Cycle menstruel normal

Le cycle menstruel est un changement cyclique individuel récurrent dans le système reproducteur et dans le corps dans son ensemble.

Le cycle menstruel est un processus extrêmement complexe, régulé par le système neuroendocrinien. Les changements les plus marqués se produisent à cinq niveaux du système reproducteur: l’utérus, les ovaires, l’hypophyse antérieure, l’hypothalamus (principalement dans les noyaux arqués de l’hypothalamus médiobasal) et les structures extrahypothalamiques du système nerveux central. La fonction de chaque niveau est régulée par le niveau supérieur par un mécanisme de rétroaction positive ou négative.

Les tissus utérins sont des cibles pour les hormones stéroïdes sexuelles. Les cellules du tissu utérin contiennent des récepteurs hormonaux nucléaires et cytoplasmiques, ces derniers ayant une spécificité stricte pour l'œstradiol, la progestérone ou la testostérone.

Durant la première moitié du cycle menstruel, qui, selon sa durée totale, dure (14 ± 3) jours, l'endomètre est sous l'influence prédominante des œstrogènes, qui assurent des modifications prolifératives normales des glandes, du stroma et des vaisseaux de la couche fonctionnelle. La seconde moitié du cycle utérin est sous l'influence gestagène et dure (14 ± 2) jours. La phase de desquamation, ou rejet, de la couche fonctionnelle de l'endomètre survient en raison d'une baisse du titre des deux hormones sexuelles et dure de 3 à 6 jours.

La biosynthèse des stéroïdes sexuels a lieu dans les ovaires. Il est désormais établi que l'œstradiol est produit principalement par les cellules de la granulosa; la progestérone, par les cellules du corps jaune; les androgènes, par les cellules de la thèque et le stroma ovarien. Les organes génitaux affectent non seulement l'organe cible, l'utérus, mais aussi les parties centrales du système reproducteur: l'hypophyse, l'hypothalamus et d'autres parties du système nerveux central.

La fonction ovarienne est régulée par l'hypophyse antérieure, qui produit des hormones gonadotropes: l'hormone folliculo-stimulante (FSH), la lutropine (hormone lutéinisante, LH) et la prolactine (hormone lutéotrope, LTH). La FSH et la LH sont des glucoprotéines, tandis que la prolactine est un polypeptide. Les fonctions de ces hormones sont extrêmement vastes et complexes. La FSH stimule notamment la croissance et la maturation du follicule, augmente le nombre de récepteurs à la LH dans la granulosa et, avec la LH, stimule la synthèse des œstrogènes et induit l'ovulation. La formation du corps jaune s'effectue sous l'influence de la LH. La prolactine participe à la synthèse de la progestérone par le corps jaune. Des recherches récentes ont montré que la sécrétion de LH et de FSH se produit selon un mode pulsatoire, dont le rythme dépend de l'activité fonctionnelle de la zone hypophysaire de l'hypothalamus. Les cellules nerveuses des noyaux arqués de l'hypothalamus médiobasal sécrètent l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) en mode circulatoire, ce qui assure le rythme de libération de LH correspondant: plus fréquente pendant la première phase du cycle menstruel et moins fréquente pendant la deuxième phase. L'amplitude des libérations d'hormones gonadotropes est principalement déterminée par le taux d'estradiol.

La fonction des noyaux arqués n'est pas autonome; elle est largement déterminée par l'action des neurotransmetteurs (amines biogènes et opiacés endogènes), par l'intermédiaire desquels les structures supérieures du système nerveux central exercent leur influence.

Ainsi, le cycle menstruel est un processus complexe à multiples liens, dont la manifestation externe est un saignement régulier associé au rejet de la couche fonctionnelle de l'endomètre, et dont l'essentiel est l'ovulation du follicule et la libération d'un ovule mature prêt à être fécondé. Tout dysfonctionnement de l'appareil reproducteur, quel qu'il soit, peut s'accompagner de saignements utérins sur fond d'anovulation (plus fréquent) ou d'ovulation préservée (moins fréquent).

