Lésions de l'oreille interne: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les lésions de l'oreille interne surviennent en temps de paix comme en temps de guerre. Elles se divisent en blessures par balle, causées par des armes froides et des objets tranchants (aiguilles à tricoter, épingles, etc.), ainsi que par chute accidentelle sur un objet tranchant qui pénètre la caisse du tympan et en endommage la paroi médiale. Une catégorie particulière de lésions de l'intégrité anatomique du labyrinthe auditif est le traumatisme peropératoire, prévu par le traitement ou commis par négligence (traumatisme dit iatrogène).

Anatomie pathologique et pathogénèse. Les plaies de l'oreille interne surviennent généralement par balle ou par éclat d'obus. Le labyrinthe auriculaire étant situé en profondeur à la base du crâne, ses lésions s'accompagnent d'une destruction importante des structures anatomiques environnantes, le plus souvent incompatible avec la vie. Dans les plaies par éclat d'obus, cette destruction est particulièrement étendue et traumatisante. Les blessures par balle sont plus profondes et atteignent souvent les parties les plus profondes du crâne.

Une balle traversant le labyrinthe auriculaire peut provoquer des lésions combinées de l'artère carotide interne, des nerfs vestibulocochléaires et faciaux, du tronc cérébral, du cervelet, etc. Dans ces cas, le tableau clinique globalement sévère masque des troubles labyrinthiques spécifiques. Les blessures isolées par balle au labyrinthe auriculaire sont extrêmement rares. Elles se caractérisent par un arrêt complet des fonctions auditives et vestibulaires, qui peut ne pas se manifester dans les premières heures en cas de choc traumatique. Cependant, lors du rétablissement de l'activité nerveuse et du contact avec la victime, des signes de destruction du labyrinthe auriculaire sont clairement visibles: surdité totale d'une oreille, surdité par répercussion de l'oreille controlatérale, syndrome d'arrêt vestibulaire prononcé (nystagmus spontané du côté sain, vertiges, troubles de la coordination des mouvements, ataxie, nausées, vomissements).

Lorsqu'un coup de feu est tiré dans l'oreille pour homicide ou suicide, le canal de la blessure traverse le tympan, la paroi médiale de la caisse du tympan, le labyrinthe auriculaire et atteint les parties profondes de la pyramide. Grâce à une énergie cinétique importante, la balle peut pénétrer la fosse crânienne moyenne. Le canal de la blessure par balle peut prendre différentes directions, où le phénomène de ricochet peut jouer un rôle. Lorsque le projectile blessant se loge dans l'épaisseur de la pyramide, l'apophyse mastoïde ou d'autres parties de l'os temporal, sans endommager les gros vaisseaux ni les centres vitaux, les blessures ne sont généralement pas mortelles.

Symptômes. Dans les premières heures suivant la blessure, la victime est dans un état comateux. L'examen révèle une peau pâle avec une teinte terreuse, une respiration sifflante, un pouls irrégulier, des pupilles dilatées faiblement sensibles à la lumière, des caillots sanguins dans la région du pavillon auriculaire et un saignement du conduit auditif externe. Lors d'un tir à courte distance (moins d'un mètre), des traces de suie, de particules de poudre et des marques de brûlure apparaissent sur la peau de la face latérale du visage. Les parois du conduit auditif externe sont contusionnées, partiellement écrasées, et les tissus entourant l'ouverture externe du conduit auditif externe sont bleu pâle, œdémateux et partiellement endommagés.

Les symptômes d'une lésion du labyrinthe auriculaire apparaissent lorsque la victime sort de l'inconscience et que l'activité réflexe du système nerveux central est rétablie. Dans les premières heures, une surdité complète et des symptômes vestibulaires prononcés de fermeture du labyrinthe peuvent être observés, mais ils ne sont pas révélateurs de l'étendue de la lésion du labyrinthe auriculaire. En l'absence de lésion anatomique de la cochlée, mais en présence d'une contusion, on observe divers degrés de perte auditive, voire de surdité. La dynamique de cette perte peut ensuite évoluer vers une détérioration de l'audition, jusqu'à sa fermeture complète, ou vers une amélioration avec stabilisation à un certain degré de perte auditive. Si l'état du patient est approprié, l'audition est examinée à l'aide de la parole en direct, de diapasons et d'une audiométrie tonale seuil.

Une lésion de l'appareil vestibulaire entraîne son arrêt complet avec l'apparition d'un syndrome vestibulaire-végétatif violent, qui se développe progressivement à mesure que la victime sort de l'état de soporosité et que l'activité réflexe se rétablit. Dans ce cas, un nystagmus spontané et des vertiges dirigés vers l'oreille saine sont détectés, ainsi qu'une perte de repère en direction de l'oreille blessée. Les tests vestibulaires de provocation utilisant des techniques de rotation douces ne sont autorisés qu'après 2 à 3 semaines, si l'état du patient est satisfaisant. Les tests caloriques ne sont possibles que par la méthode de calorisation aérienne, si l'état du conduit auditif externe est satisfaisant.

En cas d'évolution favorable de la plaie et d'absence de lésion des centres vitaux et des gros vaisseaux, la guérison clinique du patient survient en 1 à 3 mois. L'état du patient se dégrade fortement en cas de complications liées à la lésion du labyrinthe auriculaire. Ces complications, selon le moment de leur apparition, peuvent être immédiates, différées, tardives ou à long terme.

Complications. Directes: saignements des gros vaisseaux (artère carotide interne, bulbe jugulaire, sinus sigmoïde), paralysie du nerf facial, lésions des nerfs du faisceau auditif-facial dans la MMU.

