Choc septique en gynécologie

L'une des complications les plus graves des processus purulents-septiques, quelle que soit leur localisation, est le choc septique (ou bactériotoxique). Le choc septique est une réaction particulière de l'organisme, qui se traduit par le développement de troubles systémiques graves associés à une altération de la perfusion tissulaire, en réponse à l'introduction de micro-organismes ou de leurs toxines.

Ce processus pathologique a été décrit pour la première fois en 1956 par Studdiford et Douglas. En termes de fréquence, le choc toxique bactérien arrive en troisième position après le choc hémorragique et le choc cardiaque, et en première position en termes de mortalité. De 20 à 80 % des patients décèdent d'un choc septique.

Un choc septique (bactérien, endotoxique, infectieux-toxique) peut se développer à n'importe quel stade d'une maladie purulente, mais le plus souvent il se développe lors d'une autre exacerbation du processus purulent ou au moment d'une intervention chirurgicale, ainsi qu'à tout moment chez les patients atteints de septicémie.

L’incidence du choc chez les patients atteints de sepsis est de 19 %.

Il convient de noter que chez les patientes gynécologiques atteintes de maladies purulentes des organes pelviens, le choc septique survient actuellement beaucoup moins fréquemment (moins de 1%, alors que dans les années 80, cette complication était observée chez 6,7% des patientes).

Le choc aggrave considérablement l'évolution de la maladie et est souvent la cause directe du décès des patients. Le taux de mortalité des patients atteints de choc septique atteint 62,1 %.

En pratique gynécologique, le choc septique complique les avortements extrahospitaliers infectés, les péritonites limitées et diffuses, et les infections de plaies. On sait que l'incidence des maladies purulentes et septiques chez les femmes enceintes et les patientes gynécologiques est en constante augmentation depuis quelques décennies. Cette tendance s'explique par de nombreux facteurs:

• changements dans la nature de la microflore, émergence de formes de micro-organismes résistantes aux antibiotiques et même dépendantes des antibiotiques;
• modifications de l’immunité cellulaire et humorale de nombreuses femmes en raison de l’utilisation généralisée d’antibiotiques, de corticostéroïdes et de cytostatiques;
• augmentation de l’allergie des patients;
• l'introduction généralisée dans la pratique gynécologique de méthodes diagnostiques et thérapeutiques associées à l'entrée dans la cavité utérine.

Avec l'incidence croissante des maladies purulentes-septiques, le médecin praticien doit de plus en plus faire face au choc septique, cette pathologie redoutable qui représente une menace mortelle pour la vie du patient.

Le choc septique en obstétrique est actuellement beaucoup moins fréquent. Cependant, il occupe toujours une place prépondérante dans la structure de la mortalité maternelle dans les pays en développement, associée à diverses causes, principalement à la fréquence des avortements septiques et de l'endométrite post-partum. En Afrique, la mortalité maternelle due à un avortement compliqué est de 110 pour 100 000 naissances vivantes. Dans les pays développés, la fréquence des complications septiques est bien plus faible et peut varier de plusieurs centaines de fois selon les nosologies. Par exemple, aux États-Unis, la mortalité maternelle due à un avortement compliqué est de 0,6 pour 100 000 naissances vivantes. La fréquence de l'endométrite après un travail spontané est en moyenne de 2 à 5 %, et après une césarienne de 10 à 30 %. L'évolution du sepsis et du choc septique en obstétrique s'accompagne d'une mortalité plus faible que chez les autres catégories de patientes (0 à 28 % en obstétrique, 20 à 50 % chez les femmes non enceintes). Cela est dû au fait que les patientes en état de choc obstétrical sont généralement plus jeunes que celles présentant d'autres types de choc. Leurs antécédents prémorbides sont moins complexes, la source principale d'infection se situe dans la cavité pelvienne – une zone accessible aux interventions diagnostiques et chirurgicales – et la microflore est sensible aux antibactériens à large spectre.

