Apnée du prématuré

L'apnée du prématuré se définit par des pauses respiratoires de plus de 20 s ou une interruption du débit d'air et des pauses respiratoires de moins de 20 s, associées à une bradycardie (moins de 80 bpm), une cyanose centrale ou une saturation en O2 inférieure à 85 % chez les nourrissons nés à moins de 37 semaines de gestation et en l'absence de causes d'apnée. Les causes de l'apnée du prématuré peuvent inclure l'immaturité du système nerveux central (SNC) ou l'obstruction des voies respiratoires.

Le diagnostic repose sur un monitorage respiratoire multicanal. Le traitement repose sur la stimulation respiratoire en cas d'apnée centrale et sur un positionnement correct de la tête en cas d'apnée obstructive. Le pronostic est favorable; les apnées cessent chez la plupart des nouveau-nés à 37 semaines.

Environ 25 % des bébés prématurés souffrent d'apnée du prématuré, qui débute généralement 2 à 3 jours après la naissance et, très rarement, dès le premier jour. Une apnée qui se développe plus de 14 jours après la naissance chez un bébé par ailleurs en bonne santé indique une affection grave autre que l'apnée du prématuré. Le risque est d'autant plus élevé que l'âge gestationnel est jeune.

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Causes de l'apnée du prématuré

L'apnée du prématuré peut être centrale, obstructive ou une combinaison des deux; le type mixte est le plus fréquent. L'apnée centrale est causée par l'immaturité des centres respiratoires du bulbe rachidien; l'insuffisance d'influx nerveux provenant des centres respiratoires atteint les muscles respiratoires, ce qui entraîne un arrêt respiratoire. L'hypoxémie stimule brièvement la respiration, mais la ralentit après quelques secondes. L'apnée obstructive est causée par l'obstruction des voies aériennes, par la flexion du cou, entraînant une compression des tissus mous sous-pharyngés, ou par une altération de la respiration nasale. Les deux types d'apnée peuvent provoquer une hypoxémie, une cyanose et une bradycardie en cas d'apnée prolongée. Parmi les enfants décédés du syndrome du sommeil profond, 18 % avaient des antécédents de prématurité, mais aucune apnée du prématuré n'a été observée avant le syndrome du sommeil profond.

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Diagnostic de l'apnée du prématuré

Le diagnostic d'apnée est posé fortuitement à partir de l'observation du nourrisson. Chez les nourrissons à haut risque, un moniteur d'apnée est utilisé pendant 5 à 7 jours. Les moniteurs classiques sont équipés d'une bande thoracique pour détecter les mouvements thoraciques et d'un oxymètre de pouls pour mesurer la fréquence cardiaque et la saturation en O2. La respiration nasale doit également être surveillée en cas de suspicion d'apnée obstructive. L'apnée du prématuré est un diagnostic d'exclusion. Les autres causes d'apnée chez le nouveau-né comprennent l'hypoglycémie, l'hypocalcémie, le sepsis, l'hémorragie intracrânienne et le reflux gastro-œsophagien; ces causes sont identifiées par des examens appropriés.

Les nourrissons à haut risque qui ne souffrent pas d'apnée et qui sont prêts à sortir peuvent poursuivre leur surveillance à domicile. Il est important d'apprendre aux parents à placer la ceinture et les sondes; à interpréter la signification des alarmes en évaluant la couleur de peau et la respiration du nourrisson; et à l'aider si nécessaire. Il est également important de leur apprendre à tenir un journal des alarmes et à contacter le professionnel de santé en cas de questions ou si le nourrisson présente des épisodes d'apnée. De nombreux moniteurs enregistrent des informations, permettant au professionnel de santé d'évaluer le type et la fréquence des épisodes, de les comparer à ceux rapportés et enregistrés par le parent, et de déterminer si un autre traitement est nécessaire ou si le moniteur peut être retiré.

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Traitement de l'apnée du prématuré

La tête du nourrisson doit être positionnée sur l'axe médian et le cou en position neutre ou légèrement allongé afin d'éviter toute obstruction des voies aériennes supérieures. Tous les prématurés, en particulier ceux souffrant d'apnée du prématuré, présentent un risque élevé d'apnée, de bradycardie et de désaturation en O2 lorsqu'ils sont dans un siège auto; ils doivent donc subir un test de siège auto avant leur sortie.

Si une apnée est constatée, que ce soit à l'observation de l'enfant ou par un signal du moniteur, il faut l'irriter, ce qui peut suffire; si la respiration n'est pas rétablie, une ventilation artificielle est pratiquée par ballon-masque ou bouche-à-bouche-nez. Si l'enfant est à domicile, il faut contacter le médecin si une apnée disparaît avec l'irritation; si d'autres types d'intervention sont nécessaires, l'enfant doit être réhospitalisé et examiné.

Les stimulants respiratoires sont indiqués en cas d'épisodes fréquents ou sévères caractérisés par une hypoxémie, une cyanose et/ou une bradycardie. La caféine est l'agent le plus sûr et le plus couramment utilisé. Elle peut être administrée comme base (dose initiale de 10 mg/kg, puis dose d'entretien de 2,5 mg/kg par voie orale après 24 heures) ou sous forme de sel de citrate de caféine contenant 50 % de caféine (dose initiale de 20 mg/kg, puis dose d'entretien de 5 mg/kg après 24 heures). Français D'autres options comprennent les méthylxanthines intraveineuses [aminophylline (dose initiale de 6 à 7 mg/kg sur 20 minutes, puis dose d'entretien de 1 à 3 mg/kg à 8 à 12 heures (plus faible chez les nourrissons plus jeunes et plus prématurés) ou théophylline (dose initiale de 4 à 5 mg/kg, puis dose d'entretien de 1 à 2 mg/kg à 8 à 12 heures), titrée pour maintenir les taux sanguins de théophylline de 6 à 12 mcg/mL, et doxapram (perfusion intraveineuse continue de 0,5 à 2,0 mg/(kg × h)). Le traitement est poursuivi jusqu'à ce que le nourrisson atteigne 34 à 35 semaines de gestation et ait eu au moins 5 à 7 jours d'apnée nécessitant une intervention. La surveillance se poursuit jusqu'à ce qu'il ait eu au moins 5 à 10 jours d'apnée nécessitant une intervention.

Si l'apnée persiste malgré les stimulants respiratoires, le nourrisson peut être placé sous assistance respiratoire à partir de 5 à 8 cm H2O. Les épisodes d'apnée non soulagés nécessitent une ventilation. La décision de sortie du nourrisson varie selon les médecins; certains le surveillent pendant 7 jours après le traitement afin de s'assurer qu'aucune apnée ou bradycardie ne récidive, tandis que d'autres le font sortir sous théophylline si le traitement est efficace.

Pronostic de l'apnée du prématuré

La plupart des prématurés cessent de présenter des épisodes d'apnée vers 37 semaines de gestation; l'apnée peut persister pendant des semaines chez les nourrissons nés en très début de gestation (23 à 27 semaines). La mortalité due à l'apnée du prématuré est faible et n'est pas affectée par le traitement.