Chirurgie endoscopique des tumeurs du tractus gastro-intestinal

Polypectomie endoscopique. La première polypectomie endoscopique a été réalisée en 1969 par Suneko et Ashida - cisaillement mécanique avec une anse. Plus tard, l'électroexcision a commencé. Au début, la polypectomie était réalisée uniquement avec des polypes uniques sur la jambe.

La polypectomie est diagnostique et thérapeutique. La polypectomie diagnostique est l'établissement d'un diagnostic après l'élimination complète du polype par la méthode d'examen histologique.

Indications de polypectomie diagnostique.

1. Avec tous les polypes uniques, si cela est techniquement possible.
2. Avec polypose - suppression de 2-3 polypes avec la plus grande taille et la surface changée.

Indications de polypectomie thérapeutique.

Il est indiqué pour tous les polypes simples ou multiples si la taille de la tumeur est supérieure à 5 mm (polype formant moins de 5 mm) et si une polypectomie peut être réalisée sans risque de complications graves

Contre-indications à la polypectomie.

En plus des contre-indications générales à la performance de l'endoscopie, une contre-indication à la polypectomie est une violation du système de coagulation du sang.

Méthodes de polypectomie.

1. Excision (coupure). Il est rarement utilisé, car il y a un risque de saignement. Il est utilisé pour enlever les petites formations quand on a besoin de connaître leur structure histologique.
2. L'électroexcision est la principale méthode d'élimination des polypes. Sur la base du polype est une boucle et le serrer jusqu'à ce que la couleur du polype change - les vaisseaux serrés avec une boucle sont thrombosées. Après 2-3 minutes, resserrer la boucle, inclure un coagulateur. Du point de vue de la radicalité, il est nécessaire que la base du néoplasme avec la muqueuse adjacente soit capturée dans la boucle. Avec cette disposition de la boucle due à l'extension de la zone de nécrose de la coagulation vers la muqueuse, la base du polype et la muqueuse adjacente et même la couche sous-muqueuse sont complètement détruites. Cependant, cette technique n'est pas sûre, car une réelle menace de perforation de la paroi de l'organe. Traverser la jambe du polype doit être démarré avec de courtes impulsions (2-3 secondes) avec un petit courant diathermique pour obtenir un effet coagulant. Plus la coagulation est longue et plus la jambe du polype est large, plus la zone du défaut muqueux est profonde et large. Retirer le polype devrait être lent. Comme la coagulation des vaisseaux nourrissant le polype, il change de couleur - devient cramoisi, cyanotique et finalement noir. Si la boucle se resserre rapidement, le polype est rejeté avant que les vaisseaux ne coagulent complètement et que le saignement se produise.
3. Electrocoagulation. Il est montré, en premier lieu, en présence de petites tumeurs avec une largeur de base allant jusqu'à 5 mm et une hauteur de 2-3 mm, qui le plus souvent ne peut pas être enlevé avec une boucle. Deuxièmement, la méthode d'électrocoagulation peut être utilisée dans le cas d'une électroexcision en boucle incomplète. Troisièmement, cette méthode peut être largement utilisée pour éliminer les saignements qui surviennent lors de l'électroexcision des néoplasmes. La technique consiste à amener l'électrothermosonde à l'apex du néoplasme, après quoi le courant est activé. Il y a une zone de nécrose qui s'étend graduellement à l'ensemble du néoplasme, ainsi qu'à la muqueuse environnante à une distance de 1 à 2 mm de la base. Avant de procéder à l'électrocoagulation, une biopsie doit être réalisée afin de connaître la structure morphologique du néoplasme.
4. Photocoagulation.
5. Polypectomie médicamenteuse. Dans la base du polype injecté 96 degrés d'alcool, 1-2% d'acide acétique, etc.

La technique de polypectomie est déterminée par le type de polype. Yamada (Yamada) a proposé la classification des polypes, qui vous permet de sélectionner la technique la plus appropriée pour éliminer un polype d'une espèce particulière. Selon cette classification, il existe quatre types principaux de polypes:

• Polype type I - est une formation sous la forme d'une plaque, située sur la membrane muqueuse de l'estomac.
• Polype type II - a la forme d'un hémisphère. Sa consistance est douce. La jambe est absente, mais lorsqu'elle est pressée avec une pince à biopsie, la formation est modérément décalée.
• Polype type III - rond ou ovale, situé sur une base large (pédicelle large). Ces polypes atteignent parfois de grandes tailles.
• Polype type IV - a une jambe longue (parfois plusieurs centimètres), se déplace facilement dans des directions différentes.