Les limites d'âge des fonctions menstruelles sont la ménarche et la ménopause. Cette dernière, ainsi que le début de l'activité sexuelle et toute grossesse, généralement résolue ou interrompue, sont liées aux périodes critiques du développement du corps féminin. En raison de la charge accrue qui pèse sur le corps féminin à ces moments-là, les défaillances et les dysfonctionnements des mécanismes de régulation des organes et systèmes les plus importants sont fréquents, entraînant l'apparition ou l'aggravation de troubles jusque-là cachés, ainsi que le développement de maladies somatiques, endocriniennes, gynécologiques, mentales et infectieuses graves.

Modifications cycliques de l'endomètre au cours du cycle menstruel

Le premier jour des règles est considéré comme le premier jour du cycle menstruel. Après les règles, la couche basale de l'endomètre contient des glandes primordiales et une très fine couche de cellules stromales (1 à 2 mm). Sous l'influence des œstrogènes, les glandes et le stroma se développent rapidement grâce à la division cellulaire mitotique. À la fin de la phase proliférative, avant l'ovulation, l'épaisseur de l'endomètre atteint 12 à 14 mm. L'échographie montre clairement la linéarité de l'endomètre et détermine souvent le flux sanguin par Doppler.

48 à 72 heures après l’ovulation, l’augmentation des niveaux de progestérone transforme la phase proliférative du développement de l’endomètre en une phase sécrétoire.

Durant la phase sécrétoire du cycle, les glandes endométriales forment des vacuoles caractéristiques contenant du glycogène. L'activité sécrétoire des glandes endométriales est maximale entre le 6e et le 7e jour après l'ovulation. Cette activité se poursuit jusqu'au 10e ou 12e jour après l'ovulation, puis diminue fortement. Connaître le moment exact de l'ovulation, grâce à une biopsie endométriale, permet de déterminer si le développement de la phase sécrétoire de l'endomètre est normal ou non, ce qui est essentiel pour diagnostiquer certaines formes d'infertilité et de fausses couches.

Traditionnellement, cette étude était réalisée entre le 10e et le 12e jour après l'ovulation (25e et 26e jour du cycle menstruel). Afin de poser un diagnostic d'insuffisance lutéale, une biopsie endométriale peut être réalisée à ces jours du cycle. Des recherches récentes ont montré qu'une biopsie réalisée entre le 6e et le 8e jour après l'ovulation, au moment de l'implantation, est plus instructive. Au moment de l'implantation, des modifications très importantes de l'endomètre se produisent par rapport aux autres jours du cycle. Cela est dû à l'apparition de la « fenêtre d'implantation ». Ces modifications comprennent l'expression de glycoprotéines spécifiques, de molécules d'adhésion, de diverses cytokines et enzymes.

Des données extrêmement intéressantes ont été obtenues par G. Nikas (2000) lors d'une étude de la morphologie de surface de l'endomètre par microscopie électronique à balayage. L'auteur a réalisé des biopsies endométriales successives à 48 heures d'intervalle chez les mêmes patientes, en cycle naturel, après superovulation et lors d'un cycle d'hormonothérapie cyclique. Durant la phase proliférative du cycle, la surface des cellules endométriales varie: elle est soit allongée, soit polygonale avec un étirement minimal; les espaces intercellulaires sont à peine visibles et les microvillosités de cellules ciliées sont rares. À la fin de la phase proliférative, le nombre de villosités augmente. Durant la phase sécrétoire, les modifications de la surface cellulaire se produisent toutes les heures. Aux 15e et 16e jours du cycle, la surface cellulaire fait saillie dans la partie centrale; au 17e jour, ces protubérances recouvrent toute la surface de la cellule et les microvillosités augmentent, deviennent longues et épaisses. Aux 18e et 19e jours du cycle, les microvillosités diminuent, fusionnant ou disparaissant. Les cellules semblent recouvertes d'une fine membrane qui s'élève au-dessus de leur sommet. Au 20e jour du cycle, les villosités disparaissent pratiquement, leur sommet atteint sa protrusion maximale et les espaces entre les cellules augmentent (phénomène appelé « pinopode » dans la littérature anglaise), point culminant du développement de l'endomètre sécrétoire. Cette période est appelée « fenêtre d'implantation ». Au 21e jour, les protubérances diminuent et de petites villosités apparaissent à la surface cellulaire. Les membranes se froncent et les cellules commencent à diminuer. Au 22e jour, le nombre de villosités augmente. Au 24e jour, les cellules prennent une forme de dôme, avec de nombreuses villosités courtes. Au 26e jour, des changements dégénératifs commencent, qui se terminent par les règles au 28e jour du cycle.

