une anesthésie par intubation et une anesthésie péridurale prolongée.

L'étendue de l'intervention chirurgicale dépend des caractéristiques de l'initiation du processus purulent (un facteur défavorable est le développement d'une inflammation dans le contexte des menstruations intra-utérines, après des avortements et des accouchements en raison de la persistance d'une endométrite purulente ou d'une panmétrite même dans le contexte d'un traitement préopératoire intensif), sa gravité (les facteurs défavorables sont la présence d'abcès tubo-ovariens purulents bilatéraux, ainsi que des complications sous la forme d'un processus purulent-destructeur étendu prononcé dans le petit bassin avec de multiples abcès et infiltrats du tissu pelvien et paramétral, des fistules, des foyers purulents extragénitaux) et l'âge des patients.

En l'absence de facteurs aggravants, des opérations de conservation d'organes sont réalisées.

S'il est impossible de préserver les fonctions menstruelles et reproductives, il est nécessaire de « lutter » pour préserver la fonction hormonale de la patiente - une extirpation de l'utérus doit être effectuée, en laissant, si possible, au moins une partie de l'ovaire inchangé.

Caractéristiques techniques de la réalisation d'opérations dans des conditions de processus purulent-infiltrant.

1. La méthode de choix pour l'incision de la paroi abdominale est la laparotomie médiane inférieure, qui offre non seulement un accès adéquat pour la révision et l'intervention chirurgicale, mais également la capacité (par exemple, s'il est nécessaire de vider des abcès interintestinaux et sous-diaphragmatiques, d'intuber l'intestin grêle ou d'identifier une pathologie chirurgicale) de continuer librement l'incision.
2. La première étape, obligatoire, de toute intervention chirurgicale pour lésions inflammatoires des appendices utérins est le rétablissement des relations anatomiques normales entre les organes abdominaux et pelviens. Il est conseillé de commencer la séparation des adhérences par une libération complète du bord libre du grand épiploon, presque toujours affecté par le processus inflammatoire. Pour ce faire, il est nécessaire de séparer d'abord l'épiploon du péritoine pariétal et viscéral par des mouvements de sciage manuels, puis de manière nette et sous contrôle visuel, puis des appendices affectés. L'épiploon séparé est souvent plus ou moins infiltré; sa résection dans les tissus sains doit donc être considérée comme justifiée. En cas d'épiploonite purulente-infiltrante avec formation d'abcès, la résection de l'épiploon dans les tissus « sains » est obligatoire. Une hémostase rigoureuse doit être respectée lors de la résection de l'épiploon. Il est conseillé de bander les moignons avec des points de suture préliminaires, car lors de l'élimination de l'œdème, un glissement ou un affaiblissement des fils peut se produire, ce qui entraînera une grave complication postopératoire sous forme de saignement intra-abdominal.
3. L'étape suivante consiste à libérer les formations inflammatoires des anses intestinales qui leur sont fusionnées. Nous attirons l'attention des chirurgiens gynécologues sur la nécessité de séparer les adhérences uniquement par des moyens tranchants. L'utilisation de tampons de gaze et d'écouvillons dans de tels cas pour libérer les adhérences est la principale cause de traumatisme de la paroi intestinale: sa désérose et parfois l'ouverture de la lumière. L'utilisation de ciseaux de dissection fins et longs permet d'éviter tout traumatisme intestinal chez ces patientes. Il convient de souligner qu'il ne faut pas se limiter à séparer les anses intestinales des formations inflammatoires. Pour garantir l'absence d'abcès inter-anses intestinales, il est nécessaire de procéder à une révision de l'intestin grêle dans son intégralité. Au cours de l'intervention, une révision de l'appendice vermiforme est obligatoire.
4. L'isolement des formations purulentes des appendices utérins des adhérences doit commencer, si possible, par la paroi postérieure de l'utérus. Il convient de rappeler que, dans la plupart des cas, les formations purulentes des appendices utérins sont « enveloppées » dans le feuillet postérieur du ligament large de l'utérus, les séparant ainsi du reste du petit bassin et de la cavité abdominale. Cette délimitation s'effectue à droite dans le sens inverse des aiguilles d'une montre et à gauche dans le sens des aiguilles d'une montre. De ce fait, la formation inflammatoire est située de manière pseudo-intraligamentaire. À cet égard, l'isolement des formations purulentes et inflammatoires doit commencer par la face postérieure de l'utérus, comme pour dérouler la formation brutalement dans le sens inverse. La formation inflammatoire des appendices droits doit être séparée dans le sens des aiguilles d'une montre (de droite à gauche) et celle des appendices gauches dans le sens inverse des aiguilles d'une montre (de gauche à droite).
5. L'étape suivante de l'intervention consiste à déterminer la topographie des uretères. Lors d'une hystérectomie réalisée en cas d'altération des relations anatomiques (endométriose, formations tubo-ovariennes, myomes atypiques), les uretères sont lésés dans 1,5 % des cas (de la lésion pariétale à l'intersection complète ou à la ligature). L'uretère gauche est plus souvent lésé, le rapport entre lésions unilatérales et bilatérales étant de 1:6. Moins d'un tiers des lésions sont diagnostiquées en peropératoire.