Les types de polypes III et IV préfèrent une polypectomie en utilisant une boucle. De tels polypes coagulent, indépendamment de l'épaisseur de la jambe et de la taille du polype. Dans les cas où le diamètre du pied ne dépasse pas 4-5 mm, l'écrêtage du polype avec une boucle peut être effectué sans électrocoagulation.

Il n'est pas facile d'enlever les polypes des types I et II en raison de la difficulté de suspendre la boucle et de la serrer à la base. Pour mettre en œuvre cette étape de l'opération, vous devez recourir à différentes techniques: changer la taille de la boucle, l'angle de sa sortie de l'appareil, la méthode de lancer. Lorsque vous utilisez des endoscopes à deux canaux, il est beaucoup plus facile de localiser la boucle sur le polype. Pinces à biopsie sont portés dans la boucle ouverte, saisir l'extrémité du polype et le soulever. Puis boucle à travers la pince, comme sur le guide, abaissé visant sur le polype et serré. Si les tentatives infructueuses pour capturer un petit pied du polype dans la boucle, il peut être créé artificiellement en injectant une boucle de 5-20 ml à travers la base du polype à travers une solution à deux canaux à 0,25% de novocaïne.

Il est important de noter que lors du serrage de la boucle et de la coagulation à la zone de coupe, les tissus sous-jacents et environnants sont tirés, ce qui crée une élévation (une fausse jambe) avec un défaut au centre. Cette élévation peut être considérée à tort comme le résultat d'un retrait incomplet de la tumeur et servir d'excuse pour une seconde opération, qui peut être compliquée par une perforation de l'organe.

Les grands polypes (plus de 1,5 cm) peuvent être enlevés par parties: par plusieurs poignées avec une électrode en boucle, la partie principale du polype est excisée, puis sa base. Avec cette méthode, il est possible d'obtenir une croûte dont la surface ne dépasse pas la surface de la base du polype. L'enlèvement du polype par les parties assure que toute l'épaisseur de la paroi de l'organe, en particulier l'épaisseur, est capturée. Cette technique peut être utilisée pour les tumeurs villeuses et les polypes ayant une jambe courte (inférieure à 1 cm) et épaisse (plus de 1 cm) dans laquelle passent les gros vaisseaux. L'électroexcision en pièces vous permet d'obtenir une bonne hémostase.

Avec des polypes de grandes tailles, une poly-pectomie en deux étapes est également utilisée. À la base du polype serrer la boucle et activer le courant, la démarcation se développe et une jambe est formée, après 3-4 jours, le polype est coupé.

La polypectomie en deux étapes est également utilisée pour plusieurs polypes. Avec une opération réussie et un bon état des patients, on peut s'efforcer de couper et d'extraire en une seule étape tous les polypes (jusqu'à 7-10). Mais si les patients ne tolèrent pas l'introduction de l'endoscope, 3-5 polypes peuvent être enlevés, et après 2-3 jours répéter l'opération.

Extraction du polype. L'extraction d'un seul polype est obligatoire. Lorsque la récupération est fiable polypose chaque polype être coupé, mais pour les patients insertion et le retrait répété désagréable et indifférent de l'endoscope. Vous pouvez utiliser une collection de polypes dans le panier, mais il suffit d'enlever le polype avec les plus grands changements morphologiques. Retrait des polypes être coupées peut être produit de différentes manières: par aspiration (polype d'aspiration à l'extrémité de l'endoscope), les pinces à biopsie de préhension, anse diathermique et des outils spéciaux (panier trident de chetyrohzubets). La méthode d'extraction dépend du type d'endoscope et de l'ensemble des instruments appropriés. Pour supprimer les mouvements péristaltiques de l'estomac et l' oesophage parois empêchant le retrait du médicament, peut être utilisé glucagon.

