Étude de sensibilité

La plainte la plus fréquente associée aux troubles sensoriels est la douleur. Si le patient présente un syndrome douloureux, les aspects suivants doivent être clarifiés:

• nature de la douleur (aiguë, sourde, brûlante, lancinante, fulgurante, etc.);
• localisation et irradiation de la douleur;
• caractéristiques temporelles (douleur constante, paroxystique, périodes d’augmentation/diminution) et leur durée;
• intensité de la douleur (on demande au patient d'évaluer la douleur sur une échelle de 11 points, où 0 point correspond à l'absence de douleur, 10 - le maximum possible);
• facteurs qui contribuent à l’affaiblissement/augmentation de la douleur (mouvement, une certaine posture, repos, stress, prise d’antalgiques, etc.);
• symptômes d’accompagnement (troubles visuels, spasmes musculaires, nausées ou vomissements, etc.);
• début de la douleur (date, circonstances entourant le début de la douleur, cause possible, etc.).

L'évaluation de la sensibilité repose entièrement sur l'auto-évaluation des sensations subjectives du patient. La sensibilité est donc examinée en dernier lieu lors de l'examen neurologique. Les plaintes et les modifications de l'état neurologique identifiées lors des étapes précédentes de l'examen déterminent en grande partie les spécificités de l'étude de sensibilité pour chaque patient. Ainsi, si le patient ne présente aucune plainte et qu'aucun trouble neurologique n'a été détecté auparavant, un test de sensibilité de dépistage peut être utilisé, comprenant une étude de la sensibilité à la douleur au niveau du visage, des membres et du tronc, ainsi que des vibrations et une sensibilité profonde des membres. À l'inverse, si des troubles neurologiques sont détectés et que des hypothèses existent déjà quant à leur cause, la sensibilité est examinée en tenant compte de ces hypothèses. L'interprétation des résultats d'une étude de sensibilité peut être assez difficile. Dans de nombreux cas (fatigue, anxiété, dépression, diminution des fonctions cognitives), l'auto-évaluation des troubles sensoriels ne reflète pas l'état réel de l'innervation sensitive des tissus et des organes. Ainsi, un patient anxieux doté d’un état d’esprit analytique est capable de focaliser son attention sur les sensations les plus insignifiantes qui n’ont aucune signification clinique, tandis que les patients ayant un niveau d’éveil réduit nient parfois les troubles les plus graves.

Il existe des types simples et complexes de sensibilité somatosensorielle générale. Les types simples de sensibilité générale sont classés selon leur « appartenance à un récepteur »: superficiels (perception des signaux des extérocepteurs de l'analyseur cutané) et profonds (perception des signaux des propriocepteurs de l'analyseur moteur). La sensibilité superficielle simple (cutanée ou extéroceptive) comprend la douleur, la température (froid et chaud) et le toucher (toucher, sensation de léger contact), tandis que la sensibilité profonde simple comprend la sensibilité musculo-articulaire (sensation de mouvement passif, sensation de position), la kinesthésie des plis cutanés, la sensation de pression (toucher fort), la sensation de masse et la vibration.

Les résultats de l’étude des types simples de sensibilité reflètent, tout d’abord, l’état de l’appareil récepteur, de la partie conductrice et des champs sensoriels primaires (« de projection ») du cortex des analyseurs correspondants.

Les types complexes de sensibilité comprennent le sens de la localisation, la discrimination, ainsi que le sens spatial bidimensionnel et tridimensionnel. Le sens de la masse est parfois également considéré comme un type complexe de sensibilité. Ces types complexes de sensibilité reposent sur l'analyse et la synthèse d'impulsions de différentes modalités. Leur étude reflète l'état non seulement des sections conductrices des analyseurs et des champs sensoriels primaires du cortex, mais aussi des champs récepteurs corticaux secondaires et tertiaires (c'est-à-dire les zones du cortex qui intègrent les informations provenant de divers organes sensoriels).

