Bursite prépatellaire: symptômes, diagnostic, traitement et prévention

La bursite prépatellaire est une inflammation de la bourse prépatellaire, située juste devant la rotule, entre la peau et l'os. Cette bourse contribue à réduire les frottements lors des mouvements et de la mise en charge du genou. Du fait de sa position très superficielle, elle est facilement irritée par des pressions répétées, des frottements, des chocs et des infections cutanées. [1]

La bursite prépatellaire est souvent appelée « genou de la femme de ménage », « genou du poseur de moquette » ou « genou du charpentier » car elle est étroitement liée à la position agenouillée et au rampement prolongés. Parmi toutes les bourses séreuses du genou, la bursite prépatellaire est la plus fréquemment touchée et, parmi les bourses séreuses superficielles du corps, elle est considérée comme la deuxième plus fréquente après la bourse du coude. Cela rend cette affection très facilement identifiable en traumatologie, en médecine générale et en médecine du sport. [2]

D’un point de vue clinique, il est important de noter que la bursite prépatellaire peut être aseptique ou infectieuse. Dans la forme aseptique, le problème est généralement lié à une irritation mécanique, un traumatisme direct ou des maladies inflammatoires et cristallines. Dans la forme septique, un micro-organisme pénètre dans la bourse, et la prise en charge change alors radicalement: l’aspiration, les antibiotiques et parfois le drainage chirurgical deviennent les traitements de première intention. [3]

Pour le patient, il ne s'agit pas d'une « arthrite intra-articulaire du genou », mais d'une lésion plus superficielle de la face antérieure du genou. C'est pourquoi, en cas de bursite prépatellaire, une tuméfaction localisée et arrondie est souvent visible au-dessus de la rotule, et la mobilité de l'articulation du genou peut être mieux préservée qu'en cas d'arthrite ou d'hémarthrose. Cependant, en cas d'épanchement important, d'infection ou d'évolution chronique, la douleur, la limitation fonctionnelle et le risque de complications deviennent très préoccupants. [4]

Tableau 1. Principales caractéristiques de la bursite prépatellaire. [5]

Paramètre	Brève description
Localisation	En avant de la rotule, entre la peau et l'os
Mécanisme principal	Pression, frottement, impact, infection
Un scénario quotidien courant	De longues périodes à genoux
Formes de base	aseptique et septique
Que peut-on voir de l'extérieur?	Gonflement localisé à l'avant du genou
Ce qu'il ne faut pas manquer	Infection, cellulite, arthrite septique, traumatisme

Coder selon la CIM-10 et la CIM-11

Dans la Classification internationale des maladies, 10e révision, la bursite prépatellaire possède un code distinct, M70.4. Ce code est pratique car le diagnostic est codé directement, sans formulation supplémentaire complexe. Des modifications cliniques peuvent utiliser des codes plus détaillés en complément, mais le code international de base reste M70.4. [6]

La Classification internationale des maladies, 11e révision (CIM-11), ne fournit généralement pas de segment topographique distinct pour la bursite prépatellaire, contrairement à la Classification internationale des maladies, 10e révision (CIM-10). En pratique, le codage repose sur le type de bursite: bursite infectieuse et bursite associée à l’utilisation, à la surutilisation ou à la compression. Cette approche est logique, car la CIM-11 met davantage l’accent sur le mécanisme de la maladie. [7]

Pour la documentation courante, cela se traduit par une règle simple. S’il s’agit d’une tendinite rotulienne mécanique typique, sans infection, la Classification internationale des maladies, 10e révision (CIM-10), utilise généralement le code M70.4, tandis que la Classification internationale des maladies, 11e révision (CIM-11), utilise la catégorie des bursites de pression et de surmenage. Si la bourse est infectée, la CIM-11, plus logiquement, utilise la catégorie des bursites infectieuses. [8]

Tableau 2. Codage des diagnostics. [9]

Système	Code	Commentaire
Classification internationale des maladies, 10e révision	M70.4	Bursite prépatellaire
Classification internationale des maladies, 10e révision, modifications cliniques	M70.40, M70.41, M70.42	Précision concernant le côté dans certaines versions
Classification internationale des maladies, 11e révision	FB50.1	Bursite due à l'utilisation, à la surutilisation ou à la pression
Classification internationale des maladies, 11e révision	FB50.0	Bursite infectieuse

Épidémiologie

L’incidence exacte de la bursite prépatellaire est difficile à estimer, car de nombreux cas bénins ne sont jamais diagnostiqués et certaines études cliniques ne recensent que les cas graves ou septiques. Cependant, les sources cliniques font souvent état d’une incidence d’environ 1 cas pour 10 000 personnes par an. Cela situe le caractère fréquent ou non de la maladie. [10]