Les fistules urétéro-génitales ont toujours une genèse traumatique, c'est-à-dire que dans tous les cas on peut parler d'une violation de la technique chirurgicale comme seule cause de cette pathologie.

Comme on le sait, les parties abdominales des uretères sont situées rétropéritonéalement.

Les uretères croisent les vaisseaux iliaques communs près de leur ramification, puis remontent latéralement le long de la paroi pelvienne jusqu'à la vessie. Ils se situent alors à la base des ligaments larges de l'utérus, derrière les ovaires et les trompes, puis passent sous les vaisseaux utérins et se trouvent à 1,5 à 2 cm du col de l'utérus. Ils longent ensuite l'artère utérine, la traversent et progressent vers l'avant et le haut. À leur intersection avec les vaisseaux et avant leur entrée dans la vessie, les uretères ne se trouvent qu'à 0,8 à 2,5 cm du col. Naturellement, en cas d'infiltration purulente, le risque de lésion ou de ligature de l'uretère est considérablement accru.

Les manipulations suivantes présentent un risque de lésion de l’uretère:

• ligature de l'a. hypogastrique,
• ligature du ligament infundibulopelvien,
• ligature des vaisseaux utérins,
• manipulations dans les paramètres,
• séparation des parois du vagin et de la vessie.

Les principales étapes de l'intervention ne doivent jamais être bâclées sans une révision préalable obligatoire et, parfois, l'isolement de l'uretère du côté atteint. Dans ce cas, l'intervention débute par une dissection du ligament rond de l'utérus du côté des appendices atteints (de préférence le plus éloigné de l'utérus) et une large ouverture du paramètre jusqu'au ligament infundibulopelvien. Si nécessaire, le ligament est sectionné et ligaturé. Derrière le ligament infundibulopelvien se trouve l'uretère, qui est déterminé par palpation ou visuellement. L'uretère est progressivement séparé du feuillet postérieur du ligament large de l'utérus en direction de la vessie. L'uretère ne doit être séparé que dans la formation inflammatoire palpable, ce qui exclut totalement tout traumatisme lors de la séparation ultérieure des adhérences.

En cas de suspicion de lésion urétérale, l'intervention ne doit pas être poursuivie sans s'assurer que l'uretère cible est libre. Pour ce faire, une solution de bleu de méthylène doit être injectée dans une veine. En cas de lésion de l'uretère, le colorant apparaîtra dans la plaie. La complication qui en résulte est corrigée en peropératoire.

• En ponctionnant l'uretère avec une aiguille, le paramètre est drainé.
• En cas de plaie pariétale, des sutures sont appliquées transversalement avec du catgut fin, un cathéter ou un stent est inséré dans l'uretère pour drainer l'urine et le paramètre est drainé.
• En cas de ligature ou de compression à l'aide d'une pince de courte durée (jusqu'à 10 minutes), après retrait de la ligature, un cathéter ou une endoprothèse est inséré dans l'uretère pour drainer l'urine. Le paramètre est drainé. En cas de compression plus longue, la zone lésée est réséquée et une urétérocystoanastomose est réalisée selon la méthode antireflux de V.I. Krasnopolsky.
• Lors du franchissement de l'uretère, une urétérocystoanastomose est réalisée en utilisant la technique antireflux de VI Krasnopolsky.