Ces dernières années, les chercheurs nationaux et étrangers ont formulé assez clairement les principes de base du diagnostic et des soins intensifs de la septicémie et du choc septique.

Code CIM-10

• O08.0 Infection des voies génitales et des organes pelviens après un avortement, une grossesse extra-utérine et molaire
• O08.3 Choc dû à un avortement, une grossesse extra-utérine et molaire
• O41.1 Infection de la cavité amniotique et des membranes
• O75.1 Choc maternel pendant ou après le travail et l'accouchement
• O.85 Septicémie post-partum
• O.86 Autres infections post-partum
• 086.0 Infection d'une plaie chirurgicale obstétricale
  • O86.1 Autres infections des voies génitales après l'accouchement
  • O86.2 Infection urinaire post-partum
  • O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires après l'accouchement
  • O86.4 Hyperthermie d'origine inconnue après l'accouchement
  • O86.8 Autres infections puerpérales précisées
  • O88.3 Embolie pyémique et septique obstétricale

Quelles sont les causes du choc septique?

Les principaux foyers d'infection en cas de choc septique en obstétrique sont l'utérus en cas d'avortement compliqué et d'endométrite post-partum, les glandes mammaires en cas de mastite et la plaie postopératoire en cas de suppuration. Les facteurs de risque les plus importants pour le développement d'un choc septique sont multiples:

• Faible statut socio-économique.
• État d'immunodéficience.
• Foyers chroniques d'infection (voie urogénitale).
• Diabète sucré.
• Interventions chirurgicales (césarienne).
• Avortement infecté à l'extérieur de l'hôpital.
• Naissance prématurée.
• Perte de sang, choc hémorragique (placenta praevia, décollement placentaire).
• Manipulations intra-utérines.
• Anémie.
• Prééclampsie et éclampsie.

Les principaux agents pathogènes de la septicémie et du choc septique en obstétrique comprennent Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp et divers types de champignons.

Avortement septique

L'infection survient le plus souvent de manière ascendante lors d'un avortement ou après un avortement. L'infection primaire des membranes fœtales (amniotite, chorionite) suivie d'une interruption de grossesse est moins fréquente. Le spectre étiologique des agents pathogènes responsables des complications infectieuses des avortements est presque identique à celui des maladies inflammatoires des organes pelviens. Une étiologie polymicrobienne avec une prédominance d'associations aérobies-anaérobies de la microflore vaginale est typique.

Les principaux agents pathogènes sont les entérobactéries (le plus souvent E. coli), les cocci à Gram positif (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus, etc.) et les anaérobies non sporulés (Bacteroides spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Dans certains cas (notamment en cas d'avortement clandestin), l'agent pathogène peut être Clostridium peijhngens.

L'endométrite du post-partum se caractérise par une voie d'infection ascendante à partir du vagin et du col de l'utérus, et par une étiologie polymicrobienne. Dans la grande majorité des cas (80 à 90 %), il s'agit d'associations de micro-organismes opportunistes aérobies et anaérobies, qui font partie de la microflore normale de l'appareil génital féminin. Le plus souvent, les agents responsables de l'endométrite du post-partum sont les entérobactéries et les entérocoques, et les bactéroïdes, parmi les anaérobies stricts.

• Anaérobies facultatifs: Enterobacteriaceae E. coli (17-37 %), moins souvent Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52 %)
• Anaérobies obligatoires: Bacteroides fragilis (40-96 %), moins souvent Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Moins fréquemment, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%), etc. sont détectés.

Comment se développe le choc septique?