Les hommes sont nettement plus susceptibles de souffrir de cette affection que les femmes, en particulier entre 40 et 60 ans. Une étude de StatPearls a révélé que plus de 80 % des patients atteints de ce type de bursite sont des hommes de cette tranche d'âge. Ceci est probablement dû au stress professionnel, aux blessures et à une implication accrue dans des emplois qui exercent une pression prolongée sur les genoux. [11]

Le facteur professionnel est également confirmé par les données issues d'équipes de travail. Dans une étude menée auprès de travailleurs de divers secteurs, la prévalence de la bursite du genou était de 0,6 % chez les hommes et de 0,2 % chez les femmes, les taux les plus élevés étant observés dans le bâtiment et l'industrie de la transformation de la viande. Plus précisément, les cas étaient plus fréquents chez les ouvriers que dans les autres catégories professionnelles. [12]

La composante infectieuse est également importante sur le plan épidémiologique. Selon les revues et recommandations actuelles, la bursite septique représente environ un tiers des cas de bursite prépatellaire et du coude cliniquement significatifs. C’est pourquoi toute tuméfaction douloureuse et rouge avant le genou exige une attention particulière: les processus aseptiques sont plus fréquents, mais l’incidence des infections est trop élevée pour être négligée. [13]

Tableau 3. Ce que l’on sait de l’épidémiologie. [14]

Indicateur	Données
Incidence annuelle estimée	Environ 1 personne sur 10 000
Sol	Les hommes tombent plus souvent malades.
Âge typique	40-60 ans
Les groupes les plus vulnérables	Les personnes qui s'agenouillent souvent
La proportion de cas septiques	Jusqu'à un tiers des cas cliniques
Industries à haut risque	Construction, travaux physiques lourds, à genoux

Raisons

La principale cause de la bursite prépatellaire aseptique est la répétition de microtraumatismes mécaniques. Lorsqu'une personne passe beaucoup de temps à genoux, des contraintes de compression et de cisaillement répétées se produisent entre la peau et la rotule. Avec le temps, la fine paroi de la bourse séreuse produit davantage de liquide, la bourse s'épaissit et le gonflement caractéristique apparaît. [15]

La bursite prépatellaire aiguë se développe souvent après un coup direct sur la face antérieure du genou ou une chute sur le genou. Dans ces cas, du liquide hémorragique peut s'accumuler dans la bourse, et le processus est parfois qualifié de bursite traumatique ou hémorragique. Chez certains patients, elle se résorbe relativement vite, tandis que chez d'autres, elle évolue vers une forme plus chronique. [16]

Parmi les autres causes, on retrouve les maladies inflammatoires et celles induites par les cristaux. La goutte et, plus rarement, les dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium peuvent provoquer une inflammation des bourses superficielles, notamment la bourse prépatellaire. Plus rarement, la bursite prépatellaire est associée à la polyarthrite rhumatoïde et à d'autres maladies inflammatoires systémiques. [17]

La bursite septique prépatellaire survient le plus souvent suite à une introduction directe de micro-organismes par abrasion, injection, plaie cutanée ou cellulite adjacente. Plus rarement, l'infection se développe après une ponction iatrogène ou se propage à partir des tissus mous environnants. De par sa localisation superficielle, la bourse prépatellaire s'infecte plus facilement que les bourses plus profondes. [18]

Tableau 4. Principales causes de bursite prépatellaire. [19]

Cause	Mécanisme
agenouillement chronique	Pression et frottement répétés
Coup direct	Bursite hémorragique aiguë
Goutte	inflammation cristalline
Arthrite rhumatoïde et autres maladies inflammatoires	inflammation chronique
Abrasions et lésions cutanées	Entrée directe de l'infection
Cellulite près du genou	Transfert de l'infection au sac

Facteurs de risque

Le facteur de risque le plus évident est un travail ou un sport impliquant fréquemment de s'agenouiller. Parmi les professions à haut risque, on retrouve notamment les poseurs de moquette, les couvreurs, les plombiers, les mineurs, les ouvriers du béton, les agents d'entretien et autres travailleurs dont l'activité implique de s'agenouiller et de ramper. Dans le milieu sportif, le risque est plus élevé pour les lutteurs et les personnes qui rampent régulièrement ou qui sont en contact avec la face antérieure du genou. [20]

Dans la forme infectieuse, les microtraumatismes cutanés et toute introduction bactérienne directe sont des facteurs importants. Des antécédents récents d’abrasion, de piqûre, de tentative de ponction de la bourse séreuse, de cellulite localisée ou de plaie à cicatrisation difficile augmentent le risque de processus septique. L’AAFP souligne particulièrement l’association entre la bursite superficielle septique, les traumatismes cutanés et les antécédents de piqûre. [21]

Les maladies systémiques modifient également le risque. Le diabète, la corticothérapie chronique, l’hémodialyse, les déficits immunitaires, la goutte et les maladies rhumatismales augmentent la probabilité de bursite et de ses complications infectieuses. Ces facteurs sont particulièrement importants pour la forme septique, car ils diminuent les défenses tissulaires locales et systémiques. [22]

