Chirurgie endoscopique des tumeurs gastro-intestinales

Polypectomie endoscopique. La première polypectomie endoscopique a été réalisée en 1969 par Suneko et Ashida: une incision mécanique à l'anse. Plus tard, ils ont commencé à pratiquer l'électroexcision. Au début, la polypectomie était réservée aux polypes isolés sur une tige.

La polypectomie peut être diagnostique ou thérapeutique. Le diagnostic de polypectomie est posé après ablation complète du polype par examen histologique.

Indications de la polypectomie diagnostique.

1. Pour tous les polypes simples, si cela est techniquement possible.
2. En cas de polypose - ablation de 2 à 3 polypes de plus grandes dimensions et de surface altérée.

Indications de la polypectomie thérapeutique.

Indiqué pour tous les polypes simples ou multiples si la taille de la tumeur est supérieure à 5 mm (inférieure à 5 mm - formant un polype) et si la polypectomie peut être réalisée sans risque de provoquer des complications graves.

Contre-indications à la polypectomie.

Outre les contre-indications générales à l'endoscopie, les contre-indications à la polypectomie comprennent les troubles du système de coagulation sanguine.

Méthodes de polypectomie.

1. Excision (section). Rarement utilisée en raison du risque de saignement. Utilisée pour retirer de petites formations lorsqu'il est nécessaire d'en connaître la structure histologique.
2. L'électroexcision est la principale méthode d'ablation des polypes. Une anse est placée à la base du polype et serrée jusqu'à ce que le polype change de couleur: les vaisseaux comprimés par l'anse sont thrombosés. Après 2 à 3 minutes, le coagulateur est mis en marche pendant le serrage de l'anse. Pour une meilleure efficacité, l'anse doit capturer la base du néoplasme et la muqueuse adjacente. Avec cette disposition de l'anse, la base du polype, la muqueuse adjacente et même la couche sous-muqueuse sont complètement détruites, en raison de l'extension de la zone de nécrose de la coagulation vers la muqueuse. Cependant, cette technique est dangereuse, car elle présente un risque réel de perforation de la paroi de l'organe. L'intersection du pédoncule polypique doit être initiée par de courtes impulsions (2 à 3 s) à faible intensité de courant diathermique pour obtenir un effet coagulant. Plus la coagulation est longue et plus le pédoncule polypique est large, plus la lésion muqueuse est profonde et étendue. Le polype doit être retiré lentement. À mesure que les vaisseaux qui l'alimentent coagulent, sa couleur change: il devient violet, bleuté, puis noir. Si l'anse se resserre trop rapidement, le polype est rejeté avant la coagulation complète des vaisseaux et un saignement se produit.
3. Électrocoagulation. Elle est indiquée, premièrement, en présence de petites tumeurs dont la base peut atteindre 5 mm de large et 2 à 3 mm de haut, qui ne peuvent généralement pas être retirées à l'anse. Deuxièmement, l'électrocoagulation peut être utilisée lorsque l'électroexcision à l'anse est incomplète. Troisièmement, cette méthode est largement utilisée pour éliminer les saignements survenant lors de l'électroexcision à l'anse. Cette technique consiste à placer une thermosonde électrique au sommet de la tumeur, puis à activer le courant. Une zone de nécrose apparaît, qui s'étend progressivement à l'ensemble de la tumeur, ainsi qu'à la muqueuse environnante, à une distance de 1 à 2 mm de la base. Avant l'électrocoagulation, une biopsie est nécessaire afin de déterminer la structure morphologique de la tumeur.
4. Photocoagulation.
5. Polypectomie médicale. De l'alcool à 96 degrés, de l'acide acétique à 1 à 2 %, etc. sont injectés à la base du polype.

La technique de polypectomie est déterminée par le type de polype. Yamada a proposé une classification des polypes, permettant de choisir la méthode technique la plus appropriée pour l'ablation d'un polype particulier. Selon cette classification, il existe quatre principaux types de polypes:

• Le polype de type I est une formation en forme de plaque située sur la muqueuse gastrique.
• Polype de type II: forme hémisphérique. Sa consistance est molle. Le pédoncule est absent, mais lorsqu'on le presse avec une pince à biopsie, la formation se déplace légèrement.
• Polype de type III: de forme ronde ou ovale, situé sur une base large (tige large). Ces polypes atteignent parfois de grandes tailles.
• Polype de type IV - a une longue tige (parfois plusieurs centimètres), se déplace facilement dans différentes directions.