La pathogenèse du choc septique en obstétrique est fondamentalement identique à celle des principaux stades du choc septique, quelle que soit l'étiologie. Cependant, plusieurs facteurs peuvent accélérer la formation de MOF lors du développement du sepsis et du choc septique en obstétrique. Le développement de la grossesse s'accompagne d'une réponse inflammatoire à l'invasion trophoblastique. Pendant la grossesse, le nombre de leucocytes, le taux de cytokines pro-inflammatoires, la concentration de facteurs de coagulation (fibrinogène, facteur VIII), le taux de D-dimères et de protéine C-réactive augmentent, le système du complément est activé, l'activité du système fibrinolytique, les taux de protéines C et S, l'hémoglobine et le nombre d'érythrocytes diminuent. La fonction de l'endothélium vasculaire se modifie et sa perméabilité augmente.

Lors d'une grossesse compliquée, comme une gestose, ces modifications progressent et la réponse inflammatoire maternelle se développe, une variante du syndrome d'immunodéficience respiratoire aiguë (SIRS). La leucocytose, le déplacement des bandes, l'augmentation des taux de médiateurs du choc septique, les modifications de la coagulation et le dysfonctionnement organique en cas de gestose sévère et d'éclampsie peuvent considérablement compliquer le diagnostic précoce du sepsis. Ce phénomène survient le plus souvent en cas de ventilation mécanique prolongée. Par conséquent, un traitement antibactérien est utilisé pour prévenir le sepsis pendant la ventilation mécanique prolongée en cas de gestose sévère et d'éclampsie.

Une certaine immunosuppression est également nécessaire au bon déroulement de la grossesse. L'infection initiale du tractus urogénital est d'une importance capitale. Ces modifications contribuent au développement et à la progression du processus infectieux et compliquent considérablement le diagnostic précoce du sepsis, notamment en période post-partum.

Symptômes du choc septique

Pour diagnostiquer un choc septique, il est nécessaire de prendre en compte le tableau clinique:

• augmentation de la température corporelle,
• essoufflement,
• tachycardie,
• hypertrophie et douleur de l'utérus,
• écoulement vaginal purulent,
• écoulement purulent de l'utérus,
• saignement.

Diagnostic du choc septique

• Le nombre de leucocytes et la formule leucocytaire (leucocytose, décalage de bande).
• Protéine C-réactive (élevée).
• Test de procalcitonine (élevé)

Pour évaluer le PON, il est nécessaire de déterminer:

• hémoglobine, globules rouges (diminution),
• numération plaquettaire, TCA, INR, fibrinogène, taux de D-dimères (signes de CIVD),
• bilirubine, AST, AJIT, ALP (augmentation),
• urée, créatinine plasmatique (augmentation),
• électrolytes (troubles électrolytiques),
• concentration de glucose dans le sang (hypo- ou hyperglycémie),
• gaz du sang (p02, pCO2),
• AAC (acidose métabolique)

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Recherche instrumentale

L'échographie des organes pelviens nous permet de déterminer la présence de formations dans le bassin, d'évaluer la taille de l'utérus et la présence d'inclusions étrangères dans sa cavité.

La TDM ou l’IRM peuvent détecter une thrombophlébite septique des veines pelviennes, des abcès pelviens et une thrombose veineuse ovarienne.

La radiographie pulmonaire révèle des signes de SDRA. Des examens bactériologiques permettent de prescrire un traitement étiotrope: cultures de pertes utérines, de plaies chirurgicales, de sang et d'urine. Pour un choix judicieux de la stratégie thérapeutique, il est essentiel de détecter rapidement les signes de sepsis, de défaillance multiviscérale et de choc septique, conformément aux critères généralement admis.

Le médecin traitant doit être alerté par des dysfonctionnements d'organes et de systèmes individuels qui ne sont pas toujours explicables, notamment en période post-partum ou postopératoire. La gravité clinique de la réaction inflammatoire peut être influencée par un traitement antibactérien préventif, un traitement par perfusion et un soulagement de la douleur pendant le travail ou la césarienne. Par conséquent, le seul symptôme de généralisation du processus septique et du développement d'une PON peut souvent être une altération de la conscience ou un dysfonctionnement progressif du foie, des reins, des poumons, etc.