Le mode de vie doit également être pris en compte. L’excès de poids à lui seul n’est pas considéré comme un facteur aussi important que la position agenouillée prolongée, mais il peut accroître la pression sur la région du genou et entraver la guérison. De plus, des soins cutanés insuffisants, une tendance à négliger les écorchures au genou et l’absence de genouillères de protection augmentent le risque de blessures mécaniques et infectieuses récurrentes. [23]

Tableau 5. Qui tombe malade plus souvent et pourquoi. [24]

facteur de risque	Pourquoi cela augmente-t-il le risque?
S'agenouiller fréquemment	Microtraumatismes répétés de la bourse
Travail dans le bâtiment et travaux manuels	Pression prolongée sur l'avant du genou
La lutte et les sports similaires	Friction, impact, stress sur le genou
Éraflures et fissures de la peau	Ils facilitent l'introduction de l'infection
Diabète sucré et immunodéficience	Augmenter le risque de processus septique
La goutte et les maladies rhumatismales	Contribue à réduire l'inflammation de la poche.

Pathogénèse

Dans la variante aseptique, la pathogénie débute par une irritation mécanique. La pression et le cisaillement répétés entre la peau et la rotule déclenchent une réaction vasculaire locale, la migration de cellules inflammatoires et une augmentation de la production de liquide par les cellules de la membrane synoviale de la bourse. Il en résulte la formation d'une bourse épaissie et douloureuse contenant un liquide séreux ou séro-hémorragique. [25]

En cas de traumatisme aigu, le mécanisme est légèrement différent. Un coup direct provoque une hémorragie dans la bourse séreuse, une augmentation rapide de son volume et une réaction inflammatoire locale. Extérieurement, cela se manifeste par un gonflement d'apparition rapide en avant de la rotule, parfois accompagné d'ecchymoses et de douleurs intenses. [26]

En cas de bursite septique, une cascade infectieuse et inflammatoire se déclenche. Les bactéries, le plus souvent des staphylocoques, pénètrent dans la bourse séreuse par la peau ou à partir des tissus adjacents, provoquant une inflammation purulente. Du fait de la faible vascularisation de la bourse séreuse superficielle, le système immunitaire et les antibiotiques ne permettent pas toujours de contrôler rapidement le processus; l’aspiration et le drainage deviennent alors parfois une composante importante du traitement. [27]

L’évolution chronique s’accompagne d’un épaississement des parois de la bourse, de la formation de cloisons fibreuses et d’une tendance à la récidive. En cas de persistance prolongée, le gonflement peut devenir moins douloureux, mais plus dense, plus volumineux et plus invalidant pour les activités quotidiennes et professionnelles. C’est à ce stade que l’ablation chirurgicale de la bourse est le plus souvent envisagée. [28]

Tableau 6. Schéma simplifié de la pathogénèse. [29]

Scène	Ce qui se passe
pression ou impact mécanique	Irritation de la paroi du sac
Réponse vasculaire	Afflux de sang et de cellules inflammatoires
Augmentation de la production de fluides	Augmenter le volume du sac
En cas d'infection	Inflammation suppurée et croissance bactérienne
En cas de chronicité	Épaississement de la paroi, fibrose, récidive

Symptômes

Le symptôme le plus typique est un gonflement visible juste devant la rotule. Il peut être mou, douloureux, arrondi ou plus plat, mais il est généralement situé au-dessus de la rotule et se distingue d'un épanchement intra-articulaire par son aspect plus superficiel et localisé. La douleur est souvent aggravée par la pression et le frottement des vêtements. [30]

Dans la variante aseptique, la douleur peut être modérée et l'amplitude des mouvements du genou est souvent mieux préservée que ce que les patients attendent. C'est un indice important: en cas de bursite prépatellaire, le genou peut paraître volumineux et enflammé, mais la flexion et l'extension sont souvent limitées principalement par la gêne plutôt que par un véritable blocage intra-articulaire. [31]

Dans la variante septique, les symptômes sont généralement plus marqués. Ils se manifestent par une douleur intense, une sensation de chaleur et une rougeur de la peau, parfois accompagnées de frissons et de fièvre. L’AAFP souligne que la présence de fièvre en cas de bursite superficielle doit faire suspecter une septicémie, même si son absence n’exclut pas totalement une infection. [32]

La bursite prépatellaire chronique peut être relativement indolore, mais elle peut entraîner la formation d'une « poche » persistante à l'avant du genou, qui gêne la mobilité de l'articulation, provoque une pression et est à l'origine de poussées inflammatoires récurrentes. Ce phénomène est particulièrement fréquent chez les personnes qui continuent de solliciter excessivement leur genou et qui ne traitent pas la cause sous-jacente des frottements ou de la pression. [33]

Tableau 7. Comment la bursite prépatellaire se manifeste habituellement. [34]

