Caractéristiques cliniques et métaboliques des patients atteints de cancer

Les maladies oncologiques, en particulier le cancer, se caractérisent par une intoxication et une perturbation de tous les liens métaboliques. Le degré d'expression des troubles dépend de la localisation, de la prévalence et des caractéristiques du processus tumoral. Les processus cataboliques sont plus prononcés chez les patients atteints d'un cancer des organes digestifs et lors du développement de complications liées à la croissance tumorale (dégradation tumorale, saignement, obstruction à tout niveau du tractus gastro-intestinal, ajout de complications purulentes-septiques).

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Trouble métabolique

Article principal: Trouble métabolique

Chez les patients atteints de cancer, en raison de l’effet systémique de la tumeur sur l’organisme, tous les types de métabolisme (protéines, glucides, lipides, énergie, vitamines et minéraux) sont perturbés.

L'hypermétabolisme du glucose est une manifestation spécifique et constante d'un trouble du métabolisme glucidique chez les patients atteints de cancer. On observe une accélération des processus de gluconéogenèse visant à maintenir la teneur en glucose dans le plasma sanguin, ce qui entraîne l'épuisement des réserves protéiques et lipidiques.

Un catabolisme accru des protéines corporelles est également typique des patients atteints de cancer et s'accompagne d'une excrétion urinaire accrue d'azote et d'un bilan azoté négatif. L'évaluation du bilan azoté est considérée comme l'un des critères les plus fiables du métabolisme des protéines, permettant de diagnostiquer rapidement le stade catabolique du processus pathologique, de choisir un régime alimentaire optimal et d'évaluer la dynamique. Au cours du catabolisme, les protéines structurales des muscles, des organes vitaux et des systèmes de régulation (enzymes, hormones, médiateurs) se désintègrent, ce qui perturbe leurs fonctions et la régulation neurohumorale du métabolisme.

Au cours de sa croissance, la tumeur utilise également des acides gras. Chez les patients bénéficiant d'une alimentation naturelle normale, le taux plasmatique requis d'acides gras essentiels est maintenu grâce à leur mobilisation à partir des réserves endogènes du tissu adipeux. Les troubles du métabolisme lipidique les plus graves sont observés chez les patients atteints de cancer gastro-intestinal; ils se caractérisent par une hyperlipidémie, une augmentation de la teneur plasmatique en acides gras libres due à la substitution d'acides gras remplaçables, et une perte progressive de la masse adipeuse, entraînant une dégradation importante des lipides structuraux du plasma sanguin et des membranes cellulaires. Une carence en acides gras essentiels est détectée; la gravité de ces troubles est principalement liée à une insuffisance alimentaire.

Une caractéristique du métabolisme des patients atteints de cancer est une altération du métabolisme vitaminique se traduisant par une carence en vitamines hydrosolubles des groupes C et B et en vitamines liposolubles (A et E). Une carence en vitamines antioxydantes est associée à une diminution de l'efficacité du système antioxydant de protection cellulaire. Les modifications des processus d'oxydoréduction cellulaire se caractérisent par le passage de la respiration tissulaire à la voie anaérobie et la formation d'une « dette d'oxygène ». Le sang des patients présente une teneur accrue en acides lactique et pyruvique.

Les troubles métaboliques sont l'un des facteurs déclenchants de l'activation du système hémostatique, notamment de sa composante plaquettaire, et de la suppression du système immunitaire. Chez les patients atteints de cancer, les altérations de l'hémostase se manifestent par une CIVD chronique compensée, sans manifestations cliniques. Les analyses biologiques révèlent une hyperfibrinogénémie, une augmentation des propriétés d'agrégation plaquettaire (degré d'agrégation, facteur IV plaquettaire), une augmentation des taux de complexes monomères de fibrine soluble et de produits de dégradation du fibrinogène circulant. Les signes de CIVD sont le plus souvent observés dans les cancers du poumon, du rein, de l'utérus, du pancréas et de la prostate.

Trouble du système immunitaire

L'écrasante majorité des patients atteints de cancer développent une immunodéficience secondaire de gravité variable, avec une diminution de tous les maillons de l'immunité anti-infectieuse. Les troubles du système immunitaire affectent la quasi-totalité de ses maillons. Le nombre absolu de lymphocytes T diminue, le nombre de lymphocytes T suppresseurs augmente et leur activité est significativement accrue, le nombre de lymphocytes T auxiliaires et leur activité fonctionnelle diminuent, la prolifération des cellules souches est inhibée et les processus de différenciation des cellules souches en lymphocytes T et B sont ralentis. On observe une diminution des indicateurs de l'immunité humorale naturelle et acquise, ainsi que de l'activité phagocytaire des neutrophiles.

