Aspergillose invasive

L'aspergillose invasive (IA) devient une maladie de plus en plus fréquente chez les patients immunodéprimés, la fréquence de l'IA chez les patients en soins intensifs pouvant atteindre 1 à 5,2%.

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Quelles sont les causes de l'aspergillose invasive?

Principaux agents pathogènes aspergillose invasive A. Fumigatus (= 80-95%), A flavus (= 5-15%) et A Niger (= 2-6%), d'autres (A. Terreus, A. Nidulans, etc.). Plus rares aspergillose pathogènes sensibles à l'amphotéricine B, le voriconazole, l'itraconazole et caspofungine, sont résistants au fluconazole. La détermination du type d'agent causal de l'aspergillose invasive est d'importance clinique en raison de leur sensibilité différente aux antimycotiques. Par exemple, A. Fumigatus, A. Flavus et un sensible à l'amphotéricine Niger B, A. Terreus et A. Nidulans peuvent être résistants.

Le principal facteur de risque d'aspergillose invasive chez les patients en soins intensifs est l'utilisation de stéroïdes systémiques. Décrit le développement d'IA chez des patients en soins intensifs avec la BPCO, ARDS, Mo aiguës, des brûlures étendues, infections bactériennes sévères et ainsi de suite. En outre, des foyers de l'aspergillose invasive peuvent être associés à une forte concentration de conidies d'air Aspergillus spp pendant lésions de réparation des données système de ventilation de champignons , ventilateurs, etc.

L'infection se produit généralement avec l'inhalation de conidies Aspergillus spp avec de l'air, d'autres moyens d'infection (nourriture, implantation traumatique de l'agent pathogène, avec des brûlures, etc.) sont de moindre importance. La transmission de toute forme d'aspergillose d'une personne à l'autre ne se produit pas.

La mortalité par IA chez les patients de l'unité de soins intensifs est de 70-97%. La durée de la période d'incubation n'est pas déterminée. Chez de nombreux patients, avant l'apparition des signes cliniques d'aspergillose invasive, la colonisation de surface d'Aspergillus spp des voies respiratoires et des sinus accessoires du nez est déterminée.

La maladie pulmonaire primaire est définie dans 80-90% des patients pour l'aspergillose invasive, les sinus sinus paranasaux - dans 5-10%. Aspergillus spp angiotropny, capables de pénétrer dans les vaisseaux et provoquer une thrombose, ce qui conduit à fréquenter (15-40%) diffusion hématogène avec des lésions de différents organes tels que le cerveau (-3 à 30%), la peau et du tissu sous-cutané, des os, de la thyroïde, foie, reins, etc.

Les symptômes de l'aspergillose invasive

Les symptômes cliniques de l'aspergillose invasive chez les patients en réanimation sont non spécifiques. La fièvre réfractaire aux antibiotiques n'est notée que chez la moitié des patients, les signes typiques d'angioinvésie, par exemple l'hémoptysie ou la douleur «pleurale» thoracique, sont encore plus rares. C'est pourquoi la maladie est généralement diagnostiquée tardivement, souvent à titre posthume.

Les signes cliniques précoces de rhinosinusite mycosique (fièvre, douleur unilatérale dans le sinus de la face affectée, l'apparition de la décharge sombre du nez) ne sont pas spécifiques, ils sont souvent considérés comme des preuves d'une infection bactérienne. La progression rapide du processus entraîne l'apparition de douleurs dans le contour des yeux, une déficience visuelle, une conjonctivite et un œdème des paupières, la destruction du palais dur et mou avec l'apparition de croûtes noires. La dissémination hématogène se produit très rapidement et tous les organes et tissus peuvent être affectés (le plus souvent le cerveau, la peau et les tissus sous-cutanés, les os, les intestins, etc.). L'aspergillose du SNC survient généralement à la suite d'une dissémination hématogène, ainsi que de la propagation de l'infection par le sinus ou l'orbite paranasale. Les principales variantes de l'aspergillose cérébrale sont des abcès et des hémorragies dans la substance cérébrale, la méningite se développe rarement. Les manifestations cliniques (maux de tête, vertiges, nausées et vomissements, symptômes neurologiques focaux et altération de la conscience) sont non spécifiques.