On pense que l'émergence et le développement de la fenêtre d'implantation sont synchrones avec le développement de l'embryon lors de la conception, au cours d'un cycle menstruel normal. En cas d'infertilité ou de fausse couche précoce, le développement de la fenêtre d'implantation peut être en avance ou en retard sur le développement de l'embryon, ce qui peut entraîner des troubles de l'implantation et une interruption de grossesse.

Le rôle des prostaglandines dans le système reproducteur

Selon de nombreux chercheurs, les prostaglandines jouent un rôle fondamental dans la fonction reproductive humaine. Elles sont formées à partir de l'acide arachidonique libre par hydrolyse, et leur formation se fait par deux voies: la lipoxygénase (formation de leucotriènes) et la cyclooxygénase (formation des prostaglandines elles-mêmes).

Les premières véritables prostaglandines, PgG2 et PgH, dont la demi-vie est d'environ 5 minutes, sont comme des prostaglandines mères, à partir desquelles toute la famille des prostaglandines se forme ensuite. Parmi toutes les prostaglandines, les plus importantes dans le système reproducteur sont les prostaglandines E et F20, probablement la PgD2.

Selon Moncada S., la thromboxane n'est pas une véritable prostaglandine, contrairement à la prostacycline, mais ce sont des antagonistes: l'action de l'une est dirigée contre l'action de l'autre, mais normalement il devrait y avoir un équilibre entre elles.

Le thromboxane A2 est un puissant vasoconstricteur, tandis que le Rd12 est un vasodilatateur. Le thromboxane est synthétisé dans les plaquettes, les poumons et la rate, tandis que la prostacycline est synthétisée dans le cœur, l'estomac et les vaisseaux sanguins. La prostacycline est également synthétisée dans les poumons normalement, et sous l'effet d'une stimulation, le thromboxane.

Le thromboxane A2 stimule l'adhésion et l'agrégation plaquettaires. La prostacycline, synthétisée dans l'endothélium, inhibe l'adhésion et l'agrégation plaquettaires, prévenant ainsi la formation de thrombus. Lorsque les vaisseaux sanguins sont endommagés, l'équilibre est perturbé et une thrombose de la zone lésée se produit, mais un certain taux de prostacycline est observé. Les prostaglandines sont métabolisées dans les poumons, les reins et le foie. Les prostaglandines E et FM sont principalement métabolisées dans les poumons. En raison de leur courte demi-vie, les prostaglandines agissent de manière autocrine/paracrine au site de formation.

Selon Olson DM, les glucocorticoïdes sont des inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines. Ils provoquent la synthèse de protéines lipocortines (ou annexines), qui bloquent l'action des phospholipases.

L'aspirine et l'indométacine sont des inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines. Cette inhibition est assurée par les enzymes cyclooxygénases. L'aspirine se caractérise par son effet à long terme sur les plaquettes, allongeant leur durée de vie (8 à 10 jours). À faibles doses, l'aspirine bloque la synthèse de thromboxane uniquement dans les plaquettes, et à fortes doses, elle bloque la production de prostacycline dans la paroi vasculaire.

La prostaglandine F2alpha est impliquée dans la régression du corps jaune en l'absence de grossesse. Le mécanisme de la lutéolyse se déroule de deux manières: la première est rapide: elle agit contre la LH en raison de la perte des récepteurs de la LH dans le corps jaune de l'ovaire. Cette action se produit uniquement dans les cellules intactes et résulte de l'action de médiateurs bloquant les récepteurs de la LH et de l'activation de l'adénylate cyclase. La seconde est lente, due à l'action indirecte de la prolactine sur les récepteurs de la LH.

