Dysgénésie du cerveau

Les problèmes neurologiques courants chez l'enfant sont des pathologies dont l'apparition est due à un développement cérébral in utero anormal. Ces troubles sont appelés « dysgénésie cérébrale »; il s'agit d'affections multifactorielles dont le tableau clinique est souvent discret. Dans la plupart des cas, les parents consultent un médecin pour des troubles d'apprentissage, des convulsions, des distractions motrices ou des troubles du comportement. La dysgénésie cérébrale n'est détectée que par scanner ou imagerie par résonance magnétique nucléaire. En général, les mécanismes de développement de ce trouble sont encore peu étudiés.

Épidémiologie

Les anomalies du développement cérébral représentent environ 20 % de l'ensemble des anomalies du développement. Selon les experts, l'incidence des troubles congénitaux du système nerveux central varie de 1 à 2 cas pour 1 000 nouveau-nés. [ 1 ], [ 2 ]

Parmi les anomalies congénitales du développement cérébral, la dysgénésie corticale occupe une place de choix, principale cause du syndrome épileptique infantile. En général, des anomalies cérébrales congénitales sont détectées dans environ 30 % des cas de dysgénésie diagnostiqués dans l'enfance.

Une dysgénésie corticale est observée chez 25 à 40 % des patients présentant des anomalies du développement cérébral et s’accompagne souvent d’un syndrome épileptique ou d’autres types d’épilepsie symptomatique.

Parmi les anomalies congénitales du cerveau, la dysgénésie corticale est observée assez souvent, ce qui est dû à la large utilisation pratique des diagnostics de neuroimagerie - en particulier, la neurosonographie, l'imagerie par résonance magnétique, la tomodensitométrie.

Causes dysgénésie cérébrale

Les causes les plus évidentes de dysgénésie cérébrale sont considérées comme étant:

• altération du développement intra-utérin du système nerveux (au stade de développement);
• lésions du système nerveux au stade de l'embryogenèse précoce à la suite de mutations génétiques, de maladies infectieuses de la mère pendant la grossesse, d'une exposition aux radiations, de blessures traumatiques, d'une exposition du fœtus à des agents chimiques et à des toxines.

Parmi les infections qui ont un effet néfaste sur le système nerveux du fœtus, il faut notamment citer la rubéole, la toxoplasmose, l’hépatite virale et l’infection à cytomégalovirus.

Le plus souvent, un développement intra-utérin anormal est dû à l'impact négatif de facteurs défavorables sur l'organisme de la mère et de l'enfant, qui ont un effet tératogène. Les causes exogènes de dysgénésie peuvent inclure:

• rayonnement radioactif;
• influence des agents chimiques;
• température élevée;
• exposition à des courants à haute fréquence;
• des conditions environnementales insatisfaisantes, qui conduisent à l'entrée de produits toxiques dans le corps de la femme.

De plus, certains médicaments et agents hormonaux que la future mère peut prendre sans être au courant de sa grossesse peuvent également avoir un effet tératogène. Il est prouvé que de nombreux médicaments traversent facilement le placenta et se retrouvent dans le système circulatoire du bébé. Non seulement les substances puissantes, mais aussi les médicaments courants à fortes doses, et même les complexes multivitaminés, peuvent être dangereux. [ 3 ]

Les troubles métaboliques, les infections virales et autres, y compris celles d'évolution latente et asymptomatique, peuvent également provoquer des troubles du développement intra-utérin tels que la dysgénésie. Les infections suivantes sont considérées comme particulièrement dangereuses:

• hyperthyroïdie;
• troubles métaboliques;
• diabète sucré;
• syphilis;
• infection à cytomégalovirus;
• rubéole;
• listériose;
• toxoplasmose.

La vie d'une femme enceinte a un impact extrêmement négatif sur le déroulement de la grossesse et la santé de l'enfant à naître. Les effets tératogènes sont causés par:

• consommation d'alcool;
• fumeur;
• dépendance.

