Fièvre typhoïde

La fièvre typhoïde est une maladie infectieuse anthropique aiguë à mécanisme de transmission fécale-orale, caractérisée par une évolution cyclique, une intoxication, une bactériémie et des lésions ulcéreuses de l'appareil lymphatique de l'intestin grêle.

La fièvre typhoïde est une maladie systémique causée par S. typhi. Les symptômes comprennent une forte fièvre, une prostration, des douleurs abdominales et une éruption cutanée rosée. Le diagnostic repose sur le tableau clinique et est confirmé par culture. Le traitement repose sur la ceftriaxone et la ciprofloxacine.

Code CIM-10

A01.0. Fièvre typhoïde.

Épidémiologie de la fièvre typhoïde

La fièvre typhoïde est classée comme une infection intestinale et une maladie anthroponotique typique. La source de l'infection est l'être humain – un patient ou un excréteur de bactéries – dont l'organisme excrète les agents pathogènes dans l'environnement, principalement par les selles, plus rarement par les urines. L'agent pathogène est excrété par les selles dès les premiers jours de la maladie, mais une excrétion massive commence après le septième jour, atteint un maximum au plus fort de la maladie et diminue pendant la période de guérison. Dans la plupart des cas, l'excrétion bactérienne ne dure pas plus de trois mois (excrétion bactérienne aiguë), mais 3 à 5 % des patients développent une excrétion bactérienne intestinale chronique ou, plus rarement, urinaire. Les porteurs urinaires sont les plus dangereux d'un point de vue épidémiologique en raison de l'importance de l'excrétion bactérienne.

La fièvre typhoïde se caractérise par un mécanisme de transmission féco-orale des agents pathogènes, qui peut s'effectuer par l'eau, les aliments et le contact avec les ménages. La transmission de l'agent pathogène par l'eau, autrefois répandue, joue un rôle important aujourd'hui. Les épidémies d'origine hydrique augmentent rapidement, mais disparaissent rapidement dès l'arrêt de l'utilisation de la source d'eau contaminée. Si les épidémies sont associées à l'utilisation de l'eau d'un puits contaminé, les maladies sont généralement focales.

Les maladies sporadiques sont désormais souvent causées par l'eau potable provenant de réservoirs ouverts et par l'eau industrielle utilisée dans diverses entreprises. Des épidémies peuvent survenir suite à la consommation de produits alimentaires dans lesquels les bactéries typhoïdes peuvent survivre et se multiplier longtemps (lait). L'infection peut également se produire par contact domestique, les facteurs de transmission étant les objets environnants. La sensibilité est importante.

L'indice de contagiosité est de 0,4. Les personnes âgées de 15 à 40 ans sont les plus souvent touchées.

Après la maladie, une immunité stable, généralement à vie, se développe, cependant, ces dernières années, en raison de l'antibiothérapie des patients et de son effet immunosuppresseur, apparemment, l'intensité et la durée de l'immunité acquise sont devenues moindres, ce qui a entraîné une augmentation de la fréquence des cas répétés de fièvre typhoïde.

Pour la fièvre typhoïde, la propagation épidémique est caractérisée par une saisonnalité été-automne.

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Quelles sont les causes de la fièvre typhoïde?

Environ 400 à 500 cas de fièvre typhoïde surviennent chaque année aux États-Unis. Les bacilles typhoïdes sont excrétés dans les selles des porteurs asymptomatiques et des personnes atteintes de la maladie. Une hygiène insuffisante après la défécation peut propager S. typhi aux réseaux publics d'alimentation et d'eau. Dans les zones d'endémie, où l'assainissement est généralement insuffisant, S. typhi se transmet principalement par l'eau plutôt que par les aliments. Dans les pays développés, la principale voie de transmission est alimentaire: les organismes sont introduits dans les aliments lors de la préparation par des porteurs sains. Les mouches peuvent transporter l'organisme des excréments aux aliments. La fièvre typhoïde est parfois transmise directement (féco-orale). Elle peut survenir chez les enfants pendant les jeux et chez les adultes lors des rapports sexuels. Dans de rares cas, le personnel hospitalier qui ne prend pas les précautions nécessaires est infecté en changeant du linge de lit souillé.

L'agent pathogène pénètre dans l'organisme humain par le tube digestif. Il passe ensuite dans le sang par le système lymphatique. Dans les cas aigus, des ulcérations, des saignements et des perforations intestinales peuvent survenir.

Environ 3 % des patients non traités deviennent des porteurs chroniques. Ils conservent le micro-organisme dans leur vésicule biliaire et l'excrètent dans leurs selles pendant plus d'un an. Certains porteurs n'ont aucun antécédent clinique. La plupart des 2 000 porteurs estimés aux États-Unis sont des femmes âgées atteintes d'une maladie biliaire chronique. L'uropathie obstructive associée à la schistosomiase peut prédisposer certains patients atteints de fièvre typhoïde à devenir porteurs urinaires. Les données épidémiologiques indiquent que les porteurs sont plus susceptibles de développer un cancer hépatobiliaire que la population générale.