Symptôme	option aseptique	Option septique
Gonflement devant la rotule	Souvent	Souvent
Douleur à la pression	Souvent	Généralement plus prononcé
Rougeur et chaleur	Possible	Très caractéristique
Fièvre	Atypique	Possible
Limitation du mouvement	Généralement modéré	Elle peut être plus forte à cause de la douleur
gonflement dense chronique	Possible	Moins typique d'une infection active

Classification, formes et stades

D’un point de vue clinique, la bursite prépatellaire se divise généralement en deux catégories: aseptique et septique. Cette distinction est primordiale, car elle détermine la nécessité d’une ponction pour analyse du liquide, d’une antibiothérapie et d’un traitement plus intensif. Au sein du groupe aseptique, on distingue les formes traumatiques, microtraumatiques et inflammatoires. [35]

Selon son mécanisme de développement, la bursite est classée en quatre catégories: traumatique ou hémorragique aiguë, microtraumatique chronique, inflammatoire aseptique et septique. Cette classification, conforme aux revues récentes sur la bursite superficielle, est pratique en pratique clinique. Elle permet de déterminer rapidement la prise en charge la plus importante pour le patient: décharge, analyse cristallographique, antibiothérapie ou recherche d’une pathologie systémique. [36]

En matière de classification, il n'existe pas d'échelle internationale stricte pour la bursite prépatellaire. En pratique, on aborde généralement les évolutions aiguë, subaiguë, chronique et récidivante. Pour les chirurgiens et les médecins généralistes, cela est généralement suffisant, car la décision initiale repose toujours sur trois questions: la présence d'une infection, la présence d'une récidive et l'impact du volume de la bourse sur la vie quotidienne. [37]

La bursite récidivante est une affection particulièrement utile. Elle est particulièrement fréquente chez les patients qui continuent à travailler sur leurs genoux, qui souffrent de goutte chronique, d'un diabète mal contrôlé ou qui ont des antécédents d'aspirations et d'infections. C'est dans ce groupe que des approches interventionnelles ou chirurgicales plus agressives sont plus souvent envisagées. [38]

Tableau 8. Classification pratique de la bursite prépatellaire. [39]

Le principe de division	Options
En présence d'infection	Aseptique, septique
Par mécanisme	Traumatique, microtraumatique, inflammatoire, infectieux
Avec le flux	Aiguë, subaiguë, chronique
Par fréquence des épisodes	Premier épisode, récurrent

Complications et conséquences

La principale complication est l'infection. Même si la bursite débute par un traumatisme mécanique, les perforations, les microtraumatismes cutanés ou les traumatismes répétés peuvent entraîner une infection secondaire. StatPearls mentionne explicitement l'infection comme principale complication de la bursite prépatellaire, et l'AAFP souligne que la forme septique nécessite une prise en charge spécifique et ne doit pas être traitée comme un simple œdème pré-patellaire. [40]

Des complications peuvent également survenir suite au traitement lui-même. L’aspiration a été associée à un risque d’infection, de formation de fistule, d’hémorragie et de réaccumulation de liquide. L’injection superficielle de glucocorticoïdes peut entraîner une atrophie cutanée et adipeuse ainsi qu’une dépigmentation. C’est pourquoi les injections dans la bourse prépatellaire sont désormais pratiquées avec beaucoup plus de prudence que ne le pensent de nombreux patients. [41]

La bursite chronique se manifeste par un gonflement persistant, un épaississement de la paroi de la bourse et des limitations fonctionnelles. Il devient difficile pour la personne de travailler dans sa position habituelle, de pratiquer un sport et même de porter certains vêtements. Parfois, une bourse chronique devient si volumineuse ou récidivante qu'un résultat durable ne peut être obtenu sans intervention chirurgicale. [42]

La situation la plus dangereuse n’est pas de méconnaître la bursite elle-même, mais une autre affection sous-jacente. L’arthrite septique du genou, la lésion de Morel-Lavallée, la cellulite, la goutte et les traumatismes intra-articulaires peuvent présenter des symptômes similaires, notamment en cas d’œdème important. Par conséquent, une erreur de diagnostic peut également être considérée comme une complication, lorsqu’un diagnostic superficiel empêche la reconnaissance précoce d’un processus plus grave. [43]

Tableau 9. Principales complications et effets indésirables. [44]

Complication	Pourquoi est-ce important?
Bursite septique	Nécessite des antibiotiques et parfois une intervention chirurgicale.
Réapparition d'accumulation de liquide	Perturbe le fonctionnement et réapparaît après le traitement.
Passage des sinus après ponction	Peut entretenir un problème chronique
Atrophie cutanée après injection	Défaut cosmétique et fonctionnel
Grand sac chronique	Limites de position à genoux et de travail
Erreur de diagnostic	Une arthrite septique ou d'autres pathologies peuvent passer inaperçues.