Facteurs de risque

Les facteurs suivants sont considérés comme prédisposant au développement d’une dysgénésie cérébrale:

• prédisposition héréditaire (cas liés à la survenue d'une pathologie, par type de transmission autosomique ou liée au chromosome X);
• mutation spontanée;
• réarrangement chromosomique;
• infection intra-utérine (principalement d’origine virale) ou blessures traumatiques;
• l'influence des intoxications, des médicaments, des produits chimiques pendant la phase de développement intra-utérin;
• syndrome d’alcoolisme mortel causé par l’alcoolisme maternel pendant la grossesse;
• carence aiguë en nutriments chez le fœtus;
• troubles métaboliques graves chez la femme enceinte.

Actuellement, les scientifiques ne peuvent identifier aucune cause principale de dysgénésie cérébrale, il est donc nécessaire d’évaluer les facteurs de risque existants. [ 4 ]

Pathogénèse

Le développement du cerveau humain commence dès la phase intra-utérine et se poursuit activement après la naissance. Selon les experts, l'hémisphère cérébral droit est responsable de la pensée figurative et créative, de la coordination motrice, de l'équilibre, de la réceptivité spatio-visuelle et kinesthésique. L'hémisphère cérébral gauche détermine les capacités mathématiques, symboliques, logiques, verbales et analytiques, assure la réception auditive des informations, les définitions de cibles et les schématisations. Un cerveau unique est le fruit de deux hémisphères, étroitement interconnectés par le système neurofibreux (corps calleux).

Le corps calleux est situé entre les hémisphères cérébraux, dans la région occipito-pariétale. Il comprend 200 millions de fibres nerveuses et assure la coordination du travail cérébral et le transfert d'informations entre les hémisphères. Une dysgénésie cérébrale affecte les fonctions cognitives. En cas de mauvaise conduction à travers le corps calleux, l'hémisphère dominant subit une charge accrue, tandis que l'autre est pratiquement inactif. La connexion entre les deux hémisphères cérébraux est alors perdue. L'orientation spatiale est alors altérée, un déséquilibre apparaît, le patient ne perçoit plus correctement son propre corps et ne réagit plus adéquatement émotionnellement. La perception des membres principaux est altérée. [ 5 ]

Les enfants atteints de dysgénésie cérébrale ne rampent souvent pas et ont des difficultés à marcher, à lire et à écrire. L'information est perçue principalement par l'ouïe et la vue. En l'absence de traitement et de réadaptation médicale, ces patients développent ultérieurement de nombreux problèmes de développement général et d'apprentissage. [ 6 ]

Symptômes dysgénésie cérébrale

Les symptômes cliniques se manifestent différemment selon les patients, de sorte que les diagnostics sont posés à des moments différents. Par exemple, les formes graves de dysgénésie cérébrale sont détectées dès la petite enfance, tandis que chez l'adulte, la maladie peut être latente et diagnostiquée par hasard.

Les enfants atteints de dysgénésie cérébrale néonatale peuvent avoir une apparence normale et en bonne santé, et leurs indicateurs de développement sont normaux jusqu'à l'âge de trois mois. À partir de cet âge, les premiers signes pathologiques peuvent apparaître: crises d'épilepsie, spasmes infantiles, etc.

Le tableau clinique peut être représenté par les signes suivants:

• perturbation de la formation et du développement ultérieur du corps calleux;
• dilatation kystique de la cavité ventriculaire cérébrale, anomalie du manteau cérébral;
• hydrocéphalie;
• atrophie des nerfs optiques et auditifs;
• microencéphalie;
• processus tumoraux (y compris les kystes) dans la région des hémisphères cérébraux;
• formation incomplète de circonvolutions;
• développement sexuel précoce;
• malformation de la colonne vertébrale (spina bifida, non-fusion de l'arc vertébral);
• Syndrome d'Aicardi (encéphalopathie myoclonique précoce);
• lipomes;
• divers types de pathologies du système digestif;
• retard de développement psychomoteur;
• retard intellectuel et physique;
• troubles de la coordination;
• défauts d’autres organes, y compris le système musculo-squelettique;
• diminution du tonus musculaire.

