Aspergillose broncho-pulmonaire allergique: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'aspergillose bronchopulmonaire allergique est une réaction d'hypersensibilité à Aspergillus fumigatus qui survient presque exclusivement chez les patients asthmatiques ou, plus rarement, atteints de mucoviscidose. Les réactions immunitaires aux antigènes d'Aspergillus provoquent une obstruction des voies respiratoires et, en l'absence de traitement, une bronchectasie et une fibrose pulmonaire.

Les symptômes de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique sont similaires à ceux de l'asthme, avec une toux grasse et, occasionnellement, de la fièvre et de l'anorexie. Le diagnostic est suspecté sur la base de l'anamnèse et des résultats des examens instrumentaux, et confirmé par le test cutané à l'Aspergillus et la détermination du taux d'IgE, de précipitines circulantes et d'anticorps dirigés contre A. fumigatus. Le traitement de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique repose sur les glucocorticoïdes et l'itraconazole dans les cas réfractaires.

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Quelles sont les causes de l’aspergillose bronchopulmonaire allergique?

L'aspergillose bronchopulmonaire allergique survient lorsque les voies respiratoires des patients asthmatiques ou atteints de mucoviscidose sont colonisées par Aspergillus (un champignon terrestre omniprésent). Pour des raisons encore mal connues, cette colonisation déclenche chez ces patients la production d'anticorps (IgE et IgG) et des réponses immunitaires à médiation cellulaire (réactions d'hypersensibilité de types I, III et IV) dirigés contre les antigènes d'Aspergillus, entraînant des exacerbations asthmatiques fréquentes et récurrentes. Au fil du temps, ces réponses immunitaires, associées aux effets toxiques directs du champignon, entraînent des lésions des voies respiratoires avec dilatation et, à terme, bronchectasie et fibrose. Histologiquement, la maladie se caractérise par une obstruction des voies respiratoires par du mucus, une pneumonie à éosinophiles, une infiltration des septa alvéolaires par des plasmocytes et des cellules mononucléaires, ainsi qu'une augmentation des glandes muqueuses bronchiolaires et des cellules cuboïdes. Dans de rares cas, un syndrome identique, appelé mycose bronchopulmonaire allergique, est causé en l'absence d'asthme ou de fibrose kystique par d'autres champignons, tels que Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium et/ou Drechslera spp.

Aspergillus est intraluminal mais non invasif. Ainsi, l'aspergillose bronchopulmonaire allergique doit être distinguée de l'aspergillose invasive, qui survient exclusivement chez les patients immunodéprimés; des aspergillomes, qui sont des amas d'Aspergillus chez les patients présentant des lésions cavitaires ou kystiques pulmonaires; et de la rare pneumonie à Aspergillus qui survient chez les patients recevant de faibles doses de prednisone pendant de longues périodes (par exemple, les patients atteints de BPCO ).

Quels sont les symptômes de l’aspergillose bronchopulmonaire allergique?

Les symptômes de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique sont similaires à ceux de l'asthme ou de l'exacerbation de la mucoviscidose, avec en plus une toux, des expectorations vertes ou brunes et parfois une hémoptysie. La fièvre, les céphalées et l'anorexie sont des symptômes systémiques courants des formes graves de la maladie. Les symptômes sont ceux d'une obstruction des voies respiratoires, avec une respiration sifflante et une expiration prolongée caractéristiques, impossibles à distinguer de ceux d'une exacerbation de l'asthme.

Stades de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique

• I - Aigu - Tous les critères diagnostiques sont présents
• II - Rémission - Aucun symptôme pendant plus de 6 mois
• III - Rechute - Apparition d'un ou plusieurs signes diagnostiques
• IV - Réfractaire - Dépendance aux glucocorticoïdes ou réfractaire au traitement
• V - Fibrose - Fibrose diffuse et bronchectasie

Les étapes ne progressent pas de manière séquentielle.

Comment diagnostique-t-on l’aspergillose bronchopulmonaire allergique?

Le diagnostic est suspecté chez les patients asthmatiques présentant une fréquence d'exacerbations, des infiltrats migrateurs ou persistants à la radiographie pulmonaire (souvent dus à une atélectasie due à un bouchon muqueux et à une occlusion bronchique), des signes d'imagerie de bronchectasie, la mise en évidence d'A. fumigatus à la culture et/ou une éosinophilie périphérique marquée. D'autres signes radiographiques incluent un aspect en bande ou en gant dû à la présence de bouchons muqueux et des opacités linéaires témoignant d'un œdème de la paroi bronchique. Ces signes peuvent également être présents dans les bronchectasies dues à d'autres causes, mais le signe de la bague à chaton dû à l'élargissement des voies aériennes adjacentes au système vasculaire pulmonaire permet de distinguer la bronchectasie de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique sur un scanner haute résolution.