Étude de sensibilité de surface

• La sensibilité à la douleur est testée à l'aide d'une aiguille spéciale sécurisée, soudée dans un boîtier en plastique. Une nouvelle aiguille doit être utilisée pour chaque nouveau patient. La pression de l'aiguille doit être suffisamment forte pour provoquer une douleur, sans toutefois être traumatisante. Il est interdit de piquer le patient jusqu'au sang ou de laisser des égratignures après le test. En réponse à la piqûre, le patient doit signaler sa sensation (« aiguë » ou « sourde »), et non se contenter de signaler le fait d'avoir touché. Une séquence de test précise doit être respectée: la sensibilité à la douleur est testée à des points symétriques des côtés droit et gauche du corps, en se déplaçant des parties distales des membres vers les parties proximales ou d'une zone d'un dermatome à l'autre. Si une augmentation du seuil de douleur est détectée, se déplacer de la zone de perception douloureuse réduite vers la zone préservée, du centre vers les bords, afin de déterminer les limites de la zone affectée. Une lésion du tronc d'un nerf périphérique entraîne une altération de la sensibilité dans la zone de son innervation autonome, et une lésion de la racine spinale entraîne une altération de la sensibilité dans la zone du dermatome correspondant. Dans la polyneuropathie, les troubles de la sensibilité à la douleur occupent une position de « gants » et de « chaussettes ». On note également la présence d'une hyperalgésie.
• La sensibilité tactile est évaluée par de légers effleurages avec un coton ou une brosse à poils doux. On montre d'abord au patient des effleurages, appliqués sur le front, et on lui explique qu'il doit exprimer chaque effleurement ressenti par « oui » ou « je sens ». On lui demande ensuite de fermer les yeux et de se concentrer sur l'analyse des sensations. La présence d'hyperkératose au niveau de la plante des pieds ou des paumes augmente le seuil de sensibilité tactile dans ces zones, ce qui ne peut être considéré comme un déficit neurologique.
• La sensibilité thermique (sensation de chaud, de froid) est généralement examinée uniquement chez les patients atteints d'hypoalgésie. Des tubes à essai contenant de l'eau chaude (32-40 °C) et froide (pas plus de 25 °C) ou d'autres objets froids et tièdes (par exemple, un marteau en métal et le doigt d'un médecin) sont utilisés. Tout d'abord, la capacité du patient à distinguer le chaud du froid est évaluée en appliquant alternativement des objets chauds et froids sur la zone dont la sensibilité est supposée intacte. Normalement, une différence de 2 °C est déjà perceptible. Ensuite, un objet froid (ou chaud) est appliqué alternativement sur des zones symétriques du corps, en commençant par l'arrière du pied et en remontant, et en comparant l'intensité de la perception du stimulus thermique à droite et à gauche. Les études de sensibilité au froid et à la chaleur sont réalisées séparément, car elles peuvent être altérées à des degrés divers. Si nécessaire, la sensibilité à la température est également examinée dans divers dermatomes ou dans les zones d'innervation autonome des nerfs affectés, afin de déterminer les limites de l'altération de la sensibilité. Une définition claire du territoire de sensibilité altérée, coïncidant avec une certaine innervation, permet de transformer la sensation subjective du patient en un signe neurologique objectif.

Recherche sur la sensibilité profonde

• La sensation de vibration se produit lorsque les récepteurs profonds sont stimulés par des oscillations d'une fréquence et d'une amplitude spécifiques. Un diapason basse fréquence (64-128 Hz) est utilisé pour l'étude. Il est conseillé de tester indépendamment le diapason utilisé sur des personnes en bonne santé. Normalement, la sensation de vibration au niveau des chevilles dure de 9 secondes (diapason 48 Hz) à 21 secondes (diapason 64 Hz). La sensibilité aux vibrations est examinée au niveau des doigts et des orteils, des chevilles, des rotules, des os du bassin, du radius et du cubitus, de la clavicule et du crâne. La jambe d'un diapason vibrant est appliquée sur la zone étudiée et le patient est invité à signaler le moment où il cesse de percevoir les vibrations. Le seuil de sensibilité aux vibrations est comparé entre les membres droit et gauche. Si la sensibilité aux vibrations du pied est altérée, elle est évaluée au niveau de la cheville, du genou et de la hanche afin de déterminer les limites du trouble. La sensibilité aux vibrations des doigts est examinée de manière similaire. La sensibilité aux vibrations est diminuée dans les polyneuropathies périphériques et les maladies de la moelle épinière touchant les moelles postérieures. Dans ce cas, la sensibilité aux vibrations peut être réduite uniquement dans les parties distales des jambes et rester intacte dans les bras. Une augmentation modérée du seuil de sensibilité aux vibrations est observée chez les personnes âgées, même en l'absence de pathologie neurologique.
• Sensibilité musculo-articulaire. On montre d'abord au patient les mouvements passifs qu'il va effectuer avec ses doigts et comment les nommer. On lui demande ensuite de fermer les yeux, de saisir la phalange unguéale par les faces latérales et de bouger le doigt doucement vers le haut, puis vers le bas; le patient doit indiquer dans quelle direction (vers le haut ou vers le bas) son doigt bouge. Normalement, une personne est très sensible aux mouvements passifs, même les plus subtils, des articulations et est capable de distinguer un mouvement à un angle de 1 à 2°. Si la sensibilité musculo-articulaire du patient est altérée dans les parties distales des membres, on vérifie la sensation des mouvements passifs dans les articulations situées plus en amont.
• Le sens de la position est étudié en plaçant le membre dans une position donnée. Le patient doit déterminer cette position les yeux fermés. Si le sens du mouvement d'une articulation est principalement perçu par des récepteurs situés dans les tendons et les articulations, alors ce sont les récepteurs situés dans les muscles, c'est-à-dire les afférences du fuseau neuromusculaire, qui déterminent la position statique d'une partie du corps dans l'espace.