Dans les cas relativement légers de dysgénésie, avec un développement mental et moteur normal, des signes d'échange d'informations altéré entre les hémisphères cérébraux peuvent être observés. [ 7 ]

Premiers signes

La dysgénésie cérébrale chez le nourrisson est le plus souvent détectée après trois mois de vie, bien qu'il soit possible de la diagnostiquer dès le développement intra-utérin. Les premiers signes d'un dysfonctionnement chez le nourrisson sont généralement les suivants:

• l'apparition de convulsions, de spasmes infantiles;
• convulsions;
• affaiblissement des cris;
• problèmes de vision, d’odorat et/ou de toucher;
• troubles de la communication; [ 8 ]
• signes d'hypotonie musculaire (diminution de l'activité réflexe, salivation abondante, inhibition du développement physique, faible activité motrice, altération de la fonction de préhension).

Chez les personnes âgées, la dysgénésie se caractérise par une détérioration de la mémoire auditive et visuelle, une altération de la coordination motrice et de la thermorégulation (hypothermie).

Les spasmes infantiles sont des flexions-extensions convulsives soudaines des membres. L'hypotonie musculaire se caractérise par une diminution du tonus musculaire (pouvant s'accompagner d'une perte de force musculaire).

Les dysgénésies non syndromiques sont plus fréquentes, car elles restent longtemps asymptomatiques et sont détectées presque par hasard, par exemple lors du diagnostic d'un retard mental, de convulsions ou d'une tête volumineuse. La macrocéphalie est en partie due à la présence de formations kystiques géantes situées en arrière du troisième ventricule. Plus rarement, des troubles endocriniens peuvent être observés.

Les formes syndromiques de dysgénésie cérébrale sont les suivantes:

• Syndrome d'Aicardi – survient principalement chez les filles et se caractérise par des spasmes infantiles, des lacunes choroïdiennes spécifiques et des anomalies vertébro-costales. L'évolution de la pathologie est souvent défavorable: les patients continuent à avoir des crises et présentent un retard mental profond.
• Syndrome familial avec pathologie génitale pouvant se manifester par une microcéphalie et d'autres anomalies du système nerveux central.
• Le syndrome d'Andermann se caractérise par une atteinte du système nerveux périphérique associée à une dysgénésie cérébrale (ou hypotrophie).
• Syndrome d'hyperhidrose et d'hypothermie périodiques (syndrome de Shapiro inversé).

Dysgénésie du corps calleux

La dysgénésie est une pathologie congénitale du cerveau qui se développe dès la période prénatale sous l'influence de divers facteurs. La dysgénésie secondaire du corps calleux est considérée comme une destruction secondaire du septum pellucidum: un tel défaut peut être visualisé en projection coronale lors de la neuroéchographie. De nombreuses pathologies sont associées à une dysgénésie du septum pellucidum, notamment la sténose de l'aqueduc sur fond d'hydrocéphalie secondaire, l'agénésie du corps calleux, l'anomalie de Chiari II, le défaut de migration et la dysplasie septo-optique. Dans la dysplasie septo-optique, on observe une dysgénésie du septum pellucidum et une hypoplasie des canaux optiques, des fibres nerveuses et du chiasma. La plupart des patients atteints de cette pathologie souffrent également de troubles du système hypophyso-hypothalamique. [ 9 ]

La dysgénésie du corps calleux chez l'enfant affecte les plexus nerveux reliant les deux hémisphères cérébraux, notamment le corps calleux, de forme aplatie et situé sous le cortex cérébral. La maladie peut avoir différents degrés de gravité:

1. On observe une dysgénésie légère, avec préservation des capacités intellectuelles et de l'activité motrice. Seules des perturbations de la transmission des signaux impulsionnels entre les hémisphères sont observées.
2. Le degré complexe s'accompagne non seulement de signes généraux de dysgénésie, mais aussi d'autres anomalies du développement cérébral. On observe des dysfonctionnements prononcés des connexions neuronales, des convulsions et une inhibition évidente du développement mental.

Complications et conséquences

Les conséquences des anomalies cérébrales congénitales peuvent être divisées en trois options:

1. Récupération presque complète, sans altérations visibles et retour du patient à une activité normale de la vie.
2. Effets résiduels qui ne menacent pas la vie du patient, mais limitent dans une certaine mesure ses activités quotidiennes et sociales.
3. Troubles graves, déficiences intellectuelles importantes.