Quand consulter un médecin

Il est conseillé de consulter un médecin si le gonflement à l'avant du genou ne diminue pas en une à deux semaines, s'aggrave, gêne la position à genoux ou s'accompagne de douleurs persistantes. Le Service national de santé britannique (NHS) recommande de consulter un médecin si les symptômes de la bursite ne s'améliorent pas ou s'aggravent après une période d'auto-soins. Ceci est particulièrement important pour les personnes dont le travail implique de s'agenouiller, car elles ont souvent tendance à tarder à consulter. [45]

Un traitement plus immédiat est nécessaire si le genou devient chaud, rouge et très douloureux. Fièvre, frissons, sensation de contusion, forte sensibilité cutanée et inflammation s'aggravant rapidement augmentent la probabilité d'une bursite septique. L'AAFP précise que la présence de fièvre en cas de bursite superficielle doit faire suspecter une infection jusqu'à preuve du contraire. [46]

Une évaluation urgente est nécessaire si une personne est incapable de bouger son genou, si la douleur est devenue intense, si une faiblesse soudaine est apparue après une blessure, ou si l'on suspecte une lésion intra-articulaire profonde plutôt qu'une bursite superficielle. Ceci s'applique également aux patients diabétiques, immunodéficients, hémodialysés ou présentant d'autres affections les exposant à un risque élevé d'infection. Chez ces personnes, même un gonflement normal ne doit pas être considéré comme préoccupant. [47]

Tableau 10. Quand il est possible d’observer et quand il est préférable de ne pas tarder. [48]

Situation	Tactique
Léger gonflement douloureux après s'être agenouillé	Vous pouvez commencer l'auto-assistance
Aucune amélioration en 1 à 2 semaines	Rendez-vous programmé chez le médecin
Rougeur, chaleur, température	Contactez d'urgence
Douleur aiguë ou incapacité à bouger le genou	Contactez d'urgence
Diabète, immunodéficience, hémodialyse	Contactez-nous plus tôt
Lésion osseuse ou articulaire suspectée	Un examen en personne et souvent des radiographies sont nécessaires.

Diagnostic

Le diagnostic de bursite prépatellaire commence généralement par un interrogatoire et un examen clinique. Le médecin s'enquerra des antécédents de chirurgie du genou, d'un traumatisme récent, d'une abrasion cutanée, d'une rougeur, de fièvre, de goutte, de diabète ou de maladie rhumatologique. La localisation du gonflement, directement au-dessus de la rotule, et son caractère superficiel orientent souvent le diagnostic. [49]

L’examen physique permet de différencier la bursite de l’épanchement articulaire et de la cellulite. En cas de bursite, le gonflement est généralement bien localisé à l’avant, au-dessus de la rotule, tandis qu’en cas d’épanchement articulaire, tout le contour du genou est affecté. La température cutanée, la douleur, l’amplitude des mouvements et les signes de lésion ou d’infection sont évalués. [50]

Les analyses sanguines de routine sont peu utiles dans la variante aseptique typique. Cependant, en cas de suspicion d'infection, une numération formule sanguine complète, le dosage de la protéine C-réactive et d'autres marqueurs inflammatoires peuvent s'avérer nécessaires. Néanmoins, l'examen diagnostique de première intention en cas de doute entre les variantes septique et aseptique demeure l'aspiration du liquide contenu dans le sac. [51]

Le liquide aspiré est envoyé pour numération cellulaire, formule leucocytaire, coloration de Gram, culture, analyse des cristaux et du glucose. Cette approche permet de différencier une infection bactérienne d'une inflammation cristalline ou non infectieuse. L'AAFP souligne en particulier qu'en cas de suspicion de bursite superficielle septique, l'aspiration est recommandée avant l'instauration d'une antibiothérapie afin de limiter le risque d'isolement d'un pathogène. [52]

L’échographie est la technique d’imagerie la plus couramment utilisée. Elle permet de visualiser le liquide dans la bourse, de différencier la bursite de la cellulite et de guider l’aiguille lors de la ponction. La radiographie est utile en cas de traumatisme aigu, de suspicion de fracture, de corps étranger ou de calcifications importantes, tandis que l’ imagerie par résonance magnétique n’est généralement nécessaire que lorsque l’image est floue ou pour exclure d’autres pathologies des tissus mous. [53]

Tableau 11. Diagnostic étape par étape de la bursite prépatellaire. [54]

Étape	Pourquoi est-ce nécessaire?
Anamnèse	Identifier les traumatismes, la position à genoux, le risque infectieux et la goutte.
Inspection et palpation	Confirmer la localisation superficielle
Analyses sanguines selon les indications	Évaluer l'inflammation et l'état général
Aspiration du sac	Distinguer la variante septique de la variante aseptique
examen échographique	Déterminer la présence de liquide et la différencier de la cellulite.
Imagerie par rayons X ou par résonance magnétique	À utiliser en cas de blessure ou de diagnostic incertain