Pour les polypes de types III et IV, la polypectomie à l'anse est préférable. Ces polypes sont coagulés quelles que soient l'épaisseur et la taille du pédoncule. Si le diamètre du pédoncule ne dépasse pas 4 à 5 mm, l'excision du polype à l'anse peut être réalisée sans électrocoagulation.

L'ablation des polypes de types I et II est complexe en raison de la complexité de la pose d'une anse et de son serrage à la base. Pour réaliser cette étape de l'opération, différentes techniques sont nécessaires: modification de la taille de l'anse, de son angle de sortie et de la méthode de pose. L'utilisation d'endoscopes à deux canaux facilite grandement le positionnement précis de l'anse sur le polype. Une pince à biopsie est insérée dans l'anse ouverte, saisit le polype par le haut et le soulève. L'anse est ensuite abaissée le long de la pince, comme un guide, dirigée vers le polype et serrée. Si les tentatives de préhension d'une petite tige du polype dans l'anse échouent, elle peut être créée artificiellement en injectant 5 à 20 ml de solution de novocaïne à 0,25 % sous la base du polype à l'aide d'une anse à deux canaux.

Il est important de noter que lorsque la boucle est resserrée et coagulée, les tissus sous-jacents et environnants sont attirés vers la zone incisée, créant une élévation (fausse tige) avec un défaut au centre. Cette élévation peut être mal évaluée en raison d'une ablation incomplète du néoplasme et justifier une nouvelle intervention, susceptible d'être compliquée par une perforation d'organe.

Les polypes de grande taille (plus de 1,5 cm) peuvent être retirés par parties: par plusieurs prélèvements à l'aide d'une électrode en anse, la partie principale du polype est excisée, puis sa base. Cette méthode permet d'obtenir une croûte dont la surface ne dépasse pas la base du polype. L'ablation partielle du polype garantit que toute l'épaisseur de la paroi de l'organe, notamment la plus épaisse, n'est pas touchée. Cette méthode peut être utilisée pour les tumeurs villeuses et les polypes à pédoncule court (moins de 1 cm) et épais (plus de 1 cm) traversant de gros vaisseaux. L'électroexcision partielle permet d'obtenir une bonne hémostase.

Pour les polypes de grande taille, une polypectomie en deux temps est également pratiquée. Une boucle est resserrée à la base du polype, le courant est activé, une démarcation se forme et une tige se forme. Le polype est ensuite sectionné au bout de 3 à 4 jours.

La polypectomie en deux temps est également utilisée en cas de polypes multiples. Si l'opération se déroule correctement et que le patient est en bon état général, on peut envisager l'ablation et l'extraction simultanées de tous les polypes (jusqu'à 7 à 10). Si le patient ne tolère pas bien l'introduction de l'endoscope, on peut retirer 3 à 5 polypes, puis répéter l'opération 2 à 3 jours plus tard.

Extraction de polypes. L'extraction d'un seul polype est obligatoire. En cas de polypose, l'extraction de chaque polype excisé est fiable. Cependant, les insertions et retraits répétés de l'endoscope sont désagréables et non négligeables pour les patients. Les polypes peuvent être collectés dans un panier, mais cela suffit amplement pour extraire le polype présentant les modifications morphologiques les plus importantes. L'extraction des polypes excisés peut se faire de différentes manières: aspiration (aspiration du polype jusqu'à l'extrémité de l'endoscope), préhension avec une pince à biopsie, une anse diathermique et des instruments spéciaux (trident, quatre pointes, panier). La méthode d'extraction dépend du type d'endoscope et de l'instrumentation appropriée. Le glucagon peut être utilisé pour supprimer les mouvements péristaltiques des parois de l'estomac et de l'œsophage, qui empêchent l'élimination du médicament.