6. L'ablation de l'appendice se déroule de manière classique. L'un des principes fondamentaux est l'ablation complète et obligatoire du foyer destructeur, c'est-à-dire de la formation inflammatoire elle-même. Quelle que soit la douceur de l'intervention chez ces patients, il est toujours nécessaire d'enlever complètement tous les tissus de la formation inflammatoire. La préservation, même d'une petite section de la capsule, entraîne souvent de graves complications postopératoires, des récidives du processus inflammatoire et la formation de fistules complexes. En cas d'inflammation purulente, il est conseillé de procéder à une ligature isolée des ligaments avec un « tour » et de les suturer préalablement avec un fil résorbable.
7. La péritonisation est mieux réalisée en utilisant des sutures séparées en catgut ou en vicryl avec immersion complète des moignons ligamentaires.

L'extirpation de l'utérus chez les patientes présentant des lésions purulentes de ses annexes est associée à des difficultés techniques majeures. Celles-ci sont causées par un œdème et une infiltration prononcés ou, au contraire, par de graves modifications tissulaires destructrices, entraînant une disposition atypique des faisceaux vasculaires et des plexus veineux, ainsi que des déformations et des déplacements de la vessie et des uretères.

Caractéristiques de la réalisation d'une extirpation utérine dans des conditions de processus purulent-infiltrant.

1. La séparation des adhérences et la mobilisation de l'utérus et des appendices sont réalisées selon les principes décrits ci-dessus.
2. Il est conseillé de pratiquer l'extirpation de l'utérus sans dissection ni ligature préalables des ligaments utéro-sacrés et des vaisseaux utérins. À cet effet, après dissection des ligaments ronds, du ligament infundibulopelvien correspondant, du ligament propre de l'ovaire et de la trompe (et, si nécessaire, de deux ligaments infundibulopelviens), et après séparation et déplacement de la vessie le long du col de l'utérus, de longues pinces de Kocher droites sont appliquées au plus près de celle-ci, les ligaments cardinaux sont disséqués, puis les tissus sont suturés et ligaturés. La manipulation est réalisée sous un contrôle strict de la topographie de la vessie. Une prévention supplémentaire des lésions de la vessie et des uretères est assurée par la dissection du fascia prévésical (généralement infiltré) au niveau des ligaments cardinaux ligaturés et son déplacement avec la vessie. La manipulation se poursuit jusqu'à ce que les deux ou l'une des parois latérales du vagin soient exposées, après quoi la section et l'ablation de l'utérus ne présentent aucune difficulté.
3. La question de l’opportunité d’isoler l’uretère est discutable.

L'isolement de l'uretère est considéré comme justifié dans les situations cliniques décrites ci-dessous.

• En présence de processus infiltrants sévères au niveau du paramètre, avec altération du transit urinaire et développement d'une hydronéphrose et d'un hydro-uretère (selon l'examen préopératoire ou la révision peropératoire), le rétablissement précoce du transit urinaire en période postopératoire prévient l'inflammation du bassinet et des calices rénaux et favorise une évacuation plus complète des produits toxiques.
• En cas de risque élevé de lésion urétérale, lorsque l'uretère est « remonté » par l'infiltrat inflammatoire et se situe dans la zone d'intervention (principalement au niveau de l'intersection avec les vaisseaux utérins). Lors de chirurgies radicales pour cancer génital, en présence d'un processus infiltrant dans le paramètre, la lésion urétérale peropératoire atteint 3 %. Il est conseillé de commencer à isoler l'uretère de l'infiltrat après dissection et ligature du ligament infundibulopelvien presque à son point d'origine. C'est là qu'il est le plus facile de trouver une section inchangée de l'uretère, car les infiltrats paramétriques qui compriment l'uretère sont généralement situés dans le tiers inférieur et, très rarement, dans son tiers moyen. Ensuite, l'uretère doit être séparé du feuillet postérieur du ligament large utérin, ce qui permet de visualiser clairement les limites de l'infiltrat et de l'uretère, et de libérer ce dernier sans difficulté.