Diagnostic différentiel

La principale difficulté clinique consiste à différencier la bursite prépatellaire de la cellulite. Ces deux affections peuvent provoquer rougeur, chaleur et douleur avant le genou. L’échographie est particulièrement utile: elle permet de visualiser le liquide contenu dans la bourse et de le distinguer de l’aspect diffus en « paviments » associé à une infection du tissu sous-cutané. [55]

La seconde possibilité importante est l'arthrite septique du genou. Dans ce cas, l'inflammation se situe à l'intérieur de l'articulation et non dans la bourse séreuse superficielle, mais un gonflement important peut donner un aspect similaire à l'extérieur. Si le genou est extrêmement douloureux, que la mobilité est fortement limitée, qu'il existe des signes systémiques d'infection et que la localisation de l'inflammation est incertaine, le médecin doit envisager une arthrite septique et parfois procéder en urgence à une ponction articulaire, et non seulement à une ponction de la bourse séreuse. [56]

Le troisième groupe comprend les arthropathies cristallines et inflammatoires, principalement la goutte. La bursite goutteuse peut ressembler fortement à une bursite infectieuse: la bourse est rouge, chaude et douloureuse. Par conséquent, sans analyse du liquide, il est facile de se tromper, surtout si le patient souffre à la fois de goutte et présente un risque de surinfection. [57]

Il convient également d’envisager des diagnostics différentiels, tels que les lésions de Morel-Lavallée dans la région prépatellaire, l’épanchement intra-articulaire, l’hématome des tissus mous, la fracture de la rotule, voire les tumeurs, qui peuvent tous se présenter comme une « bursite majeure ». Par conséquent, en cas d’évolution atypique, de densité inhabituelle, de récidive après traitement ou de nette discordance entre le tableau clinique et celui d’une bursite typique, le diagnostic ne doit pas être retardé. [58]

Tableau 12. Ce qui est le plus souvent nécessaire pour faire une distinction. [59]

État	Ce qui permet de distinguer
Cellulite	Atteinte tissulaire plus diffuse, examen échographique sans cavité bursale typique
Arthrite septique	Lésion plus profonde, limitation importante des mouvements, ponction articulaire
Goutte	Cristaux dans l'aspirat, antécédents de goutte
Épanchement intra-articulaire	Autres localisations de gonflement
Hématome	Histoire traumatique, structure de visualisation
lésion de Morel-Lavallée	Décollement tissulaire traumatique, aspect visuel caractéristique

Traitement

Le traitement de la bursite prépatellaire commence par la recherche de sa cause. Si le processus est aseptique et associé à une irritation mécanique, le traitement de première intention consiste en du repos, l'application de glace, la réduction de la pression sur le genou, la compression élastique et la prise d'antalgiques simples. L'AAFP et le NHS britannique s'accordent à dire que les mesures conservatrices constituent la stratégie initiale pour la plupart des cas non compliqués. [60]

Dans les bursites traumatiques ou hémorragiques aiguës, l'objectif principal est de réduire l'inflammation et de permettre à la bourse de se stabiliser. Cela comprend l'application de glace pendant 10 minutes plusieurs fois par jour, la mise en charge, la limitation temporaire de la position à genoux et la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens selon la tolérance. L'AAFP précise que la ponction peut raccourcir la durée des symptômes, mais que dans les bursites microtraumatiques chroniques, elle n'est pas recommandée en routine en raison du risque de bursite septique iatrogène. [61]

Si la bourse est volumineuse, tendue et provoque une gêne manifeste, une ponction est envisagée. Elle peut réduire la douleur et le volume, et en cas de suspicion d'infection, elle devient une procédure à la fois thérapeutique et diagnostique. Le Manuel MSD souligne que la ponction de la bourse prépatellaire est principalement indiquée pour diagnostiquer une bursite septique ou microcristalline, et non parce que tout gonflement doit être « évacué immédiatement ». [62]

Les injections de glucocorticoïdes dans la bourse prépatellaire sont aujourd’hui rarement utilisées. Le manuel MSD précise clairement qu’une telle injection est rarement nécessaire et n’est autorisée que si une infection a été exclue, en cas de récidive d’épanchement et d’inefficacité des traitements locaux. Il s’agit d’un point important de la pratique moderne, car l’ancienne approche consistant à « injecter une hormone et retirer rapidement la tuméfaction » n’est pas considérée comme une norme de sécurité pour tous. [63]

En cas de bursite septique, la prise en charge est différente. Les recommandations françaises de 2024 soulignent que le diagnostic est souvent clinique, mais que l'échographie et la ponction sont utiles. En l'absence de critères de gravité, un traitement ambulatoire est possible et un traitement antibiotique oral empirique initial est recommandé pendant environ 10 jours. Si l'état s'aggrave dans les 3 à 5 jours, ou s'il est sévère ou défavorable, une hospitalisation est plus probable. [64]

