Arrestation respiratoire

L'arrêt des échanges gazeux dans les poumons (arrêt de la respiration) pendant plus de 5 minutes peut endommager les organes vitaux, en particulier le cerveau.

Presque toujours, un arrêt cardiaque survient ensuite, si la fonction respiratoire ne peut pas être restaurée immédiatement.

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Causes arrête de respirer

L’arrêt respiratoire peut être causé par une obstruction des voies respiratoires, une dépression respiratoire causant des troubles neurologiques et musculaires et une surdose de drogue.

L'obstruction des voies respiratoires supérieures ou inférieures est possible. Les enfants de moins de 3 mois respirent généralement par le nez. Par conséquent, ils peuvent subir une obstruction des voies respiratoires supérieures en violation de la respiration par le nez. À tout âge, la perte de tonus musculaire en cas de trouble de la conscience peut entraîner une obstruction des voies respiratoires supérieures en raison de la chute de la langue. Les autres causes d'obstruction des voies respiratoires supérieures peuvent être du sang, du mucus, des vomissures ou des corps étrangers; spasme ou gonflement des cordes vocales; inflammation de l'hypopharynx, de la trachée; gonflement ou traumatisme. Chez les patients atteints de troubles du développement congénitaux, on rencontre souvent des voies respiratoires supérieures développées anormalement, qui sont facilement soumises à une obstruction.

Une aspiration, un bronchospasme, une pneumonie, un œdème pulmonaire, une hémorragie pulmonaire et une noyade peuvent entraîner une obstruction des voies respiratoires inférieures.

L'affaiblissement du schéma respiratoire dû aux troubles du système nerveux central (SNC) peut résulter d'une surdose de drogue, d'un empoisonnement au monoxyde de carbone ou de la cyanure, d'une infection du SNC, d'une crise cardiaque ou d'une hémorragie du tronc cérébral et d'une hypertension intracrânienne. La faiblesse des muscles respiratoires peut être secondaire à des lésions de la moelle épinière, à des maladies neuromusculaires (myasthénie, botulisme, polio, syndrome de Guillain-Barré), à l’utilisation de médicaments responsables du blocage neuromusculaire; avec des troubles métaboliques.

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Symptômes arrête de respirer

Lorsque le patient cesse de respirer, la conscience est perturbée et la peau devient cyanotique (en l'absence d'anémie sévère). Un arrêt cardiaque survient en l’absence d’aide quelques minutes après le début de l’hypoxie.

Jusqu'à l'arrêt complet de la respiration, les patients ne souffrant pas de troubles neurologiques peuvent être dans un état d'excitation, de confusion, s'efforçant de respirer. La tachycardie se produit et la transpiration augmente; des espaces intercostaux et une articulation sternoclaviculaire peuvent être observés. Les patients atteints d'une maladie du SNC ou d'une faiblesse musculaire respiratoire ont une respiration faible, difficile, irrégulière ou paradoxale. Les patients présentant un corps étranger dans les voies respiratoires peuvent tousser, s'étouffer et pointer leur cou.

Chez les nourrissons, en particulier ceux âgés de moins de 3 mois, l'apnée peut se développer de façon aiguë sans conditions préalables alarmantes, en raison du développement d'un processus infectieux, de troubles métaboliques ou d'un prix élevé de la respiration.

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Traitement arrête de respirer

Une arrestation respiratoire ne pose pas de problème de diagnostic; le traitement commence en même temps que le diagnostic. La tâche la plus importante est la détection d'un corps étranger, cause d'obstruction des voies respiratoires. S'il est présent, la respiration par la bouche ou un sac à travers un masque ne sera pas efficace. Un objet étranger peut être détecté lors d'une laryngoscopie avec intubation trachéale.

Le traitement consiste à retirer le corps étranger des voies respiratoires, à assurer sa perméabilité de quelque manière que ce soit et à effectuer une ventilation mécanique.

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Fournir et contrôler la perméabilité des voies respiratoires

Il est nécessaire de libérer les voies respiratoires supérieures et de maintenir la circulation de l'air avec un appareil mécanique et / ou des respirations auxiliaires. Il existe de nombreuses indications pour contrôler les voies respiratoires. Dans la plupart des situations, l'utilisation d'un masque peut temporairement assurer une ventilation adéquate des poumons. Si elle est effectuée correctement, la respiration bouche à bouche (ou bouche à bouche et nez chez les nourrissons) peut également être efficace.