Évaluation des résultats de la recherche

Sur la base des plaintes, des données anamnestiques et des résultats de l'étude des types superficiels de sensibilité, il est possible de se faire une idée des troubles présents chez le patient.

• Une sensibilité diminuée/absente est désignée par les termes « hypoesthésie » et « anesthésie » (pour la sensibilité à la douleur - « hypalgésie » et « analgésie »; pour la sensibilité à la température - « thermohypesthésie » et « thermoanesthésie »; pour la sensibilité profonde - « batianesthésie »).
• Une sensibilité accrue aux stimuli normaux non douloureux est appelée hyperesthésie, une sensibilité accrue à la douleur est appelée hyperalgésie.

Les troubles mentionnés ci-dessus sont désignés comme troubles quantitatifs; les suivants sont classés comme troubles qualitatifs de la sensibilité.

• Polyesthésie (une injection est perçue comme multiple).
• Allocheirie (le patient identifie l'irritation non pas à l'endroit où elle a été appliquée, mais sur la moitié opposée du corps).
• Synesthésie (sensation de perception à la fois sur le site d'application du stimulus et dans un autre endroit où il n'a pas été appliqué).
• Paresthésie (sensations inhabituelles spontanées ou évoquées).
• Névralgie (douleur extrêmement intense et aiguë qui irradie le long d'un ou plusieurs nerfs).
• Causalgie (sensation de brûlure intense).
• Dysesthésie (perception déformée de l'affiliation aux récepteurs). Variantes de dysesthésie: température – apparition d'une sensation de chaleur en réponse à une piqûre; allodynie – apparition d'une douleur en réponse à une irritation, qui ne s'accompagne généralement pas de ces sensations (l'allodynie est parfois simplement appelée réaction douloureuse au contact d'une brosse, tandis que les sensations douloureuses en réponse aux effets de la température et de la pression sont désignées respectivement par les termes « hyperalgésie au froid et à la chaleur » et « hyperalgésie à la pression »).
• Hyperpathie (apparition d'une douleur atroce en réponse à des stimuli douloureux et non douloureux répétés, associée à une augmentation du seuil de perception d'un stimulus unique et à une difficulté à localiser clairement l'irritation).

L’étude des types simples de sensibilité générale permet également de déterminer le type de distribution des troubles de la sensibilité.