Critères diagnostiques de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique

• Asthme bronchique ou fibrose kystique
• Niveaux élevés d'IgE et d'IgG spécifiques d'Aspergillus
• IgE sérique élevée (> 1000 ng/ml)
• Bronchectasie proximale
• Réaction papulo-hyperergique de la peau aux antigènes de l'aspergillose
• Éosinophilie sanguine (> 1 x 109)
• Précipitines sériques des antigènes de l'aspergillose
• Infiltrat pulmonaire migrateur ou fixe
• Les critères essentiels minimaux sont notés.
• L'inclusion d'une bronchectasie proximale est controversée et peut ne pas être nécessaire au diagnostic.

Français Plusieurs critères diagnostiques ont été proposés, mais en pratique quatre critères essentiels sont généralement évalués. Si le test antigénique d'Aspergillus est positif (papule immédiate et rougeur du visage), les IgE sériques et les précipitines d'Aspergillus doivent être dosées, bien qu'un test cutané positif puisse être présent chez 25 % des patients asthmatiques sans aspergillose bronchopulmonaire allergique. Si le taux d'IgE est supérieur à 1 000 ng/ml et que le test de précipitines est positif, les immunoglobulines spécifiques anti-Aspergillus doivent être dosées, bien que jusqu'à 10 % des patients sains aient des précipitines circulantes. Test d'aspergillose: les anticorps anti-aspergillus dans le sang peuvent détecter des anticorps IgG et IgE spécifiques du champignon à des concentrations au moins deux fois supérieures à celles des patients sans aspergillose bronchopulmonaire allergique, confirmant ainsi le diagnostic. Lorsque les résultats sont incohérents, par exemple si les IgE sont supérieures à 1 000 ng/ml mais que les tests d'immunoglobulines spécifiques sont négatifs, le test doit être répété et/ou le patient doit être suivi au fil du temps pour établir ou exclure définitivement le diagnostic d'aspergillose bronchopulmonaire allergique.

Les signes évocateurs mais non spécifiques de la maladie comprennent la présence de mycélium dans les expectorations, l'éosinophilie et/ou des cristaux de Charcot-Leyden (corps éosinophiles allongés formés à partir de granules éosinophiles) et une réaction cutanée de type retardé (érythème, gonflement et sensibilité dans les 6 à 8 heures) aux antigènes d'Aspergillus.

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Traitement de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique

Le traitement de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique dépend du stade de la maladie. Au stade I, la prednisolone est administrée à raison de 0,5 à 0,75 mg/kg une fois par jour pendant 2 à 4 semaines, puis la dose est progressivement réduite sur 4 à 6 mois. Une radiographie thoracique, une éosinophile sanguine et un dosage des IgE doivent être effectués tous les trimestres. La guérison est définie par la résolution de l'infiltrat, une diminution de plus de 50 % des éosinophiles et de 33 % des IgE. Les patients atteignant le stade II ne nécessitent qu'un suivi annuel. Les patients au stade II présentant des rechutes (stade III) reçoivent un nouveau traitement par prednisolone. Les patients au stade I ou III réfractaires à la prednisolone (stade IV) sont candidats à un traitement antifongique. L'itraconazole 200 mg par voie orale deux fois par jour, ou le fluconazole 200 à 400 mg par jour pendant 4 à 6 mois, suivis d'un traitement d'entretien à faible dose pendant 6 mois, sont recommandés à la place de la prednisolone et réduisent le recours aux glucocorticoïdes. Le traitement par l'itraconazole ou le fluconazole nécessite une surveillance des concentrations du médicament dans l'organisme, des enzymes hépatiques, des triglycérides et du taux de potassium.

Tous les patients nécessitent un traitement optimal pour la maladie sous-jacente, comme l'asthme ou la mucoviscidose. De plus, les patients sous glucocorticoïdes au long cours doivent être surveillés afin de détecter d'éventuelles complications telles que la cataracte, l'hyperglycémie et l'ostéoporose, et éventuellement traités par des médicaments pour prévenir la déminéralisation osseuse et l'infection à Pneumocystis jiroveci (anciennement P. carinii).