4. Le dôme vaginal est suturé avec des sutures séparées ou en Z, en catgut ou en vicryl. Les sutures antérieures capturent la plica vésico-utérine, et les sutures postérieures les plica recto-utérine et les ligaments sacro-utérins, si ces derniers ne sont pas complètement détruits. Il est déconseillé de rétrécir le tube vaginal avec des sutures de serrage, car le dôme vaginal ouvert constitue un excellent collecteur et évacuateur naturel des exsudats pathologiques de la cavité abdominale et des paramètres, quelle que soit la position de la patiente.
5. En cas d'œdème, d'infiltration ou de lésions inflammatoires des tissus, il est déconseillé d'appliquer une suture péritonéale continue. Une telle suture est souvent sectionnante et lésant le péritoine, et ne garantit pas son ajustement serré ni l'isolation complète de la plaie chirurgicale. Dans ce cas, des sutures séparées doivent être appliquées pour la péritonéalisation, et des ligatures résorbables doivent être utilisées comme matériel de suture. Seuls les paramètres sont péritonisés; la trompe vaginale doit rester ouverte en toutes circonstances.
6. Une attention particulière doit être portée à la suture de la paroi abdominale antérieure. En cas de maladies purulentes, les processus de régénération et de cicatrisation sont toujours plus ou moins perturbés, ce qui entraîne un risque de divergence partielle, voire totale, des sutures, et donc de formation de hernies postopératoires de la paroi abdominale antérieure. Pour une prévention efficace des éventrations postopératoires précoces et des hernies postopératoires tardives, il est conseillé de suturer la paroi abdominale antérieure avec des sutures séparées en nylon ou en caproag, sur toutes les couches, en deux niveaux (péritoine-aponévrose et tissu sous-cutané-peau). Si une suture couche par couche est possible, seules des sutures séparées en nylon doivent être appliquées sur l'aponévrose et des sutures séparées en soie sur la peau.

Pour prévenir le choc toxique bactérien pendant l'intervention chirurgicale, tous les patients reçoivent une seule administration d'antibiotiques qui agissent sur les principaux agents pathogènes.

• Combinaisons de pénicillines avec des inhibiteurs de bêta-lactamases - par exemple, la timentine, qui est une combinaison de ticarcilline avec de l'acide clavulanique à une dose de 3,1 g.

Ou

• Céphalosporines de troisième génération - par exemple, céfotaxime (claforan) à une dose de 2 g ou céftazidime (fortum) dans la même quantité en association avec le métronidazole (métrogil) - 0,5 g.

Ou

• Méropénème (meronem) à la dose de 1 g (pour infection généralisée).

Un drainage adéquat doit assurer l'élimination complète du substrat pathologique de la cavité abdominale. Les méthodes suivantes sont utilisées pour l'insertion des drains:

• transvaginale à travers le dôme vaginal ouvert après extirpation de l'utérus (drainages d'un diamètre de 11 mm);
• transvaginale par colpotomie postérieure avec conservation de l'utérus (il est conseillé d'utiliser des drains de diamètre 11 mm).

Le mode de vide optimal de l'appareil lors du drainage de la cavité abdominale est de 30 à 40 cm H₂O. La durée moyenne du drainage chez les patients atteints de péritonite est de 3 jours. Les critères d'arrêt du drainage sont l'amélioration de l'état du patient, le rétablissement de la fonction intestinale, le soulagement du processus inflammatoire abdominal et une tendance à la normalisation des analyses sanguines et de la température corporelle. Le drainage peut être arrêté lorsque l'eau de rinçage est parfaitement transparente, claire et exempte de sédiments.

Principes des soins intensifs en période postopératoire.

1. Antibiothérapie. Les agents responsables de l'infection purulente-septique étant des associations de micro-organismes avec une prédominance de flore colibacillaire, d'anaérobies non sporulés et de microbes Gram positifs, les antibiotiques de choix sont des médicaments à large spectre ou des associations de médicaments agissant sur les principaux agents pathogènes. Selon la gravité de la maladie, le traitement est administré à des doses uniques et quotidiennes moyennes ou maximales, en respectant scrupuleusement la fréquence d'administration pendant 5 à 7 jours.