La présence d'une tumeur maligne chez les patients est en soi un facteur de risque indépendant de développement d'une infection; les complications infectieuses chez les patients atteints de cancer surviennent 3 fois plus souvent et sont plus graves que chez les patients atteints d'autres pathologies.

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Anémie et cancer

L'anémie est une complication fréquente des tumeurs malignes ou de leur traitement. Selon l'ECAS (European Anemia Cancer Survey), au moment du diagnostic initial d'une tumeur maligne, une anémie est constatée chez 35 % des patients. Les causes peuvent être générales (carences en fer et en vitamines, insuffisance rénale, etc.) et spécifiques aux patients atteints de cancer:

• saignement d'une tumeur,
• lésion tumorale de la moelle osseuse,
• maladie tumorale, anémie et toxicité du traitement antitumoral.

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Caractéristiques de l'examen préopératoire

L'examen et le traitement préopératoires visent à détecter les troubles des organes vitaux en vue d'un traitement intensif visant à restaurer au maximum les fonctions organiques. La plupart des patients opérés (60 à 80 %) présentent diverses pathologies concomitantes des systèmes cardiovasculaire, respiratoire et endocrinien (hypertension, pneumopathies chroniques non spécifiques, diabète sucré, pathologie rénale). Jusqu'à 50 % des patients opérés sont âgés (plus de 60 ans), dont environ 10 % sont séniles (plus de 70 ans).

Les patients atteints de cancer ont des réserves respiratoires limitées, et une insuffisance respiratoire de gravité variable est observée chez la quasi-totalité des patients atteints de cancer du poumon, de tumeurs trachéales, médiastinales et gastro-intestinales. Même avec une fonction respiratoire externe normale, des complications pulmonaires postopératoires surviennent dans 50 % des cas de cancer du poumon, de cancer de l'estomac et de cancer de l'œsophage. Une diminution de la capacité vitale et des réserves respiratoires inférieures à 60 % prédit avec une forte probabilité une évolution sévère en postopératoire précoce et une ventilation mécanique prolongée. Environ un tiers des patients présentent une insuffisance respiratoire de degré I-II, généralement obstructive au niveau des bronches petites et moyennes et restrictive. Chez les patients présentant une obstruction sévère, une attention particulière doit être portée à la capacité vitale forcée (CVF), au volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et au débit de pointe (DP). Le rapport VEMS/CVF permet de différencier les maladies restrictives des maladies obstructives. Il se situe dans la plage normale pour les maladies restrictives, car ces deux indicateurs diminuent. En pathologie obstructive, il est généralement réduit en raison d'une diminution du VEMS. La mortalité postopératoire des patients atteints de VMM augmente en fonction de l'âge, du volume de l'intervention chirurgicale et augmente de 5 à 6 fois par rapport à la mortalité des patients sans pathologie respiratoire.

Lors de l’évaluation du système respiratoire du patient avant une intervention chirurgicale, un examen approfondi est nécessaire.

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Auscultation des poumons

La bronchoscopie avec culture des expectorations lorsque la tumeur est localisée dans le poumon, l'œsophage, la partie cardiaque de l'estomac permet d'évaluer l'état de la muqueuse, le degré de colonisation de l'arbre trachéobronchique et la nature de la flore microbienne, qui peut devenir l'agent causal de l'infection dans la période postopératoire.

Chez 50 à 70 % des patients, des maladies cardiovasculaires graves sont détectées, qui réduisent les réserves fonctionnelles du système circulatoire et augmentent le risque de complications:

• cardiopathie ischémique,
• antécédents d'infarctus du myocarde,
• troubles du rythme et de la conduction,
• hypertension

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Volume d'examen des patients

• ECG à 12 dérivations.
• Vélo ergométrique.
• EchoCG (pour les patients de plus de 60 ans).
• Une numération formule sanguine complète avec détermination du nombre de globules blancs (une leucocytose modérée et un décalage de bande en l'absence de manifestations cliniques d'une infection quelconque ne constituent pas des indications de prescription d'antibiotiques avant une intervention chirurgicale).
• Cultures d'expectorations et d'urine (si des champignons Candida albicans sont détectés dans les expectorations ou l'urine, un traitement antifongique est obligatoire pendant 3 à 4 jours).
• Évaluation de la fonction rénale (taux d'urée sanguine et de créatinine sérique, analyse d'urine selon Nechiporenko). En cas d'infection, des uroseptiques doivent être prescrits.
• En cas d'insuffisance rénale, une scintigraphie rénale doit être réalisée et la clairance de la créatinine doit être déterminée.
• Les études immunologiques permettent d'identifier une immunodéficience secondaire de gravité variable avec une diminution de tous les maillons de l'immunité anti-infectieuse.
• Surveillance per- et postopératoire de l'hémodynamique centrale en cas de défauts valvulaires sévères et de diminution de la FE en dessous de 50 %.