Crise thyrotoxique

La crise thyrotoxique est une complication potentiellement mortelle d'une thyrotoxicose non traitée ou mal traitée, qui se manifeste par un dysfonctionnement multiviscéral sévère et une mortalité élevée.

Causes de la crise thyréotoxique

Le rôle de facteurs provoquants peut être joué par des situations stressantes, un surmenage physique, des infections aiguës, y compris en période néonatale, l'administration intraveineuse d'agents de contraste radiologique, l'arrêt du traitement antithyroïdien, des interventions chirurgicales, principalement sur la glande thyroïde, l'extraction dentaire.

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Symptômes de la crise thyréotoxique

Le développement d'une crise thyrotoxique chez l'enfant se manifeste par une augmentation de la température corporelle supérieure à 40 °C, de violents maux de tête, un délire, des hallucinations, une anxiété motrice et mentale générale, suivie d'adynamie, de somnolence et de perte de connaissance. Des troubles gastro-intestinaux sont observés: diarrhée, nausées, vomissements, douleurs abdominales, ictère cutané.

La fonction rénale est altérée, la diurèse diminue jusqu'à l'anurie. Une insuffisance cardiaque peut se développer. Parfois, une atrophie hépatique aiguë peut survenir.

Critères de diagnostic de crise thyrotoxique

Le diagnostic repose sur l'anamnèse et les manifestations cliniques pertinentes. Il convient de distinguer cette affection d'un phéochromocytome, d'une septicémie ou d'une hyperthermie d'autres origines. Les examens biologiques révèlent une augmentation du taux sérique d'hormones thyroïdiennes, associée à un faible taux ou à une absence de TSH. Les modifications du bilan sanguin (anémie, leucocytose) et des analyses biochimiques sanguines (hyperglycémie, azotémie, hypercalcémie, augmentation de l'activité des enzymes hépatiques) reflètent la gravité des troubles organiques en développement.

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Soins médicaux d'urgence en cas de crise thyrotoxique

Après l'accès à la veine, il est nécessaire d'administrer des formes hydrosolubles d'hydrocortisone (Solu-Cortef) à la dose de 2 mg/kg par injection. La même quantité de médicament est administrée par voie intraveineuse en perfusion dans une solution de chlorure de sodium à 0,9 % et une solution de glucose à 5 %, additionnée d'une solution d'acide ascorbique à 5 % (20 mg/kg) pendant 3 à 4 heures. D'autres glucocorticoïdes (prednisolone ou dexaméthasone) peuvent être utilisés. Dans certains cas, il est nécessaire d'administrer des minéralocorticoïdes par voie intramusculaire: acétate de désoxycorticostérone (désoxycortone) 10 à 15 mg/jour sous contrôle de la pression artérielle et de la diurèse le premier jour, puis la dose est réduite à 5 mg/jour.

Le traitement par perfusion est réalisé avec des solutions sodées, en fonction du degré de déshydratation: à raison de 50 ml/(kg x jour) ou 2 000 ml/m² ^pour compenser les besoins physiologiques en liquide et 10 % du volume calculé pour la réhydratation, sans dépasser 2 à 3 litres jusqu'à la stabilisation des paramètres hémodynamiques et la possibilité d'un apport hydrique. En cas de vomissements incontrôlables, une solution de chlorure de sodium à 10 % peut être administrée par voie intraveineuse à raison de 1 ml par an de vie et du métoclopramide à une dose maximale de 0,5 mg/kg.

Pour réduire la réaction du système cardiovasculaire, des bêta- _2- bloquants sont administrés: une solution à 0,1 % d’indéral ou de propranolol (obzidan, anapriline) est prescrite par voie intraveineuse à une dose de 0,01 à 0,02 ml/kg, et pour les adolescents, jusqu’à 0,15 mg/kg/jour maximum. Les médicaments peuvent être administrés par voie orale (aténolol), la posologie étant fonction des variations de la fréquence cardiaque (pas plus de 100 par minute chez les adolescents) et de la tension artérielle. En cas de contre-indications à l’utilisation de bêta- _2- bloquants (asthme bronchique, choc, insuffisance cardiaque aiguë), une solution à 25 % de réserpine est prescrite, à raison de 0,1 ml par an de vie. L’utilisation de sédatifs est indiquée, de préférence du diazépam à une dose de 0,3 mg/kg. En cas d’augmentation de la température corporelle, des méthodes de refroidissement physique sont utilisées. Une oxygénothérapie est pratiquée (50 % d’O₂ ₎. Les inhibiteurs de l’enzyme protéolytique (aprotinine) sont prescrits en milieu hospitalier.

En cas de signes de développement d'un œdème cérébral en cas de coma, on administre par voie intraveineuse du mannitol 1 g/kg sous forme de solution à 10-15 %, du furosémide 1-3 mg/kg, ainsi qu'une solution à 25 % de sulfate de magnésium 0,2 ml/kg.

Pour réduire la synthèse endogène des hormones thyroïdiennes, des médicaments antithyroïdiens sont prescrits: dérivés du thiouracile (thiamazole ou mercazolil 40 à 60 mg immédiatement, puis 30 mg toutes les 6 heures, si nécessaire par sonde gastrique) ou analogues du méthimazole (favistan, tapazole à une dose de 100 à 200 mg/jour). Dans les cas graves, la solution de Lugol est administrée par voie intraveineuse en perfusion à 1 % (50 à 150 gouttes d’iodure de sodium pour 1 litre de solution de glucose à 5 %). Par la suite, il est indiqué d’administrer la solution de Lugol par voie orale, à raison de 3 à 10 gouttes (jusqu’à 20 à 30 gouttes), 2 à 3 fois par jour avec du lait ou par sonde gastrique fine. Une solution d’iodure de sodium à 10 % est également utilisée à raison de 5 à 10 ml dans des microclysters toutes les 8 heures. Si les mesures d’urgence sont inefficaces, une hémosorption est pratiquée.

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