Le traitement antibiotique de la forme septique doit cibler en priorité Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes. L’AAFP recommande de débuter par cette couverture, puis d’adapter le traitement en fonction des résultats des cultures. En cas de risque d’infection par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, une couverture plus large peut être nécessaire et, dans les cas graves, un traitement intraveineux peut s’avérer indispensable. [65]

La durée de l'antibiothérapie reste un sujet de débat, mais la littérature actuelle recommande souvent des cures de 7 à 14 jours, en fonction de la gravité et de la réponse au traitement. Les recommandations françaises suggèrent de se concentrer sur la présentation clinique et la gravité, et une revue systématique de Brown et al. n'a pas mis en évidence d'avantage net des cures d'antibiotiques plus longues par rapport aux cures de moins de 8 jours chez les patients traités chirurgicalement. Cela ne signifie pas qu'un traitement court soit suffisant pour tous, mais plutôt qu'un allongement excessif du traitement n'améliore pas toujours le pronostic. [66]

Les ponctions, drainages et interventions chirurgicales répétés ne sont pas nécessaires chez tous les patients, mais ils deviennent pertinents en cas d'échec du traitement antibiotique, de récidive, de bourse séreuse chronique dense, de volumineuses cavités septiques et de réaccumulation persistante de liquide. Une revue systématique de 2021 a montré que la bursectomie endoscopique n'est pas inférieure à la bursectomie ouverte en termes de récidive et de complications, tout en permettant de réduire la durée d'hospitalisation. Cette option mini-invasive constitue donc une solution viable pour certains patients atteints d'une forme persistante de la maladie. [67]

Une fois la phase aiguë de l'inflammation résorbée, il est important de corriger la biomécanique et les habitudes quotidiennes. Sans éliminer la pression sur le genou, sans utiliser de genouillères, sans faire de pauses au travail et sans protéger la peau, des rechutes surviendront. C'est pourquoi le traitement de la bursite prépatellaire ne peut se limiter à la ponction ou aux médicaments: des résultats durables dépendent presque toujours d'une modification de la charge. [68]

Tableau 13. Stratégies de traitement modernes de la bursite prépatellaire. [69]

Situation	Tactiques privilégiées
bursite microtraumatique aseptique	Glace, repos, décharge, analgésiques, protection des genoux
Bursite traumatique aiguë	Tactiques conservatrices, parfois aspiration si nécessaire
Infection suspectée	Aspiration, analyse des fluides, antibiotiques
Accumulation récurrente de liquide	Réévaluation, parfois aspiration ou injection lorsque cela est strictement indiqué.
Bursite chronique persistante	Envisager un traitement chirurgical
Bursite septique récurrente	Antibiotiques, ponction répétée, drainage ou bursectomie

Prévention

La prévention vise principalement à éliminer les pressions répétées sur le genou. Le Service national de santé britannique recommande l’utilisation de genouillères souples ou rigides, des pauses régulières au travail pour les personnes qui s’agenouillent fréquemment, et d’éviter les chocs répétés sur les articulations. Ceci est particulièrement important pour la bourse prépatellaire, car elle se situe directement sous la peau et est largement exposée aux contraintes externes. [70]

La deuxième mesure concerne les soins cutanés. Toute abrasion, coupure ou fissure sur la face antérieure du genou doit être nettoyée et surveillée rapidement, en particulier chez les personnes diabétiques ou immunodéprimées. La bursite prépatellaire septique débute souvent par un problème cutané mineur initialement négligé. [71]

La troisième mesure consiste à contrôler les maladies sous-jacentes. Une bonne prise en charge du diabète, le traitement de la goutte, la perte de poids en cas de surpoids et la prudence lors des ponctions répétées contribuent à réduire le risque d’épisodes aseptiques et septiques. Dans les bursites chroniques récidivantes, la prévention est souvent tout aussi importante que le traitement de la prochaine crise. [72]

Tableau 14. Ce qui réduit réellement le risque de rechute. [73]

Mesure	Signification pratique
Genouillères et doublures souples	Réduit la pression directe sur le sac
Pauses en position agenouillée	Réduit l'accumulation de microtraumatismes
Traitement des écorchures et des fissures cutanées	Réduisez le risque d'infection
Contrôle du diabète et de la goutte	Réduit la gravité et la fréquence des rechutes
Réduire la pression excessive sur le genou	Aide à soulager les affections chroniques
Éviter les ponctions répétées inutiles	Réduit le risque iatrogène d'infection

Prévision

Le pronostic est généralement favorable, surtout si l'affection est aseptique et que la cause de la pression sur le genou est rapidement traitée. Le Service national de santé britannique (NHS) indique que la bursite s'améliore souvent en quelques semaines grâce à l'autosoins et à une décharge appropriée. Pour la plupart des patients, cela signifie de bonnes chances de guérison sans intervention chirurgicale. [74]