La gravité des conséquences de la dysgénésie dépend de l'ampleur des modifications pathologiques cérébrales, ainsi que de la cause qui a provoqué cette pathologie. Un diagnostic précoce et un traitement adapté sont d'une importance capitale. [ 10 ]

En général, de nombreux patients atteints de dysgénésie cérébrale souffrent de déficiences intellectuelles modérées ou graves et d’un retard physique.

Diagnostics dysgénésie cérébrale

Dans les cas graves de dysgénésie cérébrale, le diagnostic peut être posé dès l'examen visuel du nouveau-né. Des examens complémentaires peuvent être prescrits en cas d'hypotonie musculaire néonatale, de convulsions ou de retard mental.

Les méthodes de diagnostic courantes comprennent:

• dépistage et échographie obstétricale pendant la grossesse;
• neurosonographie à travers la zone de la fontanelle au cours des 12 à 18 premiers mois de la vie du bébé;
• électroencéphalographie avec surveillance vidéo éventuelle;
• imagerie par résonance magnétique. [ 11 ]

Pour identifier les troubles associés à la dysgénésie et aux pathologies somatiques, une échographie des reins, du cœur et des organes abdominaux est réalisée. Un conseil génétique peut également être nécessaire. Des examens de laboratoire sont effectués dans le cadre d'une évaluation générale de l'état général: analyses de sang et d'urine, et, plus rarement, analyse du liquide céphalorachidien.

Le diagnostic instrumental chez l'enfant, pendant la période des fontanelles ouvertes, est le plus souvent réalisé par la neuroéchographie – une procédure accessible, mobile, sûre et informative. La neuroéchographie peut être utilisée pour les lésions cérébrales congénitales et infectieuses, neuroplastiques ou traumatiques. [ 12 ]

Diagnostic différentiel

Lors du diagnostic de dysgénésie cérébrale en période néonatale, il convient de faire la distinction avec les conditions pathologiques suivantes:

• défauts de fermeture, céphalocèle, méningocèle, myéloméningocèle;
• Malformation de Chiari;
• anomalies cérébelleuses, troubles de l’induction ventrale;
• Malformation de Dandy-Walker;
• dysplasie et hypoplasie cérébelleuses; [ 13 ]
• hypoplasie et aplasie du corps calleux; [ 14 ]
• holoprosencéphalie;
• défauts de migration, hétérotopie, lissencéphalie, polymicrogyrie, schizencéphalie;
• prolifération et différenciation neuronale;
• sténose de l'aqueduc;
• phakomatoses (syndrome de Sturge-Weber);
• malformations vasculaires.

Traitement dysgénésie cérébrale

La médecine ne peut guérir complètement la dysgénésie cérébrale. Les médecins prescrivent un traitement pour corriger le fonctionnement du système nerveux central, éliminer les symptômes pathologiques et normaliser l'activité intellectuelle des patients. Le schéma thérapeutique est choisi individuellement pour chaque patient, en fonction de la gravité de la pathologie.

Pour soulager la maladie, les médicaments suivants sont prescrits:

• Le phénobarbital contribue à réduire la fréquence des spasmes infantiles. Il est généralement prescrit aux enfants à raison de 50 mg par jour et aux adultes à raison de 200 mg par jour.
• Les benzodiazépines ralentissent les réactions psychomotrices et réduisent la fréquence des crises. Le diazépam, à une dose initiale de 5 à 10 mg, corrige les troubles du comportement et a un effet myorelaxant.
• Les corticostéroïdes éliminent même les crises d'épilepsie complexes, mais nécessitent un choix judicieux de la posologie et un sevrage progressif. Les effets secondaires surviennent principalement lors d'une utilisation prolongée de ces médicaments et peuvent se manifester par des troubles électrolytiques, une hyperglycémie, une intolérance au glucose, de l'ostéoporose, de l'hypertension, etc.
• Les médicaments neuroleptiques sont utilisés pour prévenir les troubles mentaux, mais le traitement avec ces médicaments doit être effectué avec prudence, car dans certains cas, les neuroleptiques peuvent contribuer à une augmentation de la fréquence des crises.
• Les nootropes normalisent les fonctions cérébrales. Le médicament nootrope à base d'acide hopanténique Pantogam est particulièrement répandu: son utilisation dans le cadre d'un traitement correctif neurométabolique contribue à améliorer la santé psychosomatique et à optimiser la qualité de vie des enfants atteints de dysgénésie cérébrale. Les neuropeptides optimisent les connexions neuronales et sont largement utilisés en neuropédiatrie comme moyen efficace et sûr d'améliorer les fonctions mentales et motrices des patients.

