Biopsie de la prostate pour le cancer de la prostate

Avant l’avènement de la méthode de détermination du PSA, la biopsie de la prostate était réalisée uniquement pour clarifier le diagnostic et prescrire une hormonothérapie en cas de modifications palpables de la glande ou de métastases du cancer de la prostate.

Actuellement, le diagnostic précoce permet de détecter les formes localisées du cancer de la prostate et de procéder à un traitement radical. La biopsie devrait donc fournir des informations supplémentaires qui influencent le choix de la méthode de traitement.

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Types de biopsie de la prostate

La principale méthode de biopsie est la biopsie par ponctions multiples de la prostate sous contrôle échographique transrectal à l'aide d'une aiguille de calibre 18 G. Avec un traitement antibactérien concomitant, le risque de complications est faible. La réalisation d'une biopsie avec une aiguille de calibre 14 G comporte un risque élevé de complications infectieuses et hémorragiques.

Environ 18 % des cancers de la prostate sont diagnostiqués lorsqu'une masse prostatique palpable est détectée. Dans 13 à 30 % des cas, le taux de PSA est compris entre 1 et 4 ng/ml. Lorsqu'un ganglion est palpé, une biopsie ciblée est recommandée. La sensibilité d'une biopsie réalisée sous contrôle échographique duplex avec produit de contraste n'est pas inférieure à celle d'une biopsie multiple. Cependant, cette méthode de recherche n'est pas encore largement reconnue.

Selon les recherches, avec un taux de PSA d'environ 4 à 10 ng/ml, le cancer n'est confirmé que dans 5,5 % des cas. Avec une biopsie primaire simultanée, ce chiffre passe à 20-30. Une indication relative de biopsie est une diminution du taux seuil de PSA à 2,5 ng/ml. Lors d'une biopsie au sextant avec un taux de PSA de 2,5 à 4 ng/ml, la détection du cancer de la prostate est de 2 à 4 %, mais avec une technique de biopsie étendue (12 à 14 piqûres), ce taux passe à 22-27 %. Il convient de noter qu'un cancer latent est détecté dans 20 % des cas (volume tumoral inférieur à 0,2 cm³ ⁾. Ainsi, une diminution de la limite supérieure de la norme du PSA conduit à la détection de tumeurs cliniquement insignifiantes qui ne mettraient pas le pronostic vital en danger même sans traitement. Les données sont encore insuffisantes pour établir la limite supérieure de la norme du PSA, qui permettrait de détecter des tumeurs non palpables mais cliniquement significatives. Lors de la détermination des valeurs relatives, il est nécessaire de prendre en compte d'autres indicateurs du PSA (augmentation, temps de doublement, etc.). Augmenter la limite supérieure du PSA, au-delà de laquelle une biopsie est nécessaire, est irrationnel, car la probabilité de détecter un cancer de la prostate demeure élevée. Ce n'est qu'à partir de 75 ans qu'il est possible d'augmenter la valeur seuil supérieure à 6,5 ng/ml.

Une biopsie ciblée de la prostate n'est nécessaire qu'en cas de tumeur palpable et de taux de PSA supérieur à 10 ng/ml. Pour clarifier le diagnostic en cas de processus métastatique ou localement avancé, il suffit de réaliser 4 à 6 biopsies. Dans les autres cas, des biopsies multiples sont recommandées.

Au cours des 15 dernières années, la technique de biopsie proposée par KK Hodge et al. (1989) s'est généralisée. Elle consiste à prélever des échantillons à mi-chemin entre le sillon médian et le bord latéral de la prostate, à la base, à la partie médiane et aux apex des deux lobes. C'est pourquoi cette technique a été appelée biopsie sécante (en 6 points). Cette méthode a ensuite été améliorée afin d'inclure les parties postérolatérales de la zone périphérique de la prostate, inaccessibles avec la technique standard. De plus, avec l'augmentation du volume de la prostate, la fréquence de détection du cancer par la technique sécante diminue. Le nombre d'échantillons de tissus requis doit être précisé. Dans la quasi-totalité des études, l'augmentation du nombre d'échantillons biopsiques a augmenté la sensibilité de la méthode (par rapport à la biopsie en 6 points). La sensibilité de la biopsie est d'autant plus élevée que le nombre d'échantillons biopsiques examinés est important. Des tests sur des modèles de glandes ont montré que si le volume tumoral représente 2,5, 5 ou 20 % du volume de la glande, une biopsie sectorielle permet de diagnostiquer une tumeur dans 36, 44 et 100 % des cas. Lors de la réalisation d'une biopsie, il faut tenir compte du fait que dans 80 % des cas, la tumeur se situe en zone périphérique. Selon une étude, la réalisation de 13 à 18 biopsies a augmenté la sensibilité de la méthode de 35 %. Les normogrammes de Vienne (2003) reflètent la relation entre le nombre d'injections, l'âge du patient et le volume de la prostate. La précision du pronostic est de 90 %.