L’utilisation des médicaments antibactériens suivants ou de leurs combinaisons est recommandée:

• combinaisons d'antibiotiques bêta-lactamines avec des inhibiteurs de bêta-lactamases - ticarcilline/acide clavulanique (timentine) en dose unique de 3,1 g, dose quotidienne de 12,4 g et dose de traitement de 62 g;
• combinaisons de lincosamines et d'aminoglycosides, par exemple: lincomycine + gentamicine (nétromycine) ou clindamycine + gentamicine (nétromycine);
  • lincomycine en dose unique de 0,6 g, dose quotidienne de 2,4 g, dose de traitement de 12 g;
  • chlindamycine en dose unique de 0,15 g, dose quotidienne de 0,6 g, dose de traitement de 3 g;
  • gentamicine en dose unique de 0,08 g, dose quotidienne de 0,24 g, dose de traitement de 1,2 g;
  • nétromycine en dose quotidienne unique de 0,3 à 0,4 g, une dose de traitement de 1,5 à 2,0 g par voie intraveineuse;
  • la combinaison de médicaments antibactériens avec la nétilmicine est très efficace, moins toxique et plus confortablement tolérée par les patients;
• céphalosporines de troisième génération ou leurs associations avec des nitroimidazoles, par exemple:
  • céfotaxime (claforan) + Klion (métronidazole) ou ceftazidime (Fortum) + Klion (métronidazole);
  • céfotaxime (claforan) en dose unique de 1 g, dose quotidienne de 3 g, dose de traitement de 15 g;
  • céftazidime (Fortum) en dose unique de 1 g, dose quotidienne de 3 g, dose de traitement de 15 g;
  • clion (métronidazole) en dose unique de 0,5 g, dose quotidienne de 1,5 g, dose de traitement de 4,5 g;
• monothérapie avec des méropénèmes, par exemple:
  • méronème en dose unique de 1 g, dose quotidienne de 3 g, dose de traitement de 15 g.

Après la fin du traitement antibactérien, tous les patients doivent subir une correction de la biocénose avec des doses thérapeutiques de probiotiques: lactobactérine ou acylact, 10 doses 3 fois en association avec des stimulants de la croissance de la microflore intestinale normale, par exemple, hilak forte, 40-60 gouttes 3 fois par jour et des enzymes (festal, mezim forte), 1 à 2 comprimés à chaque repas.

2. Soulagement adéquat de la douleur. La méthode optimale est l'anesthésie péridurale prolongée. Si, pour une raison non liée à la présence de contre-indications, l'anesthésie combinée n'a pas été utilisée pendant l'opération, cette méthode de soulagement de la douleur et de traitement doit être utilisée en postopératoire.

En cas de contre-indications à l'utilisation de la méthode DEA, pendant les trois premiers jours, un soulagement de la douleur doit être assuré par des analgésiques narcotiques administrés à intervalles réguliers (4-6-8-12 heures). Pour potentialiser l'effet et réduire le recours aux narcotiques, ils doivent être associés à des antihistaminiques et des sédatifs.

Il est inapproprié de prescrire ensemble des analgésiques narcotiques et non narcotiques, car l’effet analgésique des narcotiques est fortement réduit lorsqu’ils sont utilisés avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

3. Thérapie par perfusion. Pour la correction de dysfonctionnements multiviscérales en période postopératoire, la qualité et le volume des perfusions sont tous deux importants.

L'administration de colloïdes (400-1000 ml/jour) et de préparations protéiques à raison de 1-1,5 g de protéines natives/1 kg de poids corporel est indiquée (dans les cas graves, la dose de protéines peut être augmentée à 150-200 g/jour); le volume restant est remplacé par des cristalloïdes.

La quantité de liquide administrée, à condition que la fonction rénale soit préservée, doit être de 35 à 40 ml/kg de poids corporel par jour.

Lorsque la température corporelle augmente d'un degré, la quantité de liquide administrée quotidiennement doit être augmentée de 5 ml/kg de poids corporel. Ainsi, la quantité totale de liquide administrée quotidiennement, avec une miction normale d'au moins 50 ml/h, est en moyenne de 2,5 à 3 litres.

En cas de complications graves (péritonite, sepsis), la quantité de liquide administrée peut être augmentée à 4-6 litres (mode hypervolémie) avec régulation du débit urinaire (diurèse forcée). En cas de choc septique, la quantité de liquide administrée ne doit pas dépasser de plus de 800 à 1 000 ml la quantité d'urine excrétée.

La nature des milieux de perfusion est similaire à ceux utilisés en période préopératoire, à l'exception de l'utilisation prédominante de colloïdes d'amidon éthylé dans le groupe, qui ont un effet normovolémique et antichoc.

Dans le cadre du traitement par perfusion, il est recommandé d'utiliser une solution d'amidon éthylé à 6 et 10 %: HAES-STERIL-6 ou HAES-STERIL-10 (colloïde de substitution du plasma) dans un volume de 500 ml/jour.