Il existe des preuves du rôle des œstrogènes: une augmentation des œstrogènes entraîne une diminution de la progestérone et une augmentation de la prostaglandine F.

En dehors de la grossesse, l'endomètre contient une certaine quantité de prostaglandines qui participent au rejet de l'endomètre pendant les règles. Pendant la grossesse, grâce à l'augmentation de la teneur en progestérone, les cellules endométriales produisent un composant sécrétoire qui réduit la synthèse de prostaglandines après l'implantation, contribuant ainsi au maintien de la grossesse.

Les prostaglandines jouent un rôle important dans le maintien de la circulation fœtale en maintenant la vasodilatation du canal artériel. Après la naissance, des mécanismes, vraisemblablement pulmonaires, conduisent à la fermeture du canal artériel. Si cette fermeture ne se produit pas, l'utilisation d'indométacine, un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines, favorise la fermeture du canal artériel chez plus de 40 % des prématurés. Les prostaglandines jouent un rôle essentiel dans l'assouplissement du col de l'utérus et le déclenchement du travail.

Quels paramètres caractérisent un cycle menstruel normal?

Tout d'abord:

• moment de la ménarche (opportune, prématurée, tardive);
• régularité (le cycle est compté à partir du 1er jour des règles suivantes jusqu'au début des suivantes);
• la durée du cycle, qui chez la plupart des femmes en bonne santé est de 21 à 35 jours;
• durée du saignement, qui varie normalement de 3 à 7 jours;
• volume de perte de sang menstruel - 60-150 ml;
• règles douloureuses;
• date des dernières règles.

Tout écart dans un sens ou dans l'autre de chacun des paramètres peut indiquer un trouble en développement. Cependant, ces paramètres ne représentent que l'aspect externe et quantitatif du cycle menstruel et ne caractérisent pas toujours l'aspect qualitatif, c'est-à-dire la capacité à obtenir et à maintenir une grossesse. Des paramètres similaires du cycle menstruel peuvent être observés aussi bien chez les femmes susceptibles de concevoir que chez celles qui sont infertiles. Les paramètres internes, cachés, du cycle menstruel, reflétant son aspect qualitatif et révélés principalement par des méthodes d'examen spécifiques, sont: la présence de l'ovulation et, par conséquent, la deuxième phase du cycle et son achèvement.

Ainsi, le cycle menstruel normal est régulier, ovulatoire et donc biphasique avec une 2ème phase complète.

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Recherche sur la fonction menstruelle

Lors de l'examen des patientes gynécologiques, en particulier celles présentant diverses formes de troubles du cycle menstruel, il est nécessaire de prêter attention aux facteurs qui peuvent influencer le développement et la manifestation du dysfonctionnement menstruel.

1. Âge.
2. Anamnèse générale: conditions de travail, risques professionnels, hérédité, développement somatique et mental, maladies et interventions chirurgicales passées.
3. Anamnèse gynécologique. Fonction menstruelle: ménarche, date d'apparition, régularité, durée du cycle et des règles, volume des pertes sanguines, syndrome douloureux, date des dernières règles. Fonction reproductive: nombre de grossesses (accouchements, avortements, fausses couches, grossesses extra-utérines), complications pendant et après celles-ci. Maladies et interventions chirurgicales gynécologiques.
4. Antécédents médicaux: quand les irrégularités menstruelles ont commencé, quelles sont-elles, si un examen et un traitement ont été effectués.
5. Examen objectif: taille, poids corporel, corpulence, stigmates génétiques (malformations congénitales, plis ptérygoïdiens sur le cou, taches de naissance, etc.), état des systèmes cardiovasculaire et respiratoire, palpation abdominale. Caractère de la pilosité. Palpation de la glande thyroïde, des glandes mammaires (taille, forme, consistance, présence et caractère d'écoulement des mamelons).
6. Examen gynécologique: structure des organes génitaux, clitoris; chez les vierges, mesure de la longueur du vagin avec une sonde utérine et toucher rectal; toucher vaginal (état de la muqueuse et nature de l'écoulement, forme du col de l'utérus, symptôme de « pupille », taille et état de l'utérus, des appendices et des ovaires).