Dépendance du nombre de biopsies sur l'âge du patient et le volume de la prostate avec une précision prédictive positive de 90 %

Âge, années	Volume de la prostate, ml
	<50	50-60	70	>70
20-29	6	8	8	8
30-39	6	8	10	12
40-49	8	10	12	14
50-59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

Il a été démontré qu'il est inapproprié de capturer la zone de transition de la glande lors de la biopsie primaire, car le cancer y est très rare (moins de 2 % des cas). Actuellement, la biopsie en 12 points est la plus courante. Une grande importance est accordée non seulement au nombre de ponctions, mais aussi à l'angle de l'aiguille.

Conclusion de la biopsie du cancer de la prostate

Le rapport histologique doit nécessairement refléter les points suivants:

• localisation des biopsies; particulièrement important lors de la planification d'une prostatectomie radicale; la propagation de la tumeur à un ou aux deux lobes est prise en compte lors de la réalisation d'une chirurgie épargnant les nerfs; si l'apex de la glande est affecté, le stade de sa mobilisation est plus compliqué; il existe une forte probabilité d'une marge chirurgicale positive lors de l'isolement du sphincter urétral;
• orientation de la biopsie par rapport à la capsule de la glande; pour plus de clarté, la section distale (rectale) est colorée avec une solution spéciale;
• disponibilité du code PIN;
• volume de la lésion biopsique et nombre de ponctions positives;
• Différenciation de Gleason des cellules tumorales;
• extension extracapsulaire - détection dans les biopsies de la capsule prostatique, du tissu adipeux adjacent et du tissu tumoral envahissant, ce qui est important pour le choix d'une méthode de traitement;
• invasion périnerveuse, indiquant une propagation tumorale au-delà de la prostate avec une probabilité de 96 %;
• invasion vasculaire;
• autres modifications histologiques (inflammation, hyperplasie de la prostate).

Si les indicateurs ci-dessus ne sont pas reflétés dans le rapport histologique, il est alors nécessaire d'indiquer l'emplacement et le nombre de biopsies positives, ainsi que le degré de différenciation de la tumeur selon Gleason.

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Interprétation des données de biopsie dans le cancer de la prostate

L'interprétation des données de biopsie nécessite une approche personnalisée. Si la première biopsie est négative, une nouvelle biopsie est nécessaire; la probabilité de détecter un cancer est de 10 à 35 %. En cas de dysplasie sévère, la probabilité de détecter un cancer atteint 50 à 100 %. Dans ce cas, une nouvelle biopsie est obligatoire dans les 3 à 6 mois suivants. Il a été démontré que deux biopsies permettent de détecter la plupart des tumeurs cliniquement significatives. Même après un grand nombre de biopsies et une première biopsie négative, une nouvelle biopsie permet souvent de détecter un cancer. En cas de suspicion de cancer de la prostate, aucune méthode diagnostique n'offre une sensibilité suffisante pour éviter une nouvelle biopsie. La détection d'une seule lésion nécessite une attention particulière. Un cancer cliniquement insignifiant (volume tumoral inférieur à 0,5 cm³ ⁾ après prostatectomie radicale est observé dans 6 à 41 % des cas. Dans ce cas, il est nécessaire de procéder à une évaluation clinique complète et de déterminer la stratégie thérapeutique. Les facteurs les plus importants sont l'âge du patient, le taux de PSA, le degré de différenciation tumorale, le volume des lésions biopsiques et le stade clinique. La présence d'une néoplasie intraépithéliale prostatique (NIP) de haut grade dans les échantillons biopsiques peut indiquer un processus malin au niveau de la prostate. Il est recommandé à ces patients de subir une nouvelle biopsie dans 3 à 12 mois, surtout si six échantillons biopsiques ont été initialement prélevés. Les indications d'une nouvelle biopsie sont une masse palpable dans la prostate, une augmentation du taux de PSA et une dysplasie sévère lors de la première biopsie.