Aspergillose invasive

L'aspergillose invasive (AI) devient une maladie de plus en plus fréquente chez les patients immunodéprimés. Son incidence chez les patients en unité de soins intensifs peut atteindre 1 à 5,2 %.

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Quelles sont les causes de l’aspergillose invasive?

Les principaux agents responsables de l'aspergillose invasive sont A. fumigatus (=80-95 %), A. flavus (=5-15 %) et A. niger (=2-6 %), d'autres (A. terreus, A. nidulans, etc.) étant moins fréquents. Les agents responsables de l'aspergillose sont sensibles à l'amphotéricine B, au voriconazole, à l'itraconazole et à la caspofungine, et résistants au fluconazole. La détermination du type d'agent responsable de l'aspergillose invasive est d'une importance clinique en raison de leur sensibilité différente aux antifongiques. Par exemple, A. fumigatus, A. flavus et A. niger sont sensibles à l'amphotéricine B, tandis qu'A. terreus et A. nidulans peuvent être résistants.

Le principal facteur de risque d'aspergillose invasive chez les patients en unité de soins intensifs est l'utilisation de corticoïdes systémiques. Le développement d'une aspergillose invasive en unité de soins intensifs a été décrit chez des patients atteints de BPCO, de SDRA, d'insuffisance respiratoire aiguë, de brûlures étendues, d'infection bactérienne grave, etc. De plus, les épidémies d'aspergillose invasive peuvent être associées à de fortes concentrations de conidies d'Aspergillus spp dans l'air lors de réparations, de dommages au système de ventilation, aux respirateurs, etc.

L'infection se produit généralement par inhalation de conidies d'Aspergillus spp. Les autres voies d'infection (aliments, implantation traumatique de l'agent pathogène, brûlures, etc.) sont moins fréquentes. Aucune forme d'aspergillose ne se transmet d'une personne à l'autre.

La mortalité liée à l'AI chez les patients en unité de soins intensifs est de 70 à 97 %. La durée de la période d'incubation n'est pas définie. Chez de nombreux patients, une colonisation superficielle des voies respiratoires et des sinus paranasaux par Aspergillus spp est constatée avant l'apparition des signes cliniques d'aspergillose invasive.

Des lésions pulmonaires primaires sont observées chez 80 à 90 % des patients atteints d'aspergillose invasive, et des lésions des sinus paranasaux chez 5 à 10 % d'entre eux. Les Aspergillus spp sont angiotropes, capables de pénétrer dans les vaisseaux et de provoquer une thrombose. Ceci entraîne une dissémination hématogène fréquente (15 à 40 %) avec atteinte de divers organes, tels que le cerveau (-3 à 30 %), la peau et les tissus sous-cutanés, les os, la thyroïde, le foie, les reins, etc.

Symptômes de l'aspergillose invasive

Les symptômes cliniques de l'aspergillose invasive chez les patients en unité de soins intensifs sont non spécifiques. Une fièvre résistante aux antibiotiques n'est observée que chez la moitié des patients; les signes typiques d'angio-invasion, tels qu'une hémoptysie ou une douleur thoracique pleurale, sont encore plus rares. C'est pourquoi la maladie est généralement diagnostiquée tardivement, souvent à titre posthume.

Les premiers signes cliniques de la rhinosinusite mycosique (fièvre, douleur unilatérale au niveau du sinus paranasal affecté, écoulement nasal foncé) sont non spécifiques et souvent confondus avec les manifestations d'une infection bactérienne. Une progression rapide du processus entraîne des douleurs orbitaires, une déficience visuelle, une conjonctivite et un œdème palpébral, ainsi qu'une destruction du palais dur et mou avec apparition de croûtes noires. La dissémination hématogène est très rapide et tous les organes et tissus peuvent être touchés (le plus souvent le cerveau, la peau et le tissu sous-cutané, les os, les intestins, etc.). L'aspergillose du SNC survient généralement suite à une dissémination hématogène, ainsi qu'à la propagation de l'infection à partir du sinus paranasal ou de l'orbite. Les principaux types d'aspergillose cérébrale sont les abcès et les hémorragies cérébrales; la méningite est rare. Les manifestations cliniques (céphalées, vertiges, nausées et vomissements, symptômes neurologiques focaux et troubles de la conscience) sont non spécifiques.