Après une polypectomie, un examen de contrôle est réalisé une semaine plus tard, et une semaine plus tard en l'absence d'épithélialisation. L'épithélialisation survient après une à trois semaines. Pendant trois ans, le patient est observé une fois tous les six mois, puis une fois par an tout au long de sa vie.

Complications.

1. Saignements – jusqu'à 5 % des cas. Les causes de saignement sont des violations de la technique d'électroexcision des néoplasmes (rupture ou section mécanique du polype, coagulation insuffisante, prédominance du moment de section et section rapide), la formation de lésions muqueuses profondes et étendues. Pour réduire le risque de saignement après polypectomie, une solution d'adrénaline diluée au 1/10 000 est injectée dans la tige des gros polypes avant leur résection.
2. La perforation est une complication rare mais grave qui nécessite un traitement chirurgical. Elle peut être causée par une coagulation prolongée, l'utilisation d'un courant électrique de forte puissance, un pédicule néoplasique large ou une violation de la technique chirurgicale (pression sur la paroi de l'organe, décollement du néoplasme). Le risque de perforation augmente avec l'augmentation de la pression sur la paroi et diminue avec l'introduction de 1 à 2 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % ou d'autres solutions sous la base du polype.
3. Brûlures et nécroses de la muqueuse en dehors de la zone polypique – dans 0,3 à 1,3 % des cas. Elles surviennent lorsque les parois de l'organe sont touchées par l'apex du polype, l'anse et la partie métallique non isolée de l'endoscope, ou en cas de présence de liquide à la base du polype. Dans ce cas, le courant électrique peut se propager non seulement à la base du polype, mais également aux parois de l'organe. Pour éviter cette complication, il est nécessaire de surveiller visuellement le déroulement de l'opération et de s'assurer qu'aucun liquide ne pénètre dans la lumière de l'organe.
4. Troubles de la coagulation persistants et persistants. Dans 95 à 99 % des cas, l'épithélialisation des troubles de la coagulation survient en 4 semaines.
5. Récidives de la maladie. La fréquence des récidives et de l'apparition de nouveaux polypes dans l'estomac est de 1,5 à 9,4 %. Si le polype n'est pas complètement retiré, ses restes peuvent être excisés lors d'un examen endoscopique de contrôle en postopératoire immédiat. Les récidives au niveau des polypes retirés sont associées à des violations de la technique pratiquée, et l'apparition de nouveaux polypes à distance est un signe caractéristique de la polypose.

Ablation endoscopique des tumeurs sous-muqueuses. L'ablation endoscopique des tumeurs sous-muqueuses est réalisée à des fins diagnostiques et thérapeutiques. Les indications chirurgicales dépendent de la faisabilité technique et de la sécurité de la mise en œuvre, ainsi que des perspectives d'extraction.

Sans risque de complications graves, l'opération est techniquement réalisable en cas de tumeurs exophytiques, dangereuse en cas de tumeurs intramurales et impossible en cas de croissance tumorale endophytique.

Les contre-indications au traitement endoscopique sont:

1. tumeurs de grande taille (8 à 10 cm), dangereuses à retirer en raison de la possibilité de complications et difficiles à couper en morceaux pour l'extraction;
2. tumeurs à croissance endophyte de toute taille;
3. tumeurs malignes avec infiltration des tissus environnants.

Il existe deux types d'opérations endoscopiques pour l'élimination des tumeurs sous-muqueuses, qui diffèrent fondamentalement l'une de l'autre en termes de technique et de complexité des procédures chirurgicales.

Le premier type est l'électroexcision endoscopique avec anse diathermique, similaire à la polypectomie endoscopique conventionnelle. Cette intervention est pratiquée pour les néoplasmes de petite taille (jusqu'à 2 cm) qui sont évalués visuellement comme des polypes. Seul un examen histologique permet d'établir la nature non épithéliale de la tumeur retirée.

Lors de l'électroexcision endoscopique, non seulement la tumeur elle-même est capturée dans l'anse, mais aussi les tissus environnants. Lorsque l'anse est resserrée, la tumeur est expulsée de son lit et remonte dans l'anse.