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Assainissement et entretien des voies respiratoires supérieures

L'obstruction liée à la faiblesse des tissus mous de l'oropharynx peut être temporairement éliminée par l'extension du cou (inclinaison de la tête) et l'extension de la mâchoire inférieure; Grâce à ces manœuvres, les tissus des parties antérieures du cou sont surélevés et l'espace entre la langue et la paroi postérieure du pharynx est libéré. L'obstruction oculaire de l'oropharynx avec une prothèse dentaire ou un autre corps étranger (sang, secrets) peut être éliminée avec les doigts ou par aspiration, mais il faut être conscient du danger de leur déplacement en profondeur (cela est plus probable chez les nourrissons et les jeunes enfants qui ne sont pas autorisés à tenir cette manœuvre à l'aveugle). Le matériel plus profond peut être enlevé avec une pince de Magill pendant la laryngoscopie.

Méthode Heimlich. La méthode de Heimlich (poussée de la main dans la région épigastrique, chez les personnes enceintes et obèses - sur la poitrine) est une méthode de contrôle des voies respiratoires chez les patients souffrant de conscience, de choc ou de perte de conscience, sans effet pour les autres méthodes.

Un adulte inconscient est étendu sur le dos. L'opérateur s'assied sur les genoux du patient. Afin de ne pas endommager les organes du foie et du thorax, la main ne doit jamais être située sur le processus xiphoïde ni sur l’arcade costale inférieure. Les palmiers ténaires et hypoténaires sont situés dans l’épigastre au-dessous du processus xiphoïde. La trotteuse est située au-dessus de la première et il y a une forte poussée vers le haut. Pour les poussées des bras de la poitrine sont disposés comme pour un massage cardiaque fermé. Avec les deux méthodes, 6 à 10 chocs violents peuvent être nécessaires pour éliminer un corps étranger.

S'il y a un corps étranger dans les voies respiratoires d'un patient adulte, l'opérateur devient conscient dans le dos et serre le patient dans ses mains de manière à ce que le poing soit situé entre le nombril et l'apophyse xiphoïde et que la seconde paume serre le poing. Les deux mains poussent vers l'intérieur et vers le haut.

Les enfants plus âgés peuvent utiliser la méthode Heimlich. Toutefois, avec un poids inférieur à 20 kg (généralement inférieur à 5 ans), un effort très modéré doit être appliqué.

Chez les nourrissons de moins d'un an, la méthode de Heimlich n'est pas utilisée. L'enfant doit être tenu à l'envers, en soutenant la tête d'une main, tandis que l'autre personne porte 5 coups dans le dos. Ensuite, il est nécessaire d'effectuer 5 poussées dans la section de la poitrine de l'enfant, tandis que celui-ci doit être couché sur le dos, à l'envers sur la cuisse du sauveteur. La séquence de coups dans le dos et les chocs thoraciques est répétée jusqu'à ce que les voies respiratoires soient rétablies.

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Voies respiratoires et appareils respiratoires

Si la respiration spontanée est absente après la libération des voies respiratoires et qu'il n'y a pas d'appareil, il est nécessaire de pratiquer la bouche-à-bouche ou le bouche-à-bouche pour sauver la vie de la victime. L'air expiré contient de 16 à 18% d'O2 et de 4 à 5% de CO2 - cela suffit pour maintenir un niveau adéquat d'O2 et de CO2 dans le sang.

La valve à poche pour masque (MCM) de l'appareil est équipée d'un sac respiratoire avec une valve empêchant la recirculation de l'air. Cet appareil n'est pas capable de maintenir les voies respiratoires. Par conséquent, les patients ayant un faible tonus musculaire ont besoin d'appareils supplémentaires pour maintenir leurs voies respiratoires. La ventilation par MKM peut continuer jusqu'à l'intubation naso- ou orotrachéale de la trachée. Avec l'aide de cet appareil, un apport supplémentaire d'oxygène est possible. Si la ventilation par MKM est effectuée pendant plus de 5 minutes pour empêcher l'air de pénétrer dans l'estomac, il est nécessaire d'appuyer sur le cartilage cricoïde pour occlure l'œsophage.