Diagnostic de l'aspergillose invasive

Le diagnostic d'aspergillose invasive est souvent difficile. Les signes cliniques sont non spécifiques, les signes radiologiques insuffisamment spécifiques, et l'obtention de matériel pour la confirmation microbiologique du diagnostic est souvent difficile en raison de la gravité de l'état du patient et du risque élevé d'hémorragie grave. Au scanner pulmonaire, le symptôme de « halo » est observé chez moins d'un quart des patients en unité de soins intensifs; chez environ la moitié des patients, des foyers de destruction et des cavités pulmonaires sont détectés, mais la spécificité de ces signes est faible. Même en cas d'aspergillose invasive disséminée, l'agent pathogène est très rarement isolé en hémoculture.

Méthodes de diagnostic:

• TDM ou radiographie des poumons, des sinus paranasaux,
• en cas de symptômes neurologiques - scanner ou IRM du cerveau (ou d'autres organes si des symptômes de dissémination sont détectés),
• détermination de l'antigène Aspergillus (galactomannane) dans le sérum sanguin (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• bronchoscopie, LBA, biopsie des lésions,
• microscopie et culture de LBA, expectorations, écoulement nasal, matériel de biopsie.

Le diagnostic est établi par l'identification des facteurs de risque, des signes radiologiques de mycose pulmonaire invasive en combinaison avec la détection de l'antigène Aspergillus (galactomannane) dans le sérum sanguin ou Aspergillus spp lors de la microscopie, de l'examen histologique et/ou de l'ensemencement de matériel provenant de lésions, d'expectorations, de LBA.

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Traitement de l'aspergillose invasive

Le traitement de l’aspergillose invasive comprend un traitement antifongique, l’élimination ou la réduction des facteurs de risque et l’ablation chirurgicale des tissus affectés.

Le médicament de choix est le voriconazole par voie intraveineuse à 6 mg/kg toutes les 12 heures le premier jour, puis par voie intraveineuse à 4 mg/kg toutes les 12 heures ou par voie orale à 200 mg/jour (poids corporel < 40 kg) ou 400 mg/jour (poids corporel > 40 kg).

Médicaments alternatifs:

• caspofungine 70 mg le premier jour, puis 50 mg/jour,
• amphotéricine B à 1,0-1,5 mg/(kg x jour),
• amphotéricine B liposomale à 3-5 mg/(kg x jour).

Thérapie combinée avec la caspofungine en association avec le voriconazole ou l'amphotéricine B lipidique.

Le traitement antifongique est poursuivi jusqu'à la disparition des signes cliniques, l'éradication de l'agent pathogène du site d'infection, l'arrêt ou la stabilisation des signes radiologiques et la fin de la neutropénie. La durée moyenne du traitement jusqu'à la stabilisation de l'état du patient est de 20 jours, et la rémission complète est de 60 jours. Le traitement antifongique est généralement poursuivi pendant au moins 3 mois. Cependant, les patients présentant une immunodépression persistante nécessitent un traitement plus long.

L’élimination ou la réduction de la gravité des facteurs de risque est obtenue par un traitement efficace de la maladie sous-jacente, l’arrêt ou la réduction de la dose de stéroïdes ou d’immunosuppresseurs.

Traitement chirurgical

La principale indication de la lobectomie ou de la résection de la zone pulmonaire affectée est un risque élevé d'hémorragie pulmonaire (hémoptysie prononcée, localisation des lésions à proximité de gros vaisseaux). Dans l'aspergillose du SNC, l'ablation ou le drainage de la lésion augmente considérablement les chances de survie du patient. De plus, le prélèvement de matériel sur une lésion périphérique peut aider à établir le diagnostic, notamment lorsque les autres mesures diagnostiques sont inefficaces.