Le deuxième type d'intervention chirurgicale est l'excision endoscopique (énucléation) de la tumeur des tissus environnants, avec dissection préalable de la muqueuse qui la recouvre. Elle se déroule en plusieurs étapes:

• séparation hydraulique de la tumeur des tissus environnants;
• dissection de la muqueuse recouvrant la tumeur;
• excision de la tumeur des tissus environnants;
• ablation de la tumeur.

1. Au sommet de la tumeur, on injecte dans la couche sous-muqueuse jusqu'à 5 à 10 ml d'une solution de novocaïne à 0,25 % additionnée de 1 ml d'une solution d'adrénaline à 0,1 % à l'aide d'une aiguille. Cela permet une préparation hydraulique de la tumeur, facilitant son excision et prévenant le saignement du lit tumoral.
2. L'apex de la tumeur est disséqué à l'aide d'un bistouri électrique diathermique. La longueur de l'incision doit correspondre au diamètre de la tumeur. Au fur et à mesure de la dissection, la tumeur prolapsus dans l'incision en raison de l'étirement des parois de l'organe par l'air introduit.
3. Les mesures ultérieures dépendent de la profondeur de la tumeur, de sa forme de croissance et de la nature de ses relations avec les tissus environnants. La principale condition de réussite de l'opération est la mobilité de la tumeur. Pour déterminer sa mobilité, il est nécessaire de la prélever avec une pince et de la déplacer vigoureusement. En l'absence d'adhérences et si la tumeur est superficielle, après incision de la muqueuse, celle-ci fait saillie de manière significative dans la lumière de l'estomac et ne doit être séparée qu'à la base.

Lors de l'utilisation d'un fibroendoscope monocanal, l'utilisation d'une anse diathermique, placée sur la base de la tumeur et progressivement resserrée, est plus facile. Si la tumeur est énucléée librement, l'opération peut être réalisée sans courant diathermique. Si un obstacle est ressenti lors du serrage, une électroexcision de la tumeur est réalisée par de brèves impulsions de courant périodiques (jusqu'à 1 s). Dans ce cas, il est impératif de la tirer jusqu'à l'extrémité de l'endoscope.

Lors de l'utilisation d'un fibroendoscope à deux canaux, l'apex de la tumeur est saisi à l'aide d'une pince de maintien et tiré vers le haut. Les brins exposés entre la tumeur et son lit sont disséqués à l'aide d'un bistouri diathermique ou de ciseaux insérés dans le deuxième canal. En présence d'adhérences et d'une tumeur profonde, l'ablation ne peut se faire qu'avec un endoscope à deux canaux; il est préférable de refuser l'opération si celui-ci n'est pas disponible.

Si la tumeur ne sort pas de l'incision lorsqu'elle est tirée vers le haut et que les adhérences ne sont pas exposées, l'électroexcision est poursuivie à l'aide d'une anse. Celle-ci est progressivement resserrée par une alternance de courants de coagulation et de coupe, et la tumeur est soulevée et écartée à l'aide d'une pince de maintien afin de contrôler visuellement la profondeur de l'incision. Il convient de noter que les adhérences sont difficiles à sectionner électriquement. Contrairement à la polypectomie conventionnelle, il est nécessaire d'utiliser un courant de forte puissance, mais à intervalles courts, et de recourir largement à l'extraction mécanique des tumeurs.

4. Les tumeurs sont retirées par l'une des méthodes connues (pinces spéciales, panier). La taille de la tumeur est importante. Les tumeurs de plus de 3 cm de diamètre sont dangereuses à retirer, car elles peuvent endommager l'œsophage; elles doivent donc être disséquées et retirées par parties. La prise en charge postopératoire est la même que pour une polypectomie endoscopique.

Complications.

Le risque de complications (perforations et saignements) lors de l'exérèse endoscopique des tumeurs sous-muqueuses est significativement plus élevé que lors d'une polypectomie conventionnelle. À cet égard, une attention particulière doit être portée aux mesures de prévention: sélection correcte des patients à opérer, détermination de la profondeur de la tumeur, disponibilité d'instruments spécifiques et respect rigoureux de la technique chirurgicale.

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