• Les lésions des troncs nerveux entraînent une distribution neuro-périphérique des troubles de la sensibilité. Celle-ci se caractérise par une atteinte de tous les types de sensibilité dans la zone d'innervation des nerfs périphériques (en cas de lésion du plexus, dans la zone d'innervation du plexus; en cas de lésion d'un nerf spécifique, dans la zone d'innervation de ce nerf; en cas de polyneuropathie, dans les parties distales des membres). Les troubles sensitifs s'accompagnent généralement d'une parésie ou d'une paralysie des muscles innervés par les nerfs correspondants.
• L'atteinte des racines postérieures des nerfs spinaux s'accompagne du développement d'une atteinte sensitive de type radiculaire périphérique. Toutes les sensibilités des dermatomes correspondant aux racines atteintes sont altérées. Cependant, comme les zones d'innervation cutanée des racines adjacentes se chevauchent partiellement, aucune perte de sensibilité n'est détectée lorsqu'une racine est inactive (la zone du dermatome correspondant continue d'être innervée par les racines adjacentes). La sensibilité n'est clairement altérée au niveau d'un dermatome que lorsque trois racines adjacentes sont atteintes. Une diminution de sensibilité dans ce type d'affection s'accompagne de douleurs intenses et de paresthésies au niveau des dermatomes correspondants.
• Les lésions des cornes postérieures de la moelle épinière peuvent entraîner une atteinte sensitive de type segmentaire spinal: atteinte ipsilatérale de la douleur et de la sensibilité à la température dans un ou plusieurs dermatomes, tandis que la sensibilité tactile de ces segments est préservée. Une telle anesthésie dissociée peut survenir en cas de tumeurs intramédullaires, de myéloischémie et d'hématomyélie, mais elle est plus fréquente en cas de syringomyélie, qui se manifeste par la formation de cavités dans la substance grise de la moelle épinière. La localisation des cavités syringomyéliques étant typique des régions cervicale et thoracique supérieure de la moelle épinière, la zone d'atteinte sensitive prend l'aspect d'une « demi-enveloppe », et lorsque la cavité s'étend à l'autre moitié de la moelle épinière ou lorsque la cavité est initialement centrale, elle prend l'aspect d'une « enveloppe ». Lorsque le noyau du tractus spinal du nerf trijumeau est impliqué, la douleur et la sensibilité à la température du visage dans les zones externes de Zelder disparaissent; les zones moyennes et intérieures sont impliquées plus tard.
• La distribution des troubles sensitifs par conduction spinale survient lorsque les voies de conduction des funicules de la moelle épinière sont affectées. Lorsque le funicule latéral est atteint avec atteinte du faisceau spinothalamique latéral, on observe une altération de la sensibilité à la température et à la douleur du côté opposé à la lésion, un à trois dermatomes sous le niveau de la lésion. Lorsque le funicule postérieur est atteint, on observe une altération de la sensibilité profonde (sensibilité vibratoire et musculo-articulaire) du côté de la lésion; cependant, la douleur et la sensibilité à la température demeurent intactes. Ce trouble est associé à une ataxie sensitive ipsilatérale.
• Le syndrome de Brown-Séquard survient lorsqu'une moitié de la section transversale de la moelle épinière est endommagée. Du côté de la lésion, situé en dessous du niveau de la lésion, on observe une paralysie spastique (interruption du faisceau pyramidal) et une altération de la sensibilité profonde (déconnexion du funicule postérieur), et du côté opposé, situé plusieurs segments en dessous du niveau de la lésion, on observe un trouble de la sensibilité à la douleur et à la température de type conductif (déconnexion du faisceau spinothalamique au niveau du funicule latéral).
• La distribution centrale des troubles sensoriels survient lorsque les structures cérébrales sont endommagées. Ses manifestations varient selon le niveau et les structures touchées, mais dans tous les cas, en cas de localisation unilatérale de la lésion au-dessus du bulbe rachidien, la sensibilité du tronc est altérée du côté opposé à la lésion.
• Français Une lésion des sections latérales du bulbe rachidien (syndrome de Wallenberg-Zakharchenko médullaire dorsolatéral) entraîne une perte de la douleur et de la sensibilité à la température du même côté du visage (atteinte du noyau du tractus spinal du nerf trijumeau), une diminution de la douleur et de la sensibilité à la température sur la moitié du corps et des membres opposée à la lésion (atteinte du tractus spinothalamique) et une diminution de la sensibilité profonde du côté de la lésion dans les membres (atteinte des noyaux des faisceaux fins et cunéiformes). Les troubles sensitifs sont associés à une ataxie cérébelleuse du côté de la lésion (pédoncule cérébelleux inférieur); des vertiges, un nystagmus en regardant vers la lésion, des nausées et des vomissements (noyaux vestibulaires et leurs connexions); Symptôme de Bernard-Horner du côté de la lésion (lésions des voies descendantes de l'hypothalamus au centre ciliospinal dans les cornes latérales de C8 T2 ₎; dysarthrie, dysphagie, dysphonie, paralysie ipsilatérale des muscles du palais mou, du pharynx et des cordes vocales (lésion du double noyau des paires IX-X de nerfs crâniens).
• Une lésion du thalamus (généralement d'origine vasculaire) entraîne une perte de toute sensibilité du côté opposé à la lésion. En règle générale, la sensibilité s'améliore progressivement, mais du même côté du corps, des douleurs brûlantes (« thalamiques ») apparaissent progressivement, provoquées par tout stimulus, notamment le froid et le stress émotionnel. Ces douleurs sont diffuses et douloureuses et peuvent s'observer dans le contexte d'une augmentation du seuil de sensibilité à la douleur. Parallèlement, une hémiataxie sensitive est détectée dans les extrémités controlatérales à la lésion et une hémianopsie. Une « main thalamique » se forme souvent (épaule plaquée contre le corps, avant-bras et main fléchis, main en pronation, phalanges proximales des doigts fléchies, les autres en extension).
• Lorsque la branche postérieure de la capsule interne est atteinte dans son tiers postérieur, du côté opposé, on observe une hémianesthésie avec atteinte de tous les types de sensibilité (lésion des fibres thalamocorticales) et une hémiataxie sensitive, souvent associée à une hémianopsie controlatérale (atteinte du rayonnement optique). Lorsque le processus pathologique touche la totalité de la branche postérieure de la capsule interne, l'hémianesthésie et l'hémianopsie sont associées à une hémiplégie centrale controlatérale.
• Une lésion du cortex sensoriel primaire (gyrus postcentral) entraîne une diminution de la douleur, de la température et de la sensibilité tactile du côté opposé du corps. L'atteinte ne touche pas toute la moitié du corps, mais uniquement la zone correspondant à la projection du foyer pathologique. De plus, une paresthésie (fourmillements, fourmillements et engourdissements) peut survenir dans le membre affecté.

