Douleurs au nombril: causes, diagnostic et traitement

La région péri-ombilicale est riche en connexions nerveuses avec les intestins, de sorte qu'une douleur « interne » est ressentie autour du nombril. Un exemple classique est celui de l'appendicite aiguë: la douleur débute souvent près du nombril (viscérale), puis migre vers le bas et la droite, l'inflammation touchant le péritoine. Pour le médecin, le lieu d'apparition de la douleur et sa migration sont des indices importants pour le diagnostic. [1]

Le nombril et la peau qui l'entoure peuvent également être douloureux en raison d'une dermatite/omphalite superficielle (inflammation de l'entonnoir ombilical), plus fréquente chez les adultes présentant un creux profond, une forte humidité, l'obésité et une mauvaise hygiène. Cette affection se manifeste généralement par des démangeaisons/brûlures, des rougeurs, une macération et parfois un écoulement séreux ou purulent; elle est généralement traitée localement, mais si l'infection se propage, une antibiothérapie systémique sera nécessaire. [2]

Une hernie ombilicale (protrusion à travers une lésion de la paroi abdominale) est également un problème fréquent au niveau du nombril. Elle peut être indolore et disparaître en position allongée, mais l'activité physique, la toux ou la constipation peuvent provoquer une gêne, une sensation de pression ou de distension. Le danger réside dans la strangulation, qui peut entraîner une douleur intense, une protrusion douloureuse et serrée, et éventuellement des nausées et des vomissements. Il s'agit d'une urgence. [3]

Enfin, la douleur périombilicale accompagne souvent d'autres problèmes « internes »: gastro-entérite, occlusion intestinale, ischémie intestinale et, chez l'enfant, invagination (invagination de l'intestin dans l'intestin). Les symptômes associés sont ici cruciaux: vomissements, ballonnements, rétention de gaz/selles, forte fièvre, douleur non détectable à l'examen en cas d'ischémie mésentérique, etc. [4]

Drapeaux rouges: lorsqu'une aide urgente est nécessaire

Une douleur soudaine et croissante, une protrusion irréductible du nombril, une rougeur/un assombrissement cutané au niveau de la protrusion, des nausées/vomissements et une sensibilité importante indiquent une suspicion d'hernie ombilicale étranglée/incarcérée. Ceci justifie un examen urgent et, en règle générale, une intervention chirurgicale d'urgence; la « réduction à domicile » n'est pas envisageable. [5]

La douleur a débuté près du nombril, puis s'est déplacée vers le bas et la droite, s'intensifiant à la marche et à la toux. Des nausées et une légère fièvre ont été observées, symptômes fréquents de l'appendicite aiguë. Les recommandations actuelles concernant l'appendicite recommandent de ne pas retarder l'imagerie et le traitement, car le risque de perforation augmente avec le temps. [6]

Une douleur soudaine et intense, non observée à l'examen (l'abdomen est relativement mou, mais la douleur est intense), des nausées/vomissements et des facteurs de risque de thrombose/fibrillation suggèrent une ischémie mésentérique aiguë. Cette affection présente un taux de mortalité élevé: le diagnostic de référence est l'angioscanner, et le traitement repose sur une revascularisation en urgence et une antibiothérapie. [7]

Une boule douloureuse et lancinante dans l'abdomen ou une forte pulsation près du nombril, une douleur abdominale/lombaire soudaine, une chute de tension artérielle et, éventuellement, des taches bleuâtres autour du nombril (signe de Cullen) indiquent une suspicion d'anévrisme de l'aorte abdominale et sa rupture. Il s'agit d'une urgence vasculaire; une prise en charge immédiate est requise. [8]

Causes fréquentes chez l'adulte: de la peau et de la hernie à l'appendicite « précoce »

L'omphalite/dermatite du nombril chez l'adulte se caractérise essentiellement par un « intertrigo » dans l'entonnoir ombilical profond: humidité, sébum et peluches de vêtements → macération et adhésion de staphylocoques/streptocoques. Les cas bénins sont traités par des mesures d'hygiène, un séchage et des antibiotiques topiques; en cas d'inflammation ou de pus généralisé, des antistaphylocoques oraux sont utilisés. Il est important d'exclure un granulome ou un abcès ombilical, qui peuvent nécessiter un traitement interventionnel. [9]

Une hernie ombilicale se caractérise par une douleur à l'effort, une distension et une protubérance visible. Pour les petites lésions asymptomatiques, une observation est acceptable tout en enseignant au patient les signes d'étranglement; pour les hernies symptomatiques, une intervention chirurgicale programmée est recommandée. Les recommandations internationales actuelles (EHS/AHS) recommandent une réparation par prothèse (généralement ouverte, prépéritonéale), ce qui réduit significativement les récidives; la suture sans prothèse n'est envisagée que pour les très petites lésions (< 1 cm). [10]