Retardés: chondropérichondrite de l'oreillette et de la partie membraneuse-cartilagineuse du conduit auditif externe, méningite purulente et méningo-encéphalite, labyrinthite, thrombose du sinus sigmoïde, abcès des lobes temporaux et occipitaux, ostéomyélite précoce des os temporaux, inflammation purulente de la glande salivaire parotide.

Tard: otomastoïdite chronique post-traumatique, ostéomyélite de l'os temporal, arachnoïdite de l'articulation temporo-mandibulaire, arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, fistules de la glande salivaire parotide.

À distance: divers défauts anatomiques dans la région de l'oreille externe, moyenne et interne, troubles persistants des analyseurs auditifs et vestibulaires tels qu'hypofonction, névrite post-traumatique des nerfs du faisceau auditif-facial et du groupe caudal.

Le traitement des lésions du labyrinthe auditif est un processus complexe, long et, dans la grande majorité des cas, infructueux en termes de fonction auditive.

Les premiers secours consistent à appliquer un pansement stérile sec sur la plaie ou la zone de l'oreille blessée. En cas d'atteinte des fonctions vitales, des médicaments appropriés sont administrés et des moyens de lutte contre le choc traumatique sont utilisés. L'évacuation d'urgence vers un hôpital neurochirurgical est effectuée, où la personne blessée est réanimée et un diagnostic est établi. En cas de présence d'un projectile blessant au niveau de l'os temporal, sans pénétration dans la boîte crânienne (déterminé par scanner), et en l'absence de contre-indications liées à l'état général, la victime bénéficie de soins oto-chirurgicaux spécialisés en hôpital ORL, dont l'objectif principal est l'extraction du corps étranger. La suite de l'intervention chirurgicale dépend de la nature de la blessure. Son principe fondamental est la prévention des complications intracrâniennes (prise en charge de la plaie ouverte, drainage efficace et administration massive d'antibiotiques).

Traumatismes peropératoires du labyrinthe. Les traumatismes peropératoires du labyrinthe se divisent en traumatismes « planifiés », ou intentionnels, et accidentels. Les premiers sont destinés à des fins thérapeutiques, par exemple dans le traitement chirurgical de la maladie de Ménière; les seconds surviennent involontairement, par négligence, à la suite d'une erreur accidentelle du médecin.

Les blessures accidentelles peropératoires sont relativement rares et surviennent lors de diverses interventions chirurgicales sur l'oreille moyenne et lors d'une paracentèse du tympan. Parmi les complications possibles de la paracentèse figurent une lésion du bulbe jugulaire supérieur, de la paroi médiale de la caisse du tympan et du nerf facial qui la traverse, une atteinte de l'articulation incudostapédienne et une subluxation de la base de l'étrier. Dans ce dernier cas, un bruit aigu dans l'oreille et une surdité soudaine se produisent, ainsi que de graves vertiges, un nystagmus spontané et un déséquilibre. En cas de lésion de la partie saillante du canal semi-circulaire latéral, par exemple lors de la manipulation d'un ciseau ou d'une fraise à l'extrémité d'un éperon lors d'une intervention sous anesthésie locale, de graves vertiges et une réaction motrice surviennent, le patient ayant soudain l'impression de tomber de la table d'opération, un nystagmus spontané de grade III étant détecté vers l'oreille opérée. L'apparition des symptômes ci-dessus lors d'une paracentèse ou d'autres manipulations sur l'oreille moyenne indique certainement la pénétration de l'instrument blessant dans l'espace périlymphatique ou, si un ciseau a été utilisé, l'apparition d'une fissure dans la zone du promontoire ou de l'arche du canal semi-circulaire latéral.

Le plus souvent, les lésions peropératoires surviennent lors du repositionnement des fragments lors de l'ablation de la paroi latérale du récessus épitympanique (le « pont » formé lors de l'ouverture de la cavité mastoïdienne et faisant partie de la paroi postérieure du conduit auditif externe), de l'ablation de la dent de Bochon et du lissage de l'éperon facial. La survenue de lésions peropératoires ne doit pas constituer un motif d'arrêt chirurgical; au contraire, l'intervention réalisée pour une inflammation purulente de l'oreille moyenne doit être menée à terme, car cela minimise le risque de complications au niveau de l'oreille interne. Souvent, en présence de phlegmon chronique et d'une prolifération de cholestéatome, de granulation ou de tissu fibreux, une manipulation active à l'aide d'une aspiration ou d'une pince auriculaire peut entraîner la rupture du labyrinthe membraneux fusionné avec les tissus pathologiques concernés.

Si des lésions peropératoires du labyrinthe surviennent lors d’une intervention chirurgicale sur une oreille « purulente », quatre règles doivent être respectées:

1. élimination radicale du tissu pathologique;
2. isolement de la zone blessée du labyrinthe avec du matériel autoplastique;
3. drainage efficace de la cavité postopératoire.
4. utilisation intensive d'antibiotiques.

Les lésions peropératoires intentionnelles du labyrinthe sont provoquées par l'intervention chirurgicale visant à obtenir un effet thérapeutique. Ces lésions peropératoires comprennent, par exemple, l'ouverture du canal semi-circulaire latéral lors d'une fenestration, la perforation de la base de l'étrier lors d'une stapédoplastie, ainsi que divers effets (mécaniques, ultrasons, alcool, etc.) visant à détruire le labyrinthe dans la maladie de Ménière.

Le traitement des lésions labyrinthiques peropératoires est déterminé par le cas clinique spécifique et vise principalement à soulager le syndrome traumatique labyrinthique aigu et à prévenir le développement d'une labyrinthite et de complications intracrâniennes.

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