Le pronostic est plus réservé dans les cas chroniques et les épisodes récurrents. Si une personne continue de travailler à genoux sans protection, ignore un gonflement important ou présente des facteurs de risque métaboliques et immunitaires, la probabilité de récidive est plus élevée. Dans ces cas, même après un traitement réussi, la bourse peut se remplir à nouveau de liquide. [75]

Dans la forme septique, le pronostic est généralement favorable grâce à un diagnostic précoce et à une antibiothérapie adaptée, mais le risque de complications est plus élevé. Une revue systématique du traitement de la bursite prépatellaire montre que, dans les cas persistants, les approches chirurgicales, notamment la bursectomie endoscopique, peuvent donner de bons résultats. Le pronostic le plus défavorable est moins lié à la bourse elle-même qu'à une infection non diagnostiquée ou à une interprétation erronée précoce du processus comme une simple contusion. [76]

Tableau 15. Ce qui influence les prévisions. [77]

Facteur	Impact sur le pronostic
Décharge précoce et protection des genoux	Améliorer le pronostic
Éliminer la pression professionnelle sur le genou	Réduit le risque de rechute
Aucune infection	facilite généralement le flux
Diabète, immunodéficience, goutte	Aggraver le pronostic et augmenter le risque de complications
Rechutes répétées	Augmente le risque d'évolution chronique
Des antibiotiques administrés à temps pour la variante septique	Améliore sensiblement le résultat

FAQ

La bursite prépatellaire et l’« épanchement articulaire du genou » sont-ils la même chose?
Non. La bursite prépatellaire est un épanchement séreux superficiel situé en avant de la rotule, tandis que l’« épanchement articulaire du genou » est plus souvent un épanchement intra-articulaire. Bien qu’elles puissent se ressembler, il s’agit d’affections anatomiquement différentes. [78]

Est-il possible d’appliquer de la chaleur à domicile pour soulager une bursite prépatellaire?
En phase aiguë, le froid est généralement privilégié par rapport à la chaleur. Le NHS (service national de santé britannique) recommande l’application de glace pour réduire la douleur et l’inflammation. En cas de suspicion d’infection ou après un traumatisme récent, l’application de chaleur est particulièrement déconseillée. [79]

L’aspiration est-elle nécessaire dans tous les cas?
Non. Dans le cas d’une bursite microtraumatique aseptique typique, l’aspiration est souvent inutile. Cependant, si une infection ou une inflammation induite par des cristaux est suspectée, l’aspiration devient une étape diagnostique clé. [80]

Est-il possible d’injecter l’hormone dans la bourse prépatellaire?
C’est parfois possible, mais rarement et seulement après avoir exclu une infection. Les sources actuelles soulignent que l’injection de glucocorticoïdes dans la bourse prépatellaire n’est pas une procédure de routine et qu’elle est utilisée avec parcimonie. [81]

Quels sont les microbes les plus fréquemment responsables de bursites septiques prépatellaires?
Le Staphylococcus aureus est le plus courant, représentant environ 80 à 85 % des bursites septiques prépatellaires et du coude. Les streptocoques et autres micro-organismes sont moins fréquents. [82]

Quand la chirurgie est-elle nécessaire?
La chirurgie est généralement envisagée en cas de bursite chronique et récidivante, de bourses séreuses volumineuses et denses, d’échec du traitement conservateur ou d’infection septique grave. La bursectomie endoscopique est désormais considérée comme une option viable chez certains patients. [83]

Points clés des experts

Le Dr Morteza Khodaei, titulaire d'une maîtrise en santé publique, est professeur de médecine familiale et de médecine du sport à l'Université du Colorado. Auteur d'un des rapports de cas les plus cités sur la bursite superficielle, il énonce le principe clinique fondamental: dans la bursite prépatellaire, il faut d'abord différencier le processus mécanique du processus septique, puis choisir entre le repos, la ponction, les antibiotiques et des approches plus invasives. Ses qualifications à l'Université du Colorado et à CU Medicine attestent de son expertise en médecine du sport et en médecine ambulatoire. [84]

Le Dr Eric Senneville, chef du service des maladies infectieuses de l’hôpital Gustave Dron et coordinateur du Centre de référence français des infections ostéoarticulaires complexes, possède une expertise particulièrement précieuse concernant la bursite prépatellaire septique. Les implications pratiques de son approche sont simples: la bursite infectieuse doit être diagnostiquée précocement, les antibiotiques doivent être administrés rapidement et une infection suspectée ne doit pas être remplacée par un traitement symptomatique prolongé. [85]

Caroline Hing, professeure d'orthopédie, est consultante en traumatologie et chirurgie du genou à l'hôpital St George's et au City St George's University de Londres. Son profil officiel met en avant sa spécialisation dans les traumatismes rotuliens, les pathologies, les douleurs et l'instabilité de l'articulation fémoro-patellaire. Ceci est important pour la bursite prépatellaire, car un gonflement important en avant de la rotule doit toujours être évalué dans le contexte d'une pathologie antérieure du genou globale, et non isolément. [86]