Diagnostic de l'aspergillose invasive

Le diagnostic de l'aspergillose invasive est souvent difficile. Les signes cliniques de la maladie sont non spécifiques, radiologiques - ne sont pas assez spécifiques, l'obtention d'un matériel pour la confirmation microbiologique du diagnostic est souvent difficile en raison de la gravité de l'état des patients et un risque élevé de saignement grave. CT symptôme pulmonaire marque « halo » moins d'un quart des patients aux soins intensifs, dans environ la moitié des patients révèle la destruction des foyers et des cavités dans les poumons, mais les données des caractéristiques de spécificité est faible. Même avec l'aspergillose invasive disséminée, il est très rare d'excréter un agent pathogène lorsque l'on sème du sang.

Méthodes de diagnostic:

• CT ou radiographie des poumons, des sinus paranasaux, 
• avec des symptômes neurologiques - CT ou IRM du cerveau (ou d'autres organes dans la détection des symptômes de dissémination), 
• la détermination de l'antigène d'Aspergillus (galactomannane) dans le sérum (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
• bronchoscopie, BAL, lésions de biopsie, 
• microscopie et ensemencement du liquide de BAL, des expectorations, séparé du nez, matériel de biopsie.

Le diagnostic est d'identifier les facteurs de risque, les signes radiologiques de mycose pulmonaire invasive, en combinaison avec la détection de l'antigène Aspergillus (galactomannane) dans le sérum sanguin ou Aspergillus microscopie spp, l'examen histologique et / ou des produits de récolte à partir de lésions, les crachats, BAL.

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Traitement de l'aspergillose invasive

Le traitement de l'aspergillose invasive comprend un traitement antifongique, l'élimination ou la réduction de la gravité des facteurs de risque, l'ablation chirurgicale des tissus affectés.

Le médicament de voriconazole choix par voie intraveineuse de 6 mg / kg toutes les 12 heures le premier jour, suivie par une injection intraveineuse de 4 mg / kg toutes les 12 heures, ou par voie orale à 200 mg / jour (poids corporel <40 kg) ou 400 mg / jour (poids corporel> 40 kg ).

Préparations alternatives:

• caspofungine à 70 mg le premier jour, puis 50 mg / jour, 
• Amphotéricine B 1,0-1,5 mg / (kg x 10), 
• Amphotéricine B liposomale par 3-5 mg / (kilogramme).

Traitement combiné de la caspofungine en association avec le voriconazole ou l'amphotéricine B lipidique

Le traitement antifongique est poursuivi jusqu'à la disparition des signes cliniques de la maladie, l'éradication du pathogène du foyer d'infection, l'arrêt ou la stabilisation des signes radiologiques, ainsi que la fin de la période de neutropénie. La durée moyenne du traitement pour stabiliser le patient est de 20 jours, atteignant une rémission complète - 60 jours. Habituellement, la thérapie antifongique continue pendant au moins 3 mois. Cependant, chez les patients présentant une immunosuppression persistante, un traitement plus long est nécessaire.

L'élimination ou la réduction de la sévérité des facteurs de risque est obtenue par un traitement efficace de la maladie sous-jacente, l'annulation ou la réduction de la dose de stéroïdes ou d'immunosuppresseurs.

Traitement chirurgical

L'indication principale pour la lobectomie ou la résection de la zone affectée du poumon est un risque élevé d'hémorragie pulmonaire (hémoptysie sévère, localisation des lésions près des gros vaisseaux). Dans l'aspergillose du SNC, l'ablation ou le drainage de la lésion augmente significativement la probabilité de survie du patient. De plus, l'obtention d'un matériel à partir d'une lésion située en périphérie peut aider à établir un diagnostic, notamment lorsque d'autres mesures diagnostiques sont inefficaces.