Tests de diagnostic fonctionnel de l'activité ovarienne

Thermométrie basale (rectale). Dans un cycle biphasique, la température dépasse 37,0 °C dans la seconde moitié du cycle, tandis que dans un cycle monophasique, elle est monotone et basse.

Critères d’un cycle menstruel normal:

• Nature biphasique tout au long du cycle menstruel.
• Dans la 1ère phase, le niveau de température rectale est inférieur à 37,0° C.
• Lors de l'ovulation, son niveau peut diminuer de 0,2 à 0,3° C.
• Les périodes d'ovulation se situent strictement au milieu du cycle ou 1 à 2 jours plus tard.
• Augmentation rapide de la température rectale après l'ovulation au-dessus de 37,0° C (en 1 à 3 jours).
• La différence de température entre les phases du cycle peut atteindre 0,4-0,6° C.
• La durée de la 2ème phase ne dépasse pas 14 jours (dans un cycle de 28 à 30 jours).
• La durée de l'élévation de la température rectale au-dessus de 37,0° C dans la 2ème phase est d'au moins 9 jours (dans un cycle de 28 à 30 jours).
• Une chute rapide de la température rectale en dessous de 37,0 °C à la veille des règles.

Si l'analyse primaire de la température rectale nous permet d'évaluer le degré de trouble du cycle menstruel (cycle complet - insuffisance de la 2ème phase - insuffisance des 1ère et 2ème phases - cycle anovulatoire), alors le schéma des changements dans le graphique de la température rectale pendant l'hormonothérapie peut servir à des fins de surveillance dynamique de l'efficacité du traitement et de sélection de la dose optimale et du moment d'utilisation du médicament.

Examen de la glaire cervicale. Au cours du cycle menstruel, des paramètres tels que la nature du symptôme de « fougère », le phénomène de tension de la glaire cervicale et le symptôme de « pupille » sont examinés et évalués quantitativement par l'indice cervical (numéro cervical). Ces symptômes sont plus prononcés au milieu du cycle, à la veille de l'ovulation.

Le colpocytodiagnostic est un examen cytologique des frottis vaginaux. L'évolution des indices colpocytolytiques reflète la fluctuation globale du taux d'hormones ovariennes dans l'organisme au cours du cycle. Cette méthode permet d'évaluer le taux d'œstrogènes, de gestagènes et, dans certains cas, la saturation en androgènes de l'organisme.

L'examen histologique de l'endomètre (obtenu par biopsie endométriale, curetage diagnostique séparé du canal cervical et de la cavité utérine) est réalisé avec un cycle préservé le 1er jour des règles; avec aménorrhée - n'importe quel jour, saignement dysfonctionnel - mieux au début du saignement (l'endomètre est préservé).

Dosage des taux d'hormones sériques. Le sang est prélevé dans une veine le matin, à jeun. Le dosage des hormones lutéinisantes (LH) et folliculo-stimulantes (FSH) est nécessaire en cas d'aménorrhée ou de retard de règles prolongé pour le diagnostic différentiel des troubles du cycle ovarien et central. Si le cycle est préservé, cet examen est réalisé entre le 3e et le 6e jour du cycle menstruel.

Le dosage du taux de prolactine (PRL) est nécessaire pour exclure une insuffisance ovarienne hyperprolactinémique fréquente. Si le cycle est préservé, un prélèvement sanguin est recommandé au moment de sa plus forte augmentation, après la phase d'épanouissement du corps jaune, soit entre le 25e et le 27e jour du cycle (à la fin de l'élévation de la température rectale en 2e phase); en cas d'oligo- et d'aménorrhée, en cas de retard prolongé. En cas d'hyperprolactinémie, afin d'exclure une hypothyroïdie, l'étape suivante consiste à doser les paramètres hormonaux de la glande thyroïde: TSH (thyréostimuline), T3 (triiodothyronine), T4 (thyroxine), anticorps anti-thyroglobuline (AT à TG) et thyroperoxydase (AT à TPO). Le dosage sanguin de ces hormones est effectué n'importe quel jour du cycle.