Quels sont les symptômes de la fièvre typhoïde?

La fièvre typhoïde a une période d'incubation (généralement de 8 à 14 jours) inversement proportionnelle au nombre d'organismes qui pénètrent dans l'organisme. Son apparition est généralement progressive, avec fièvre, maux de tête, arthralgie, pharyngite, constipation, anorexie, douleurs abdominales et sensibilité à la palpation. Les symptômes moins courants de la fièvre typhoïde comprennent la dysurie, la toux sèche et l'épistaxis.

En l'absence de traitement, la fièvre typhoïde entraîne une augmentation progressive de la température corporelle en 2 à 3 jours, puis se maintient (généralement entre 39,4 et 40 °C) pendant les 10 à 14 jours suivants, puis commence à baisser progressivement vers la fin de la 3e semaine et revient à la normale au cours de la 4e semaine. Une fièvre prolongée s'accompagne généralement d'une bradycardie relative et d'une prostration. Dans les formes aiguës de la maladie, des symptômes du système nerveux central tels que délire, stupeur et coma apparaissent. Chez environ 10 % des patients, une discrète éruption cutanée rose pâle (taches roses) apparaît sur la poitrine et l'abdomen. Ces lésions apparaissent au cours de la 2e semaine de la maladie et disparaissent en 2 à 5 jours. Une splénomégalie, une leucopénie, un dysfonctionnement hépatique, une protéinurie et une légère coagulopathie de consommation sont fréquents. Une cholécystite aiguë et une hépatite peuvent survenir.

Aux stades avancés de la maladie, lorsque les lésions gastro-intestinales deviennent plus importantes, une diarrhée sanglante peut survenir et les selles peuvent contenir du sang (20 % de sang occulte et 10 % de sang apparent). Environ 2 % des patients développent une hémorragie aiguë au cours de la troisième semaine de la maladie, avec un taux de mortalité d'environ 25 %. L'abdomen aigu et la leucocytose survenant au cours de la troisième semaine de la maladie suggèrent une perforation intestinale. La lésion touche généralement l'iléon distal et survient chez 1 à 2 % des patients. Une pneumonie peut se développer au cours de la deuxième ou de la troisième semaine de la maladie. Elle est généralement due à une infection pneumococcique secondaire, mais S. typhi peut également provoquer des infiltrats pulmonaires. La bactériémie entraîne parfois des infections focales telles qu'une ostéomyélite, une endocardite, une méningite, des abcès des tissus mous, une glomérulite ou une atteinte des voies génito-urinaires. Des manifestations atypiques de l'infection, telles qu'une pneumopathie, une fièvre sans autres symptômes ou des symptômes évoquant une infection urinaire, peuvent retarder le diagnostic. La guérison peut prendre plusieurs mois.

Chez 8 à 10 % des patients non traités, les symptômes de la fièvre typhoïde, similaires au syndrome clinique initial, disparaissent après deux semaines de baisse de température. Pour des raisons inconnues, un traitement antibiotique précoce de la fièvre typhoïde augmente l'incidence des récidives de fièvre de 15 à 20 %. Contrairement à la lente baisse de température observée lors de la maladie initiale, lorsque la fièvre réapparaît, elle chute rapidement si des antibiotiques sont administrés à nouveau. Dans certains cas, la fièvre réapparaît.

Comment diagnostique-t-on la fièvre typhoïde?

La fièvre typhoïde doit être différenciée des maladies suivantes: autres infections à Salmonella, rickettsioses majeures, leptospirose, tuberculose disséminée, paludisme, brucellose, tularémie, hépatite infectieuse, psittacose, infection à Yersinia enterocolitica et lymphome. Aux premiers stades, la maladie peut ressembler à la grippe, à des infections virales des voies respiratoires supérieures ou à des infections urinaires.

Des hémocultures, des coprocultures et des urines doivent être réalisées. Les hémocultures ne sont généralement positives que pendant les deux premières semaines de la maladie, mais les coprocultures le sont généralement pendant trois à cinq semaines. Si ces cultures sont négatives et qu'une fièvre typhoïde est suspectée, le médecin traitant peut prescrire des cultures d'un échantillon de biopsie osseuse.

Les bacilles typhoïdes contiennent des antigènes (O et H) qui stimulent la production d'anticorps. Une multiplication par quatre des titres d'anticorps dirigés contre ces antigènes dans des échantillons appariés prélevés à deux semaines d'intervalle suggère une infection à S. typhi. Cependant, ce test n'a qu'une sensibilité modérée (70 %) et manque de spécificité. De nombreuses salmonelles non typhoïdes présentent des réactions croisées, et la cirrhose peut produire des résultats faussement positifs.

Comment traite-t-on la fièvre typhoïde?

Sans antibiotiques, le taux de mortalité atteint environ 12 %. Un traitement rapide peut réduire ce taux à 1 %. La plupart des décès surviennent chez des patients affaiblis, des nourrissons et des personnes âgées. La stupeur, le coma et le choc sont le signe d'une maladie grave, au pronostic sombre. Les complications surviennent principalement chez les patients qui ne reçoivent pas de traitement contre la fièvre typhoïde ou dont le traitement est retardé.