Situations nécessitant un contrôle des voies respiratoires

Critique	Urgent
Insuffisance cardiaque	Insuffisance respiratoire
Arrêt respiratoire ou apnée (par exemple, dans le cas de maladies du système nerveux central, d'hypoxie, de médicaments) Coma profond et obstruction de la langue et des voies respiratoires Œdème aigu du larynx	Besoin d'assistance respiratoire (par exemple, syndrome de détresse respiratoire aiguë, exacerbation de BPCO ou d'asthme, lésions infectieuses et non infectieuses étendues du tissu pulmonaire, maladies neuromusculaires, dépression du centre respiratoire, fatigue excessive des muscles respiratoires)
Laryngospasme Corps étranger du larynx	Besoin d'assistance respiratoire chez les patients en état de choc, présentant un faible débit cardiaque ou des lésions myocardiques
La noyade Inhalation de fumée et de produits chimiques toxiques	Avant de laver l'estomac chez les patients présentant une surdose de drogue par voie orale et une altération de la conscience
Brûlure des voies respiratoires (thermique ou chimique) Aspiration du contenu gastrique	Avec une consommation très élevée d'O 2 et des réserves respiratoires limitées (péritonite)
Traumatisme des voies respiratoires supérieures	Avant la bronchoscopie chez les patients gravement malades
Dommages à la tête ou à la colonne vertébrale supérieure	Lors de la réalisation de procédures de diagnostic aux rayons X chez les patients souffrant de troubles de la conscience, en particulier pendant la sédation

Une sonde gastrique est installée pour évacuer l’air de l’estomac, ce qui l’arrivera certainement lors de la ventilation du MCM. Les sacs de respiration pour enfants ont une valve qui limite la pression maximale créée dans les voies respiratoires (généralement entre 35 et 45 cm d’eau. Art.).

Les conduits d'air oropharyngés ou nasaux empêchent l'obstruction des voies respiratoires causée par les tissus mous. Ces dispositifs facilitent la ventilation avec MKM, bien qu'ils provoquent des impulsions de vomissement chez les patients en état de conscience. La taille des voies respiratoires oropharyngées doit correspondre à la distance entre le coin de la bouche et l'angle de la mâchoire inférieure.

Un masque laryngé est placé dans les régions inférieures de l'oropharynx. Certains modèles ont un canal à travers lequel un tube d'intubation peut être conduit dans la trachée. Cette méthode entraîne un minimum de difficultés et est très populaire car elle ne nécessite pas de laryngoscopie et peut être utilisée par un personnel peu qualifié.

La trompe oesophagienne-trachéale à double lumière (combitube) est dotée de cylindres proximal et distal. Il est installé à l'aveugle. Habituellement, il pénètre dans l'œsophage et dans ce cas, la ventilation s'effectue par un trou. Lorsqu'il pénètre dans la trachée, le patient est ventilé par une autre ouverture. La technique de mise en scène de ce tube est très simple et nécessite une formation minimale. Cette technique est dangereuse pour une utilisation à long terme, il est donc nécessaire de subir une intubation trachéale dès que possible. Cette méthode est utilisée uniquement au stade préhospitalier comme alternative à une tentative infructueuse d'intubation trachéale.

La sonde endotrachéale est essentielle en cas de lésion des voies respiratoires, pour la prévention de l'aspiration et de la ventilation mécanique. À travers cela, il y a la réhabilitation des voies respiratoires inférieures. Lors de l'installation de la sonde endotrachéale, une laryngoscopie est nécessaire. L'intubation trachéale est indiquée chez les patients dans le coma et ceux nécessitant une ventilation mécanique prolongée.

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Intubation endotrachéale

Avant l'intubation trachéale, il est nécessaire de prévoir des voies respiratoires, une ventilation et une oxygénation. L'intubation orotrachéale est préférable chez les patients sévères et en apnée, car elle est réalisée plus rapidement que la nasotrachéale. L'intubation trachéale nasotrachéale est plus couramment utilisée chez les patients dont la conscience est préservée, la respiration spontanée, lorsque le confort est une priorité.