Le taux d'estradiol (E1) est mesuré lors des 1re et 2e phases du cycle afin d'évaluer le degré de saturation en œstrogènes avant un traitement par stimulants de l'ovulation ou d'exclure une hyperestrogénie. Pour évaluer l'adéquation de la 2e phase du cycle, il est nécessaire de mesurer à nouveau le taux de progestérone les 19e à 21e jours et les 24e et 26e jours du cycle.

Les niveaux de testostérone (T), de cortisol (K), d'hormone adrénocorticotrope (ACTH), de DHEA (déhydroépiandrostérone) et d'Al (androstènedione) sont généralement examinés du 5e au 7e jour du cycle dans le cadre du diagnostic différentiel de diverses formes d'hyperandrogénie.

Des tests hormonaux supplémentaires pour évaluer le niveau de dommages dans le système de régulation de la fonction sexuelle comprennent des tests fonctionnels avec des hormones (gestagènes, œstrogènes et gestagènes, stimulants de l'ovulation, LH-RH, TRH, dexaméthasone, etc.).

Les méthodes modernes de tests de laboratoire supplémentaires chez les patientes souffrant de divers troubles du cycle menstruel comprennent:

Examen radiographique du crâne - en cas de troubles du cycle menstruel afin d'exclure une tumeur hypophysaire.

Imagerie par ordinateur et par résonance magnétique - pour le diagnostic des microadénomes hypophysaires, la détection des tumeurs ovariennes et surrénales.

Examen du champ visuel (en deux couleurs) - pour exclure une croissance suprasellaire de la tumeur hypophysaire.

Détermination du caryotype - en cas d'aménorrhée primaire pour exclure des anomalies génétiques.

Méthodes de recherche instrumentale

L'échographie des organes pelviens réalisée entre le 5e et le 7e jour du cycle permet d'établir la taille et la structure de l'utérus et des ovaires, d'identifier les premiers stades de développement des fibromes utérins et de différencier les tumeurs ovariennes véritables de leur hypertrophie kystique. Cette méthode permet de surveiller la croissance du follicule, la présence et le moment de l'ovulation. L'examen en fin de cycle permet de diagnostiquer des modifications hyperplasiques de l'endomètre (épaisseur supérieure à 10-12 mm).

L'échographie thyroïdienne permet d'évaluer la taille de la glande thyroïde, la présence de nodules et de kystes, et d'identifier les signes caractéristiques d'une thyroïdite chronique. La présence de nodules et de kystes justifie une ponction-biopsie. La prise en charge ultérieure est décidée conjointement avec un endocrinologue.

L'examen des glandes mammaires est une méthode d'examen obligatoire chez les patientes présentant des troubles du cycle menstruel. L'examen clinique comprend l'inspection et la palpation des glandes, des ganglions lymphatiques régionaux, le contrôle de la lactosérum et l'échographie. La mammographie est pratiquée chez les femmes de plus de 35 ans, et chez les femmes plus jeunes uniquement selon les indications, lorsque des modifications nodulaires ou kystiques des glandes sont détectées à l'échographie. L'examen est réalisé entre le 5e et le 7e jour en cas de cycle préservé, et n'importe quel jour en cas d'aménorrhée. L'activité de la lactosérum est plus prononcée vers la fin du cycle.

L'hystérosalpingographie (HSG) est indiquée pour exclure des malformations utérines, des adhérences utérines, des ganglions tumoraux et une hypoplasie utérine. Elle est réalisée au cours de la première moitié du cycle, en l'absence de signes d'infection, de modifications des analyses de sang, d'urine et de frottis vaginaux.

Méthodes d'examen endoscopique

La laparoscopie est indiquée en cas de troubles du cycle menstruel, notamment en cas d'infertilité, lorsqu'il existe une suspicion de modifications organiques des organes pelviens ou en cas d'inefficacité d'un traitement hormonal à long terme, ainsi que lorsqu'il est nécessaire de réaliser une biopsie ovarienne.

L'hystéroscopie est indiquée en cas de troubles du cycle menstruel, d'infertilité, de ménorragie et de métrorragie, ainsi que de suspicion de pathologie intra-utérine basée sur l'échographie et l'hystérosalpingographie (HSG).

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