Après une polypectomie, une étude de contrôle est réalisée après 1 semaine, s'il n'y a pas d'épithélisation, après une autre semaine. L'épithélialisation se produit dans 1 à 3 semaines. Pendant 3 ans, le patient est observé une fois tous les 6 mois. Puis 1 fois par an pour la vie.

Complications

1. Saignements - jusqu'à 5% des cas. Les causes des troubles de coagulation sont des tumeurs techniques électrochirurgie (de rupture mécanique ou cisaillement du polype, la coagulation insuffisante, les points de coupe et la prévalence de coupe rapide), la formation de défauts des muqueuses profondes et étendues. Pour réduire la probabilité de saignement après polypectomie jambe large résection des polypes avant qu'ils ne soient introduits dans une solution d'épinéphrine à une dilution de 1: 10000.
2. La perforation est une complication rare mais terrible, pour l'élimination de laquelle un traitement chirurgical est nécessaire. Causes de perforations peuvent être la coagulation prolongée, l'utilisation d'un courant de forte puissance et de force, une jambe large du néoplasme, une violation de la procédure de fonctionnement (pression sur la paroi de l'organe, décollement de la tumeur). La probabilité de perforation augmente avec l'augmentation de la pression sur la paroi et diminue lorsque 1-2 ml d'une solution à 0,9% de chlorure de sodium ou d'autres solutions sont administrés sous la base de polype.
3. Brûlures et nécrose de la membrane muqueuse à l'extérieur de la zone polaire - dans 0,3-1,3% des cas. Se produire lorsque les parois de l'organe touchent la pointe du polype, la boucle et la partie métallique de l'endoscope, ou il y a du liquide à la base du polype. Dans ce cas, le courant électrique peut se propager non seulement sur la base du polype, mais aussi sur les parois de l'organe. Pour éviter cette complication, il est nécessaire d'effectuer un contrôle visuel au cours de l'opération et de s'assurer qu'il n'y a pas de contenu dans la lumière de l'organe.
4. Défauts non cicatrisants prolongés de la muqueuse. Dans 95-99% l'épithélisation des défauts de la coagulation se produit dans les 4 semaines.
5. Rechutes de la maladie. La fréquence de récurrence de la maladie et l'apparition de nouveaux polypes dans l'estomac est de 1,5-9,4%. Si le polype n'est pas complètement retiré, ses résidus peuvent être excisés lors d'un examen endoscopique de contrôle dans la période postopératoire immédiate. Les rechutes sur le site des polypes enlevés sont associées à des anomalies de la technique pratiquée, et l'apparition de nouveaux polypes dans la période lointaine est une caractéristique de la polypose en tant que maladie.

Enlèvement endoscopique des néoplasmes sous-muqueux. L'ablation endoscopique des tumeurs sous-muqueuses est réalisée à des fins diagnostiques et thérapeutiques. Les indications de l'opération sont déterminées par la possibilité de sa mise en œuvre technique et la sécurité, ainsi que la perspective de l'extraction.

Sans risque de complications sérieuses, l'opération est techniquement réalisable sous exophyte, dangereuse - avec intra-muros et impossible - avec croissance endophytique des tumeurs.

Les contre-indications au traitement endoscopique sont:

1. tumeurs de grandes tailles (8-10 cm), qui sont dangereuses à éliminer en raison de la possibilité de développement de complications et il est difficile de disséquer en parties pour l'extraction;
2. tumeurs endophytes en croissance de toute taille;
3. tumeurs malignes avec infiltration des tissus environnants.

Il existe deux types d'opérations endoscopiques pour l'élimination des tumeurs sous-muqueuses, qui diffèrent fondamentalement dans la technique et la complexité des techniques chirurgicales.

Le premier type - boucle diathermique d'électroexcision endoscopique comme la polypectomie endoscopique habituelle. Cette opération est réalisée avec de petits néoplasmes (jusqu'à 2 cm), qui, sur la base de données visuelles, sont considérés comme des polypes. Seul l'examen histologique permet d'établir le caractère non épithélial de la tumeur enlevée.

Avec l'électroexcision endoscopique, la boucle est captée non seulement par la tumeur elle-même, mais aussi par les tissus environnants. Lorsque la boucle est serrée, la tumeur est expulsée de son lit et remonte dans la boucle.