Les grands tubes endotrachéaux ont un volume important et des manchons basse pression qui minimisent le risque d'aspiration. Les tubes à revers sont utilisés chez les adultes et les enfants de plus de 8 ans, bien que, dans certains cas, ils puissent être utilisés chez les nourrissons et les jeunes enfants. Pour la plupart des adultes, des tubes de diamètre interne égal ou supérieur à 8 mm conviennent; ils sont préférables aux tubes de plus petit diamètre. Ils ont une résistance moindre au flux d'air, ils permettent un bronchoscope et facilitent le processus de sevrage de la ventilation mécanique. Le brassard est gonflé avec une seringue de 10 ml, puis la pression dans le brassard est ajustée à l'aide d'un manomètre, qui doit contenir moins de 30 cm d'eau. Art. Pour les enfants jusqu'à 6 mois, le diamètre des tubes est de 3,0-3,5 mm; de 6 mois à un an - 3,5 à 4,0 mm. Pour les enfants de plus d'un an, la taille du tube est calculée à l'aide de la formule (âge en années + 16) / 4.

Avant l'intubation, l'uniformité du gonflage du brassard et l'absence de fuite d'air sont vérifiées. Pour les patients conscients, l'inhalation de lidocaïne rend la manipulation plus confortable. La sédation, les médicaments vagolytiques et les relaxants musculaires sont utilisés chez les adultes et les enfants. Vous pouvez utiliser un laryngoscope à lame droite ou courbe. Lame directe est préférable d'utiliser chez les enfants de moins de 8 ans. La technique de visualisation de la glotte pour chaque lame est quelque peu différente, mais elle doit toujours pouvoir être clairement visualisée, sinon une intubation œsophagienne est probable. Pour faciliter la visualisation de la glotte, une pression sur le cartilage cricoïde est recommandée. En pédiatrie, il est recommandé de toujours utiliser un conducteur amovible pour le tube endotrachéal. Après l'intubation orotrachéale, le conducteur est retiré, le brassard est gonflé, un embout buccal est installé et le tube est fixé au coin de la bouche et à la lèvre supérieure avec un pansement. À l'aide d'un adaptateur, le tube est connecté à un sac de respiration, à un humidificateur en forme de T, à une source d'oxygène ou à un ventilateur.

Lorsque la sonde endotrachéale est correctement installée, le thorax doit être soulevé uniformément avec une ventilation manuelle. Lors de l'auscultation des poumons, la respiration doit être effectuée de manière symétrique des deux côtés, aucun bruit externe ne doit se produire dans l'épigastre. Le moyen le plus fiable de déterminer la position correcte du tube consiste à mesurer la concentration de CO2 dans l'air exhalé. Son absence de CO2 chez un patient dont la circulation sanguine est préservée indique une intubation œsophagienne. Dans ce cas, il est nécessaire de procéder à l'intubation de la trachée avec un nouveau tube, après quoi le tube précédemment installé est retiré de l'œsophage (cela réduit les risques d'aspiration lorsque le tube est retiré et qu'une régurgitation se produit). Si la respiration est affaiblie ou absente au-dessus de la surface des poumons (généralement à gauche), le brassard est dégonflé et le tube est resserré de 1 à 2 cm (0,5 à 1 cm chez les nourrissons) sous contrôle auscultatoire constant. Si le tube endotrachéal est correctement installé, le repère centimétrique au niveau des incisives ou des gencives doit être trois fois plus grand que le diamètre interne du tube. L'examen radiographique après l'intubation confirme la position correcte du tube. L’extrémité du tube doit être à 2 cm au-dessous des cordes vocales, mais au-dessus de la bifurcation de la trachée. Pour éviter le déplacement du tube, il est recommandé d’effectuer une auscultation régulière des deux poumons.

Des dispositifs supplémentaires peuvent faciliter l'intubation dans des situations difficiles (traumatisme de la colonne cervicale, traumatisme facial important, anomalies des voies respiratoires). Parfois, un conducteur avec de la lumière est utilisé, avec la position correcte du tube, la peau au-dessus du larynx commence à être mise en évidence. Une autre méthode est la conduction rétrograde dans la bouche du conducteur à travers la peau et la membrane cricoïde. Ensuite, le long de ce conducteur, le tube endotrachéal est inséré dans la trachée. Une autre méthode est l'intubation de la trachée avec un fibroscope, qui est effectuée par la bouche ou le nez dans la trachée, puis le tube d'intubation glisse dessus dans la trachée.

