Basaliome de la paupière

Le carcinome basocellulaire (basaliome) de la paupière est la maladie maligne la plus fréquente, touchant le plus souvent les personnes âgées. Les principaux facteurs de risque sont une peau claire, peu sujette au bronzage, et une exposition prolongée au soleil. Dans 10 % des cas, les lésions sont localisées à la tête et au cou, et dans 10 % des cas, la paupière est touchée.

Un traitement insuffisant rend les tumeurs plus agressives et difficiles à traiter.

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Causes basaliomes de la paupière

L’une des maladies suivantes chez les jeunes patients peut conduire au développement d’un carcinome basocellulaire de la paupière.

Le xeroderma pigmentosum est une maladie autosomique récessive caractérisée par une dépigmentation cutanée progressive due à l'exposition au soleil. Les patients présentent une physionomie caractéristique, celle d'un oiseau, et sont sujets au carcinome basocellulaire, au carcinome épidermoïde et au mélapome, souvent multiple. Des tumeurs malignes de la conjonctive ont également été décrites.

Le syndrome de Gorlin-Goltz (carcinome basocellulaire naïf) est une maladie autosomique dominante rare caractérisée par de graves malformations des yeux, du visage, des os et du système nerveux central. De nombreux patients développent de multiples petits carcinomes basocellulaires au cours de leur deuxième décennie de vie. Il existe également une prédisposition à d'autres tumeurs malignes, notamment le médulloblastome, le cancer du sein et le lymphome de Hodgkin.

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Symptômes basaliomes de la paupière

Le basaliome est la tumeur maligne la plus fréquente de la paupière, représentant 90 % de toutes les tumeurs. En règle générale, la paupière inférieure est touchée. Les zones touchées (par ordre décroissant de fréquence) sont le canthus médial, la paupière supérieure et le canthus externe. La tumeur se caractérise par une croissance invasive lente sans métastase. Les tumeurs situées près du canthus interne pénètrent souvent dans l'orbite et les sinus et, comparativement aux tumeurs situées ailleurs, sont difficiles à traiter et sujettes aux récidives.

Forme nodulaire-ulcéreuse: un nodule nacré brillant présentant de petites télangiectasies en surface. Initialement, le basaliome se développe lentement; en un à deux ans, la tumeur atteint 0,5 cm de diamètre. Si la tumeur n'est pas reconnue et traitée à un stade précoce, sa croissance rapide entraîne l'apparition en son centre d'une ulcération aux bords striés et aux vaisseaux sanguins dilatés sur les côtés (un ulcère « dévoré »). Avec le temps, elle peut détruire une partie importante de la paupière.

La forme sclérotique est moins fréquente et assez difficile à diagnostiquer, car la tumeur se développe sous l'épiderme sous forme de plaque dure, déformant la paupière. Les bords de la tumeur sont flous; la palpation révèle des tailles beaucoup plus importantes qu'à l'examen visuel. À l'examen superficiel, la forme sclérotique du basaliome peut être confondue avec une blépharite chronique locale.

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Traitement basaliomes de la paupière

Il est recommandé d'effectuer une ablation complète de la tumeur avec une préservation maximale des tissus sains. Lors de l'ablation d'un petit basaliome, la tumeur est réséquée à moins de 4 mm de tissu sain. Les basaliomes plus volumineux et plus agressifs, de type SCC et KSZh, nécessitent une intervention chirurgicale radicale importante. Dans ce cas, un contrôle extemporané est réalisé par la méthode standard ou par chirurgie micrographique, ce qui augmente le succès de l'intervention.

La méthode standard de contrôle par coupe congelée vise à réaliser un examen histologique des bords de la tumeur excisée pendant l'intervention afin de garantir l'ablation complète du tissu tumoral. Si la coupe est inexistante, la paupière est reconstruite; si des cellules tumorales sont présentes, une excision supplémentaire de la formation est réalisée.

Chirurgie micrographique de Mohs: ablation par une série de coupes horizontales congelées sous la base de la tumeur. Ces coupes sont codées par couleur ou schématiquement pour identifier les zones tumorales intactes. Malgré la longueur de l'intervention, cet examen augmente la garantie d'une excision tumorale complète avec une préservation maximale des tissus sains. Cette technique est particulièrement utile dans le cas de tumeurs aux contours difficiles à détecter ou présentant des excroissances en forme de doigts, comme les formes sclérosantes de carcinome basocellulaire, la mucoviscidose, les tumeurs récidivantes ou les tumeurs situées au niveau des adhérences palpébrales.

Technique de reconstruction

Le choix de la technique dépend du degré de résection horizontale, de la taille du défaut et de la fragilité de la paupière. Un point important est la restauration des plaques antérieure et postérieure de la paupière. Si l'une des plaques a été endommagée lors de l'ablation de la tumeur, elle doit être restaurée avec du tissu similaire.

1. Les petites lésions, couvrant moins d'un tiers de la paupière, sont généralement suturées si les tissus environnants sont suffisamment élastiques pour permettre le repositionnement des bords de la plaie. Si nécessaire, une cantholyse latérale peut être reconstruite à l'aide de tissu supplémentaire si la lésion ne peut être suturée.
2. Les petits défauts, occupant moins de la moitié de la paupière, sont suturés à l'aide d'un lambeau cutané semi-circulaire de Tenzel.
3. Les défauts importants, couvrant plus de la moitié de la paupière, peuvent être restaurés en utilisant l’une des méthodes suivantes.
   • La technique de Mustarde (prélèvement d'un lambeau cutané de la joue) est utilisée pour fermer le défaut de la paupière inférieure. La lame postérieure est restaurée avec du cartilage et de la muqueuse de la cloison nasale ou de la muqueuse de la joue d'épaisseur requise, ou un lambeau de Hughes.
   • La technique de division des paupières peut également être utilisée, mais avec prudence. Lors de la restauration de la paupière inférieure, la fonction de la paupière supérieure doit être pleinement préservée.
   • La technique du lambeau de diamant de la zone intersourcilière est utilisée pour fermer les défauts situés dans le canthus médial et la partie médiane de la paupière supérieure.

Indications de la radiothérapie pour le carcinome basocellulaire de la paupière:

• Petits carcinomes basocellulaires nodulo-ulcératifs du canthus médial chez les patients non candidats à la chirurgie ou dans les cas où le patient refuse la chirurgie.
• Sarcome de Kaposi.

Contre-indications à la radiothérapie pour le carcinome basocellulaire de la paupière

• Basaliome du canthus médial, car les lésions des canaux lacrymaux par radiothérapie provoquent un larmoiement.
• Le gonflement du bord de la paupière supérieure, associé à une kératose ultérieure, provoque une gêne.