En plus du traitement médicamenteux, une intervention chirurgicale peut être prescrite.

Traitement chirurgical

En cas de dysgénésie cérébrale, la stimulation du nerf vague nécessite l'assistance d'un chirurgien. Un stimulateur spécifique est utilisé à cet effet, composé d'un générateur d'impulsions, d'une batterie et d'un câble de connexion avec électrodes en platine. Le générateur est implanté dans la zone sous-clavière gauche, tandis que les électrodes sont fixées dans la région cervicale, près du nerf vague gauche (X).

L'implantation est réalisée sous anesthésie générale et dure environ 60 à 90 minutes. Deux incisions sont pratiquées au niveau de l'aisselle gauche et du cou afin de positionner correctement le générateur d'impulsions et les électrodes. La fonctionnalité de l'implant est vérifiée directement pendant l'intervention. Après l'opération, le patient reste hospitalisé plusieurs jours.

Quels sont les effets de ce type de traitement de la dysgénésie? La survenue des crises est bloquée, la concentration et l'humeur sont améliorées, et la qualité de vie est améliorée. Ces effets sont particulièrement visibles chez les patients ayant déjà suivi un traitement médicamenteux, notamment des antiépileptiques.

L'intervention chirurgicale est utilisée dans les cas où d'autres méthodes thérapeutiques n'apportent pas le résultat escompté et où la pathologie de la dysgénésie cérébrale elle-même menace de complications dans les organes vitaux. [ 15 ]

La prévention

Des mesures préventives doivent être mises en œuvre dès la préparation à la grossesse et la conception prévue. La prévention primaire de la dysgénésie comprend les points suivants:

• Optimisation de l'alimentation de la femme tout au long de la période de reproduction, utilisation régulière de composants vitaminiques et minéraux sous forme de compléments alimentaires pharmaceutiques spéciaux ou en élargissant et enrichissant l'alimentation.
• Élimination de la consommation d’aliments malsains et d’alcool.
• Prévention du diabète sucré pendant la préparation à la grossesse et pendant la gestation, prévention du développement de l'obésité.
• Prévention des intoxications et des effets nocifs (métaux lourds, pesticides, certains médicaments, rayons X). La prise de tout médicament par une femme doit être aussi justifiée que possible.
• Prévention du développement des infections, vaccination précoce contre la rubéole (si la femme n'a pas été vaccinée ou n'a pas eu la rubéole dans son enfance).

Prévoir

Si la dysgénésie cérébrale n'est pas associée à d'autres troubles du développement, le pronostic peut être qualifié de favorable. Plus de 80 % des patients pédiatriques ne présentent pratiquement aucune conséquence grave de la maladie, ou développent des troubles neurologiques limites.

Il est important de comprendre que le principal danger de la dysgénésie réside dans le fait que l'enfant est privé de la possibilité de consolider les compétences et aptitudes acquises, et doit souvent réapprendre beaucoup. Le patient doit reprendre régulièrement un traitement d'entretien, ce qui est particulièrement important compte tenu de l'augmentation de la charge cérébrale avec l'âge. La nécessité d'un traitement régulier persiste au moins jusqu'à l'âge de 14 ans, jusqu'à la formation définitive des connexions interhémisphériques. De plus, il est impossible d'accélérer ce processus, car les conséquences d'une telle « accélération » peuvent être imprévisibles.

Il n’est pas possible de fournir un pronostic plus précis pour la maladie: la dysgénésie cérébrale est relativement rare et n’a pas encore été suffisamment étudiée.