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Intubation nasotrahéienne

L'intubation nasotrachéale peut être pratiquée chez un patient dont la respiration spontanée a été conservée sans laryngoscopie, ce qui peut être nécessaire chez un patient présentant une lésion de la colonne cervicale. Après anesthésie locale de la muqueuse nasale et à travers celle-ci, le tube est maintenu lentement au-dessus du larynx. Lorsque vous inspirez, les cordes vocales s'ouvrent et le tube est rapidement retenu dans la trachée. Cependant, en raison des différences anatomiques dans les voies respiratoires, cette méthode n'est généralement pas recommandée.

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Méthodes chirurgicales pour la restauration de la perméabilité des voies aériennes

Si un corps étranger ou une blessure massive entraînait une obstruction des voies respiratoires supérieures ou si d'autres méthodes ne permettaient pas de rétablir la ventilation, il est nécessaire de recourir à des méthodes chirurgicales pour restaurer les voies respiratoires.

La cricothyrotrophie ne peut être utilisée que dans des situations d'urgence. Le patient est allongé sur le dos, un coussin est placé sous les épaules et le cou est non plié. Après avoir traité la peau avec des antiseptiques, le larynx est tenu dans une main, une incision est faite dans la peau, les tissus sous-cutanés et la membrane cricoïde de la membrane avec une lame exactement le long de la ligne médiane avant d'entrer dans la trachée. À travers le trou dans la trachée est maintenu correspondant à la taille du tube de trachéotomie. Dans les conditions acquises par la communauté, lorsque la vie est en danger, vous pouvez utiliser n'importe quel tube creux approprié pour rétablir le passage de l'air. Si aucun autre équipement n'est disponible, vous pouvez utiliser un cathéter intraveineux de 12G ou 14G. Tout en tenant le larynx avec la main, le cathéter est guidé à travers la membrane annulaire de la thyroïde le long de la ligne médiane. La réalisation d'un test d'aspiration révèle des dommages aux gros vaisseaux et, lors de son passage dans la lumière de la trachée, il est nécessaire de se souvenir de la possibilité d'une perforation de la paroi postérieure de la trachée. La position correcte du cathéter est confirmée par l'aspiration d'air à travers celui-ci.

La trachéotomie est une procédure plus compliquée. Il devrait être effectué par un chirurgien dans la salle d'opération. Dans les situations d'urgence, la trachéotomie entraîne plus de complications que la cryochototomie. Si nécessaire, respiration prothétique plus de 48 heures, de préférence une trachéotomie. Une alternative aux patients gravement malades qui ne peuvent pas être transportés au bloc opératoire est la trachéotomie par ponction percutanée. Le tube de trachéotomie est inséré après la ponction de la peau et l'introduction séquentielle d'un ou plusieurs dilatateurs.

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Complications de l'intubation

Au cours de l'intubation trachéale, il est possible d'endommager les lèvres, les dents, la langue, l'épiglotte et le tissu laryngé. L'intubation de l'œsophage dans des conditions de ventilation mécanique peut entraîner un étirement de l'estomac (rupture rarement), une régurgitation et une aspiration du contenu de l'estomac. Tout tube endotrachéal provoque l’étirement des cordes vocales. Par la suite, une sténose du larynx peut se développer (généralement au bout de 3 à 4 semaines). Saignements, lésions de la thyroïde, pneumothorax, lésions nerveuses récurrentes et vaisseaux importants sont des complications rares de la trachéotomie.

Les complications rares de l'intubation sont les hémorragies, les fistules et la sténose trachéale. Avec une pression élevée dans le ballonnet de la sonde endotrachéale, des érosions peuvent se produire sur la muqueuse trachéale. Des tubes correctement choisis avec des brassards à grand volume et à basse pression, une surveillance régulière de la pression dans le brassard peut réduire le risque de nécrose ischémique.

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Préparations utilisées en intubation

En cas d'apnée en l'absence de pouls ou de conscience, il est possible (et nécessaire) de pratiquer une intubation sans prémédication. Pour les patients restants, une prémédication est effectuée, ce qui facilite l'intubation et minimise l'inconfort pendant cette procédure.