Traitement du choc septique

Les soins intensifs du sepsis et du choc septique en obstétrique ne diffèrent pratiquement pas des principes généralement admis pour le traitement de cette pathologie. À cet égard, il existe extrêmement peu d'essais contrôlés randomisés (ECR) et de recommandations pratiques présentant un niveau de preuve élevé concernant le traitement du choc septique en obstétrique. L'accent est principalement mis sur les questions de prévention et d'évaluation adéquate de son efficacité en cas d'avortement et d'endométrite post-partum.

Avortement septique

Manipulations:

• Curetage de la cavité utérine pour éliminer les restes infectés de l'ovule fécondé, en lavant l'utérus avec une solution antiseptique.

Thérapie antibactérienne:

Actuellement, l’utilisation prophylactique de médicaments antibactériens est obligatoire lors de la pratique d’un avortement.

Lorsqu'un avortement septique est détecté, les schémas suivants sont utilisés:

• amoxicilline + acide clavulanique 1,2 g par voie intraveineuse 3 à 4 fois par jour,
• ticarcilline + acide clavulanique 3,2 g par voie intraveineuse 4 fois par jour,
• carbapénèmes (par exemple, imipénème + cilastatine ou méropénème) 0,5 g par voie intraveineuse 4 fois par jour.

Schémas alternatifs:

• céphalosporines de deuxième et troisième générations (céfuroxime 1,5 g par voie intraveineuse 3 fois par jour, ceftriaxone 2,0 g par voie intraveineuse 1 fois par jour) et métronidazole 500 mg par voie intraveineuse 3 fois par jour,
• clindamycine 900 mg par voie intraveineuse 3 fois par jour et gentamicine 5-6 mg/kg par voie intraveineuse ou intramusculaire en une seule administration,
• ofloxacine 400 mg par voie intraveineuse 2 fois par jour et métronidazole 500 mg par voie intraveineuse 3 fois par jour.

Si C re$pshet est détecté, des préparations de pénicilline sont prescrites à fortes doses - 10 à 20 millions d'UI par jour.

Endométrite post-partum et postopératoire

Lors d'une césarienne, à des fins prophylactiques, une administration peropératoire unique (après clampage du cordon ombilical) d'une dose thérapeutique d'un antibiotique à large spectre est indiquée:

• Céphalosporines de génération I-II (céfazoline, céfuroxime),
• aminopénicillines et inhibiteurs de bêta-lactamases (ampicilline + sulbactam, amoxicilline + acide clavulanique).

L’administration prophylactique réduit le risque de développer des complications infectieuses post-partum de 60 à 70 %.

En cas d'endométrite post-partum et postopératoire, après retrait du contenu utérin et lavage de l'utérus avec une solution antiseptique, les schémas thérapeutiques antibactériens suivants sont utilisés:

• amoxicilline + acide clavulanique 1,2 g par voie intraveineuse 3 à 4 fois par jour,
• céphalosporines de deuxième et troisième générations (céfuroxime 1,5 g par voie intraveineuse 3 fois par jour, ceftriaxone 2,0 g par voie intraveineuse 1 fois par jour) et métronidazole 500 mg par voie intraveineuse 3 fois par jour,
• clindamycine 900 mg par voie intraveineuse 3 fois par jour et gentamicine - 5-6 mg/kg par voie intraveineuse ou intramusculaire en une seule administration.

Si la vidange de l'utérus des détritus, le rinçage avec des solutions désinfectantes et la prescription d'antibiotiques sont inefficaces, la question de l'ablation de l'utérus avec les trompes se pose, ce qui est d'une importance décisive pour le résultat.

Si la source de la septicémie est une mammite purulente, une suppuration d'une plaie postopératoire, alors une large ouverture de l'abcès, sa vidange et son drainage sont indiqués.

Sinon, après l'élimination de la principale source d'infection, les soins intensifs pour le choc septique en obstétrique adhèrent aux principes développés par les chercheurs nationaux et étrangers pour le traitement du sepsis et du choc septique en général.