L'appendicite précoce débute souvent près de l'ombilic, puis se propage à la région iliaque droite, témoignant de la transition d'une douleur viscérale à une douleur somatique. Les décisions reposent sur les échelles de risque clinique et l'imagerie (échographie/scanner selon l'âge et la situation); chez certains patients, une intervention chirurgicale en urgence est possible, tandis que dans certains cas non compliqués, des stratégies antibactériennes sont envisagées. [11]

L'occlusion intestinale/gastro-entérite provoque des douleurs périombilicales accompagnées de ballonnements, de nausées, de vomissements et de troubles intestinaux. L'occlusion provoque une rétention de gaz/selles, des selles bruyantes ou, au contraire, silencieuses, et une tympanite. L'examen et l'imagerie ciblée (radiographie/TDM) sont essentiels, et le traitement va de la gestion des fluides et de l'observation à la chirurgie en cas de strangulation. [12]

Causes rares mais importantes autour du nombril

Les reliquats uraquiens (le conduit reliant le nombril à la vessie) sont rares chez l'adulte, mais peuvent s'enflammer, provoquant une douleur lancinante sus-pubienne/près du nombril, un écoulement ombilical, de la fièvre et une dysurie. Un abcès peut parfois se former. Diagnostic: échographie/scanner; traitement: antibiotiques, drainage de l'abcès et excision du reliquat après la phase aiguë afin de prévenir toute récidive ou affection maligne. [13]

Chez les personnes ayant un utérus, l'endométriose ombilicale (nodule villarien) se manifeste par des douleurs, un gonflement et/ou des pertes sanguines ménopausiques, directement au niveau de l'ombilic, selon le cycle menstruel. Un nodule brun-bleu est parfois visible. Il s'agit d'une forme rare et extracavitaire d'endométriose; elle est confirmée cliniquement et histologiquement. Le traitement principal est l'exérèse chirurgicale de la lésion; le traitement médicamenteux est choisi individuellement. [14]

Un nodule « Sœur Marie-Joseph » est un nodule ombilical, douloureux ou indolore, métastase de cancers intra-abdominaux ou pelviens (le plus souvent de l'estomac, du pancréas, du côlon ou des ovaires). Il s'agit d'un signe de cancer avancé et nécessite un examen oncologique urgent (TDM/TEP, selon la situation) et une biopsie du nodule. Ce phénomène est rare, mais il est important de ne pas le manquer. [15]

Le diverticule de Meckel (une poche congénitale de l'intestin grêle) chez l'adulte peut se manifester par une douleur (souvent autour du nombril/à droite), une occlusion intestinale ou un saignement. Le diagnostic repose sur le tableau clinique et l'imagerie; en cas de symptômes, une résection du diverticule/segment intestinal est réalisée. [16]

Douleur chez les enfants: ce à quoi les parents doivent prêter attention

Chez de nombreux enfants, la douleur autour du nombril est fonctionnelle (stress, spasmes intestinaux, gastro-entérite virale légère) et disparaît avec un soutien et une observation. Cependant, une règle de sécurité s'impose: en cas de fièvre, de vomissements répétés, de léthargie, de douleurs abdominales intenses ou de sang dans les selles, une évaluation en personne est nécessaire. [17]

L'appendicite chez l'enfant débute souvent par une vague douleur péri-ombilicale, une perte d'appétit et des nausées, qui se déplacent ensuite vers la droite et deviennent constantes. Les algorithmes pédiatriques modernes utilisent les scores de risque et l'échographie en première intention; en cas de doute, une tomodensitométrie ou une IRM sont recommandées, selon les indications. [18]

L'invagination intestinale (invagination de l'intestin dans l'intestin) est une cause fréquente de coliques douloureuses chez le nourrisson: crises de crampes intenses, l'enfant replie ses jambes et des vomissements peuvent survenir. La triade classique (douleur + selles gélatineuses de groseille + crête palpable) n'est pas toujours présente. Diagnostic: échographie; traitement: pneumo/hydro-désinvagination ou chirurgie. [19]

Chez les nouveau-nés et les nourrissons, l'omphalite constitue une urgence en raison du risque de propagation rapide de l'infection et de sepsis: rougeur du moignon ombilical et de la peau environnante, gonflement, écoulement, léthargie et fièvre. Le traitement repose sur l'administration d'antibiotiques par voie intraveineuse à l'hôpital; tout retard est dangereux. [20]

Comment ils examinent: un algorithme moderne et « doux »

Étape 1 - Anamnèse et examen. Important: quand et où la douleur a-t-elle commencé (près du nombril → migration?), présence d'une bosse au niveau du nombril, facteurs provocateurs (effort, soulèvement, toux), symptômes intestinaux (vomissements, rétention de gaz/selles), fièvre, écoulement ombilical (suspicion d'omphalite/ouraque), chez les personnes ayant un utérus, lien avec les règles. L'examen comprend la palpation à la recherche d'une hernie et d'une masse pulsatile. [21]