Prémédication Si l'état du patient le permet, une oxygénation de 100% ₀₂ est effectuée à l'avance pendant 3 à 5 minutes; Ceci assurera une oxygénation adéquate pendant l'apnée pendant 4 à 5 minutes.

La laryngoscopie provoque l'activation du système sympathique, accompagnée d'une augmentation de la fréquence cardiaque, d'une augmentation de la pression artérielle et, probablement, intracrânienne. Pour affaiblir cette réponse, une à deux minutes avant la sédation et la myoplégie, la lidocaïne est administrée par voie intraveineuse à une dose de 1,5 mg / kg. Chez les enfants et les adultes, l'intubation provoque souvent une réaction vagale (bradycardie marquée). C'est pourquoi l'atropine à raison de 0,02 mg / kg est administrée par voie intraveineuse (au moins 0,1 mg chez les nourrissons et 0,5 mg chez les enfants et les adultes). Certains médecins incluent en prémédication une petite quantité de relaxant musculaire, par exemple, du vécuronium à raison de 0,01 mg / kg par voie intraveineuse chez les patients âgés de plus de 4 ans afin de prévenir l’apparition de fastsikulyatsy musculaire provoquée par l’introduction d’une dose complète de succinylcholine. Au réveil, à la suite de fasciculations, des douleurs musculaires et une hyperkaliémie transitoire peuvent survenir.

Sédation et analgésie. La laryngoscopie et l'intubation étant gênantes, les médicaments sédatifs ou sédatifs-analgésiques à action rapide sont injectés par voie intraveineuse immédiatement avant la procédure. Après cela, l’assistant appuie sur le cartilage cricoïde (technique de Sellick), pince l’œsophage pour éviter la régurgitation et l’aspiration.

Il peut être appliqué à l’étomidate (Etomi-date) à une dose de 0,3 mg / kg (hypnotique non barbiturique, son utilisation est préférable) ou au fentanyl à une dose de 5 mg / kg (2-5 mg / kg chez l’enfant; cette dose est supérieure à l’analgésique) - opioïde ( ayant des effets analgésiques et sédatifs), qui a un effet suffisant et ne provoque pas de dépression cardiovasculaire. Cependant, avec l'introduction de fortes doses, une raideur thoracique peut se développer. La kétamine à une dose de 1-2 mg / kg est un anesthésique ayant un effet stimulant cardiaque. Ce médicament au réveil peut provoquer des hallucinations ou un comportement inapproprié. Thiopental à une dose de 3-4 mg / kg et le méthohexital (méthohexital) à une dose de 1-2 mg / kg ont un effet positif, mais provoquent une hypotension.

Myoplégie. La relaxation des muscles squelettiques facilite grandement l'intubation trachéale.

L'action de la succinylcholine (1,5 mg / kg par voie intraveineuse, 2,0 mg / kg pour les nourrissons), un relaxant musculaire ayant un effet dépolarisant, se produit très rapidement (30 s - 1 min) et ne dure pas longtemps (3-5 min). Il n'est généralement pas utilisé chez les patients présentant des brûlures, des muscles écrasés (âgés de plus de 1-2 jours), des lésions de la moelle épinière, des maladies neuromusculaires, une insuffisance rénale et probablement une lésion oculaire pénétrante. Une hyperthermie maligne peut survenir dans 1/15 000 cas d’administration de succinylcholine. Chez les enfants, la succinylcholine doit être utilisée en association avec de l'atropine pour prévenir une bradycardie marquée.

Les relaxants musculaires non polarisants ont une durée plus longue (plus de 30 minutes) et un début d'action plus lent. Ceux-ci comprennent Atracurium 0,5 mg / kg, Mivacurium 0,15 mg / kg, Rocuronium 1,0 mg / kg, Vécuronium 0,1-0,2 mg / kg, administrés pendant 60 s.

Anesthésie locale. L'intubation chez les patients atteints de conscience nécessite une anesthésie des voies nasales et du pharynx. La benzocaïne, la tétracaïne, l'aminobenzoate de butyle et les aérosols préfabriqués de Benzalkonium sont couramment utilisés. Alternativement, une solution de lidocaïne à 4% peut être injectée à travers le masque facial par aérosol.

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