Douleur centrale post-AVC

Le terme « douleur centrale post-AVC » désigne la douleur et certains autres troubles sensoriels qui surviennent après un AVC. Dejerine et Russi (1906) ont décrit une douleur intense et intolérable dans le contexte du syndrome dit thalamique (hémianesthésie superficielle et profonde, ataxie sensitive, hémiplégie modérée, choréoathétose légère) après des infarctus du thalamus. La cause la plus fréquente de douleur centrale est une atteinte vasculaire du thalamus (ses noyaux ventropostériomédial et ventropostériolatéral). Cependant, la douleur centrale peut également survenir avec des foyers extrathalamiques, par exemple en cas de lésion du pont et des parties latérales du bulbe rachidien. Les causes les plus fréquentes de ces troubles sont les infarctus, les hémorragies et les malformations artérioveineuses. La pathogénèse de la douleur centrale reste largement obscure; discuter du rôle possible des dommages aux systèmes somatosensoriels afférents dans le cerveau, ainsi que de la désinhibition, de la sensibilisation et des troubles des neurotransmetteurs secondaires.

Épidémiologie

Une douleur centrale post-AVC apparaît dans l'année suivant l'AVC chez 8 % des patients. La prévalence de l'AVC étant élevée (500 cas pour 100 000 habitants), le nombre absolu de personnes souffrant de douleurs post-AVC est significatif.

Chez 50 % des patients, la douleur survient dans le premier mois suivant un AVC, chez 37 % - dans un délai de 1 mois à 2 ans, chez 11 % - après 2 ans.

Symptômes de la douleur centrale post-AVC

La douleur centrale post-AVC touche le plus souvent la moitié droite ou gauche du corps, bien que certains patients puissent ressentir une douleur localisée (dans un bras, une jambe ou le visage). Les patients décrivent souvent la douleur comme une sensation de « brûlure », de « courbatures », de « pincement » ou de « déchirure ». La douleur post-AVC peut être aggravée par divers facteurs: le mouvement, le froid, la chaleur, les émotions. À l’inverse, chez d’autres patients, ces mêmes facteurs peuvent atténuer la douleur, notamment la chaleur. La douleur centrale post-AVC s’accompagne souvent d’autres symptômes neurologiques, tels qu’une hyperesthésie, une dysesthésie, un engourdissement, des modifications de la sensibilité à la chaleur, au froid, au toucher et/ou aux vibrations. Une sensibilité pathologique à la chaleur et au froid est le plus souvent observée et est considérée comme un signe diagnostique fiable de douleur neuropathique centrale. Selon les recherches, 70 % des patients souffrant de douleur centrale post-AVC ne ressentent pas les différences de température entre 0 et 50 °C. Le phénomène d’allodynie, caractéristique de la douleur neuropathique, est observé chez 71 % des patients.

Traitement de la douleur centrale post-AVC

L'amitriptyline (75 mg/jour et plus) s'est avérée efficace, les meilleurs résultats étant obtenus lorsqu'elle était prescrite immédiatement après l'apparition de la douleur. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, malgré un profil de sécurité plus favorable, sont inefficaces dans le traitement des douleurs centrales post-AVC, tout comme la carbamazépine. Aucun effet positif n'a été observé dans le traitement des AINS. Les résultats de l'utilisation d'analgésiques opioïdes sont également insatisfaisants en raison de la forte incidence d'effets secondaires (bien que certains effets positifs aient été notés dans plusieurs études). L'utilisation de nouveaux anticonvulsivants est prometteuse. Des résultats encourageants ont notamment été obtenus lors d'études préliminaires avec la prégabaline (300-600 mg/jour pendant 4 semaines). Chez les patients recevant de la prégabaline, la qualité de vie s'est significativement améliorée et la douleur a diminué, tandis que chez la plupart des patients du groupe placebo, ces indicateurs se sont aggravés. L'effet secondaire le plus fréquemment observé de la prégabaline était la somnolence, qui disparaissait généralement plus tard. En général, le traitement des patients souffrant de douleurs centrales post-AVC demeure complexe. Compte tenu des différents mécanismes pathogéniques de ces douleurs, l'efficacité d'une pharmacothérapie d'association rationnelle (antidépresseurs associés à des anticonvulsivants et des analgésiques opioïdes) est actuellement étudiée.

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