Les types complexes de sensibilité reflètent le travail analytique et synthétique du lobe pariétal du cerveau, intégrant des modalités sensorielles élémentaires. Il est donc conseillé d'étudier les types complexes de sensibilité uniquement si les types simples de sensibilité générale sont préservés. Ainsi, chez un patient atteint de neuropathie périphérique ou de lésion médullaire, il est peu judicieux de tester les fonctions sensorielles corticales.

• Le sens discriminatif est la capacité à différencier deux stimuli appliqués simultanément sur des zones corporelles proches. Un compas ou deux trombones sont utilisés pour l'étude. Un ou deux stimuli sont appliqués sur la zone étudiée, et le patient est invité à indiquer le nombre de stimuli ressentis (un ou deux). Le seuil de sensibilité discriminative (c'est-à-dire la distance minimale entre les points d'application du stimulus, à laquelle il est perçu comme double) varie significativement selon les zones du corps: le bout des doigts est le plus sensible (4 mm), le dos le moins sensible (7 mm).
• Le sens de la localisation est testé en appliquant une stimulation tactile sur différentes parties du corps. Le patient doit déterminer l'emplacement du contact.
• La stéréognosie est la capacité à reconnaître un objet familier en le touchant les yeux fermés. On demande au patient de fermer les yeux, on lui présente un objet familier (une pièce, une clé, une boîte d'allumettes) et on lui demande de le déterminer. Normalement, la personne reconnaît les objets et est même capable d'évaluer la valeur de différentes pièces. La destruction du lobe pariétal inférieur de l'un ou l'autre hémisphère provoque une astéréognosie. En cas de lésion du côté gauche, l'astérognosie se produit dans la main droite; en cas de lésion du côté droit, on observe une diminution bilatérale de la gnosie tactile. Le patient conserve la capacité de sentir un objet dans sa main, mais est incapable de le reconnaître au toucher les yeux fermés. De plus, un déficit de la sensibilité discriminante et du sens de la localisation peut être observé.
• Sensation spatiale bidimensionnelle (graphesthésie). On demande au patient de fermer les yeux et d'identifier une lettre ou un chiffre que le médecin dessine sur sa paume à l'aide d'un objet contondant. Nous comparons la perception des côtés droit et gauche.
• Sensation de poids (baresthésie). Le patient compare le poids de deux objets de taille similaire placés dans la paume de ses mains tendues. Généralement, l'objet tenu dans la main affectée paraît plus léger, quel que soit son poids.
• Le test de stimulation bilatérale synchrone est utilisé chez les patients présentant des lésions du lobe pariétal afin de détecter une négligence spatiale unilatérale (phénomène d'ignorance d'une moitié de l'espace) du côté opposé à la lésion. Le sujet est touché soit d'un seul côté du corps (visage ou main), soit simultanément sur des zones symétriques des deux côtés. On lui demande d'indiquer quel côté du corps (droit, gauche, les deux) est touché. Si le sujet reconnaît correctement chaque côté séparément, mais que lorsque les deux moitiés du corps sont stimulées simultanément, il ne devine le contact que d'un seul côté, on diagnostique une hémi-négligence spatiale.

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