Le deuxième type d'opération est l'excision endoscopique (excision) de la tumeur des tissus environnants avec une dissection préliminaire de la muqueuse qui la recouvre. Il est réalisé en plusieurs étapes:

• l'isolation hydraulique de la tumeur des tissus environnants;
• dissection de la muqueuse recouvrant la tumeur;
• exciser la tumeur des tissus environnants;
• Extraction de tumeur.

1. Au sommet de la tumeur, jusqu'à 5-10 ml de solution à 0,25% de novocaïne avec 1 ml d'une solution à 0,1% d'épinéphrine sont injectés dans la couche sous-muqueuse avec une aiguille. Ainsi, une préparation hydraulique de la tumeur est produite, ce qui facilite son excision et empêche le saignement du lit.
2. Une pointe de la tumeur est disséquée par un électron-couteau diathermique. La longueur de l'incision doit correspondre au diamètre de la tumeur. Comme la dissection, la tumeur prolonge dans l'incision en relation avec la dilatation des parois de l'organe par l'air introduit.
3. D'autres actions dépendent de la profondeur de la tumeur, la forme de sa croissance, la nature de la relation avec les tissus environnants. La principale condition déterminant le succès d'une opération est la mobilité de la tumeur. Pour déterminer sa mobilité, il est nécessaire de prendre la tumeur avec une pince et de remuer vigoureusement. S'il n'y a pas d'accrétion et que la localisation de la tumeur est superficielle, alors, après l'incision de la membrane muqueuse, elle dépasse de manière significative dans la lumière de l'estomac et ne doit être séparée qu'à la base.

Lors de l'utilisation d'un fibroendoscope monocanal, il est plus facile de le faire avec une boucle diathermique, qui est placée sur la base de la tumeur et progressivement resserrée. Si la tumeur est facilement retirée, l'opération peut être complétée sans utiliser de courant diathermique. Si un obstacle est ressenti pendant le serrage, des électroexcitations périodiques de la tumeur sont effectuées par des impulsions de courant périodiques courtes (jusqu'à 1 s). Dans le même temps, il doit être tiré vers le haut vers la fin de l'endoscope.

Quand un fibroendoscope à deux canaux est utilisé avec une pince, le sommet de la tumeur est capturé par la pince et tiré vers le haut. Les cordons de dénudage entre la tumeur et son lit sont disséqués avec un couteau diathermique ou des ciseaux portés le long du second canal. En présence de fusion, une tumeur profondément localisée ne peut être enlevée que par un endoscope à deux canaux et il vaut mieux abandonner la chirurgie en son absence.

Si la tumeur n'est pas libérée de l'incision pendant le pull-up et que l'adhérence n'est pas exposée, l'électroexcision se poursuit avec une boucle. La boucle est progressivement resserrée en alternance avec les courants "coagulant" et "coupant", et les pinces sont soulevées et la tumeur est enlevée sur le côté de sorte que la profondeur de la coupe peut être vérifiée visuellement. Il convient de garder à l'esprit que la fusion ne se prête pas facilement à la coupe électrique, et contrairement à la polypectomie habituelle, il est nécessaire d'utiliser un courant de grande puissance, mais à de courts intervalles et largement utiliser l'extraction mécanique des tumeurs.

4. Les tumeurs sont extraites par l'une des méthodes connues (pince spéciale, panier). Dans ce cas, la taille de la tumeur est importante. Les tumeurs de plus de 3 cm de diamètre peuvent être retirées dangereusement, car il est possible d'endommager l'œsophage, il faut donc les disséquer et les extraire par parties. La prise en charge de la période postopératoire est la même qu'en polypectomie endoscopique.

Complications

Le risque de complications (perforations et saignements) dans l'exérèse endoscopique des tumeurs sous-muqueuses est significativement plus élevé que dans la polypectomie normale. À cet égard, une place particulière devrait être prise par des mesures pour les prévenir: la sélection correcte des patients pour la chirurgie, la détermination de la profondeur de la tumeur, la disponibilité d'outils spéciaux, le respect scrupuleux de la procédure opératoire.

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