La fièvre typhoïde est traitée avec les antibiotiques suivants: ceftriaxone 1 g/kg par voie intramusculaire ou intraveineuse deux fois par jour (25 à 37,5 mg/kg pour les enfants) pendant 7 à 10 jours et diverses fluoroquinolones (p. ex.: ciprofloxacine 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 10 à 14 jours, gatifloxacine 400 mg par voie orale ou intraveineuse une fois par jour pendant 14 jours, moxifloxacine 400 mg par voie orale ou intraveineuse pendant 14 jours). Le chloramphénicol 500 mg par voie orale ou intraveineuse toutes les 6 heures est encore largement utilisé, mais la résistance augmente. Les fluoroquinolones peuvent être utilisées chez les enfants. Les médicaments alternatifs, dont l'utilisation dépend des résultats des tests de sensibilité in vitro, comprennent l'amoxicilline 25 mg/kg par voie orale 4 fois par jour, le triméthoprime-sulfaméthoxazole 320/1600 mg deux fois par jour ou 10 mg/kg deux fois par jour (en fonction du composant triméthoprime) et l'azithromycine 1,00 g le premier jour de traitement et 500 mg une fois par jour pendant 6 jours.

En complément des antibiotiques, les glucocorticoïdes peuvent être utilisés pour traiter l'intoxication aiguë. Ce traitement est généralement suivi d'une baisse de la température et d'une amélioration de l'état clinique. Une dose de 20 à 40 mg de prednisolone par voie orale une fois par jour (ou un glucocorticoïde équivalent) administrée pendant 3 jours est généralement suffisante. Des doses plus élevées de glucocorticoïdes (dexaméthasone 3 mg/kg par voie intraveineuse en début de traitement, puis 1 mg/kg toutes les 6 heures pendant 48 heures) sont utilisées chez les patients présentant un délire sévère, un coma ou un choc.

Les repas doivent être fréquents et légers. Les patients doivent rester au lit jusqu'à ce que la fièvre soit descendue en dessous du seuil fébrile. Les salicylates, qui peuvent provoquer hypothermie, hypotension et œdèmes, doivent être évités. La diarrhée peut être minimisée par une alimentation liquide uniquement; une nutrition parentérale peut être nécessaire pendant un certain temps. Un traitement hydroélectrolytique et sanguin peut être nécessaire.

La perforation intestinale et la péritonite associée nécessitent une intervention chirurgicale et une couverture antibiotique élargie de la flore à Gram négatif et des bactéroïdes.

Les rechutes de la maladie sont traitées de la même manière, mais le traitement antibiotique en cas de rechute dure rarement plus de 5 jours.

En cas de suspicion de fièvre typhoïde chez un patient, il convient d'avertir les services de santé locaux et de tenir le patient à l'écart de la préparation des aliments jusqu'à ce que l'on ait la preuve qu'il est indemne de fièvre typhoïde. Les bacilles typhoïdes peuvent être détectés pendant 3 à 6 mois après une maladie aiguë, même chez les personnes qui ne deviennent pas porteuses par la suite. Par conséquent, après cette période, trois coprocultures négatives doivent être réalisées toutes les semaines pour exclure un portage.

Les porteurs ne présentant pas de maladie des voies biliaires doivent recevoir des antibiotiques. Le taux de guérison avec 2 g d'amoxicilline par voie orale, 3 fois par jour pendant 4 semaines, est d'environ 60 %. Chez certains porteurs présentant une maladie de la vésicule biliaire, l'éradication peut être obtenue par l'association triméthoprime-sulfaméthoxazole et rifampicine. Dans d'autres cas, la cholécystectomie est efficace. Avant la cholécystectomie, le patient doit recevoir des antibiotiques pendant 1 à 2 jours. Après l'intervention, des antibiotiques sont également prescrits pendant 2 à 3 jours.

Comment prévenir la fièvre typhoïde?

La fièvre typhoïde peut être évitée en purifiant l'eau potable, en pasteurisant le lait, en interdisant aux porteurs chroniques de manipuler des aliments et en isolant correctement les malades. Une attention particulière doit être portée aux précautions contre la propagation des infections entériques. Les voyageurs se rendant dans les zones d'endémie doivent éviter de consommer des légumes crus, des aliments conservés et servis à température ambiante, ainsi que de l'eau non traitée. L'eau doit être bouillie ou chlorée avant consommation, sauf si elle est propre à la consommation.

Il existe un vaccin oral vivant atténué contre la typhoïde (souche Ty21a). Ce vaccin est efficace à environ 70 %. Il est administré tous les deux jours. Quatre doses sont administrées. Contenant des micro-organismes vivants, ce vaccin est contre-indiqué chez les patients immunodéprimés. Aux États-Unis, ce vaccin est le plus souvent utilisé chez les enfants de moins de 6 ans. Une alternative est le vaccin polysaccharidique Vi. Administré en dose unique par voie intramusculaire, il présente une efficacité de 64 à 72 % et est bien toléré.