Étape 2 - Examens de base selon les indications. Numération formule sanguine et protéine C-réactive en cas de suspicion d'infection/inflammation, analyse d'urine (pour différencier les causes urinaires/complications uraciennes), parfois dosage du lactate (ischémie suspectée), biochimie et tests de grossesse chez les femmes en âge de procréer ayant un utérus. Ces étapes facilitent le choix de l'imagerie et de la stratégie thérapeutique. [22]

Étape 3 - Visualisation correcte. En cas de suspicion de hernie ombilicale, un examen clinique est suffisant; en cas de doute, une échographie est nécessaire. En cas d'omphalite ou de suspicion de reliquats ouracaux, une échographie/scanner est réalisée afin de préciser le type d'anomalie et les complications. En cas de suspicion d'appendicite, l'échographie est la première option chez l'enfant; chez l'adulte, un scanner/échographie utilisant l'algorithme WSES est recommandé. En cas de suspicion d'ischémie mésentérique, une angioscanner est réalisée. [23]

Étape 4 - Acheminement. Signes d'étranglement herniaire, d'atteinte du flux sanguin intestinal, d'appendicite avec péritonite, d'omphalite néonatale, d'anévrisme/rupture: il s'agit de situations d'urgence nécessitant l'intervention d'un chirurgien, d'un spécialiste vasculaire ou d'un néonatologiste. Les observations rares (nodule de Sœur Marie-Joseph, endométriose ombilicale) sont transmises par les voies oncologique et gynécologique avec biopsie/exérèse. [24]

Traitement: strictement selon la cause

Hernie ombilicale. En cas d'asymptomatique, une surveillance avec formation aux signes d'alerte est possible. En cas de symptômes ou d'augmentation de volume, une intervention chirurgicale programmée est recommandée; les recommandations internationales préconisent une réparation par prothèse (généralement ouverte, prépéritonéale) pour réduire les récidives; une suture sans prothèse est envisagée pour les très petites lésions. En cas de strangulation, une intervention chirurgicale d'urgence est recommandée. [25]

Omphalite/dermatite de l'ombilic chez l'adulte. Hygiène, nettoyage doux et séchage sont recommandés; des antibiotiques topiques sont utilisés pour les lésions localisées, et des antibiotiques oraux pour la propagation du pus, ainsi que pour les agents pathogènes potentiels. En cas d'abcès ou de suspicion de granulome, des mesures procédurales appropriées sont recommandées. Chez les nouveau-nés, une hospitalisation et une antibiothérapie intraveineuse sont recommandées. [26]

Appendicite. Selon le stade, l'appendicectomie précoce (laparoscopique) reste la norme; dans des cas soigneusement sélectionnés d'appendicite non compliquée, les antibiotiques peuvent constituer le traitement de première intention, sous réserve du consentement éclairé et de la surveillance. Le choix de l'imagerie et des antibiotiques repose sur les recommandations du WSES-2020. [27]

Causes rares. Les reliquats uracaux d'infection/kystes après soulagement des symptômes aigus nécessitent une excision (souvent par laparoscopie). L'endométriose ombilicale nécessite l'ablation chirurgicale du nodule avec évaluation histologique; un traitement médicamenteux est indiqué. Le « nodule de Sœur Marie-Joseph » nécessite une oncostadification et un traitement antitumoral systémique. Un diverticule de Meckel symptomatique nécessite une résection. [28]

Auto-assistance et prévention (quand il n'y a pas de « drapeaux »)

Maintenez une bonne hygiène du nombril: rincez-le délicatement à l’eau, séchez-le soigneusement et portez des vêtements amples. Si vous avez tendance à macérer, séchez-le délicatement (selon les conseils de votre médecin). Évitez d’utiliser des antiseptiques agressifs ou de procéder à une cautérisation, car cela peut aggraver la dermatite. En cas de rougeurs ou d’écoulements, consultez un médecin. [29]

La réduction des facteurs augmentant la pression intra-abdominale (constipation, soulèvement saccadé, obésité, toux persistante) réduit le risque de hernie et ses symptômes. Si une hernie est déjà présente, discutez du plan avec votre chirurgien: observation ou réparation précoce, surtout en cas d'inconfort. [30]

Si vous ressentez une douleur « vague » près du nombril, concentrez-vous sur les symptômes qui l'accompagnent: migration vers la droite (pensez à une appendicite), vomissements/ballonnements/rétention gazeuse incontrôlables (obstruction), douleur non détectée à l'examen chez les personnes âgées et celles présentant une thrombose (ischémie), et masse pulsatile/collapsus (anévrisme). L'automédication et l'attente sont dangereuses dans ces cas. [31]

Pour les personnes ayant un utérus, faites attention à la nature cyclique de la douleur et à tout écoulement sanglant du nombril avant/pendant les règles - c'est un signal d'alarme pour l'endométriose ombilicale et une raison de consulter un gynécologue/chirurgien. [32]