Pour normaliser la microcirculation, il est conseillé d'ajouter des désagrégants (trental, curantil) aux milieux de perfusion.

4. Stimulation intestinale. Une stimulation intestinale douce et physiologique est adéquate, grâce à l'utilisation, tout d'abord, d'un blocage péridural, ensuite d'un traitement par perfusion adéquat en cas d'hypervolémie normale ou légère, et enfin, grâce à l'utilisation prédominante de métoclopramide (Cerucal, Reglan), qui exercent un effet régulateur sur la motilité du tractus gastro-intestinal.

Dans le traitement de la parésie intestinale, la correction de l'hypokaliémie joue également un rôle important. Les préparations potassiques doivent être administrées lentement, sous forme diluée, de préférence dans une veine séparée, sous contrôle de leur teneur sérique. En moyenne, 6 à 8 g de potassium sont administrés par jour, compte tenu de sa teneur dans d'autres solutions (plasma frais congelé, Hemodez, etc.).

5. Inhibiteurs de protéase. Il est conseillé d'utiliser 100 000 unités de Gordox, 75 000 unités de Trasylol ou 30 000 unités de Contracal, qui améliorent l'activité protéolytique du sang et potentialisent l'action des antibiotiques.
6. Héparinothérapie. En l'absence de contre-indications, tous les patients doivent recevoir de l'héparine à une dose quotidienne moyenne de 10 000 unités (2 500 unités sous la peau de l'abdomen, au niveau du nombril), avec une réduction progressive de la dose et un arrêt du traitement lorsque l'état et les paramètres du coagulogramme s'améliorent.
7. Le traitement par glucocorticoïdes est sujet à débat. On sait que la prednisolone et ses analogues présentent plusieurs propriétés bénéfiques:
   • supprimer la formation excessive de complexes immuns avec l'endotoxine;
   • avoir un effet détoxifiant sur l’endotoxine;
   • présentent un effet antihistaminique;
   • stabiliser les membranes cellulaires;
   • avoir un effet myocardique positif;
   • réduire la gravité du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée.

De plus, la prednisolone a un effet apyrogène et inhibe l'activité fonctionnelle des neutrophiles moins que les autres hormones stéroïdes. L'expérience clinique montre que la prescription de prednisolone à une dose quotidienne de 60 à 90 mg, suivie d'une réduction progressive et d'un arrêt du traitement après 5 à 7 jours, améliore significativement l'évolution de la période postopératoire.

8. L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) aux effets anti-inflammatoires, analgésiques et antiagrégants plaquettaires est justifiée d'un point de vue pathogénique. Ces médicaments sont prescrits après l'arrêt des antibiotiques et de l'héparine. Il est recommandé d'administrer 3 ml de diclofénac (Voltaren) par voie intramusculaire, une fois par jour ou tous les deux jours (5 injections par cure).

Dans le même temps, il est conseillé de prescrire des médicaments qui accélèrent les processus réparateurs: actovegin 5-10 ml par voie intraveineuse ou solcoseryl 4-6 ml par voie intraveineuse en goutte-à-goutte, puis 4 ml par voie intramusculaire quotidiennement.

9. Le traitement des troubles organiques avec des agents hépatotropes (essentiels, antispasmodiques) et cardiologiques est effectué selon les indications.

La prévention

Comme cela a déjà été dit, la grande majorité des formes compliquées de maladies purulentes des organes génitaux internes surviennent dans le contexte du port d'un DIU, par conséquent, nous considérons que les travaux dans cette direction constituent la principale réserve pour réduire la morbidité, et en particulier:

• élargir l’utilisation des méthodes de contraception hormonales et barrières;
• évaluation raisonnable du risque lié à l’utilisation de DIU;
• limiter l’utilisation des DIU chez les femmes jeunes et nullipares;
• limiter l’utilisation des DIU après l’accouchement et les avortements;
• refus d’utiliser des stérilets en cas de maladies inflammatoires chroniques des organes génitaux, d’IST;
• le respect des conditions de port du stérilet;
• retrait du stérilet sans curetage de la cavité utérine;
• en cas de développement d'un processus inflammatoire, retrait du DIU dans le cadre d'une thérapie antibactérienne sans curetage de la cavité utérine (à l'hôpital).