Anémies mégaloblastiques: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les anémies mégaloblastiques résultent d'une carence en vitamine B12 et en folates _. Une hématopoïèse inefficace affecte toutes les lignées cellulaires, mais plus particulièrement la lignée érythroïde. Le diagnostic repose sur une numération formule sanguine et un frottis sanguin périphérique, qui révèlent une anémie macrocytaire avec anisocytose et poïkilocytose, des globules rouges ovales de grande taille (macro-ovalocytes), une hypersegmentation des neutrophiles et une réticulocytopénie. Le traitement vise à éliminer la cause sous-jacente.

Les macrocytes sont des globules rouges hypertrophiés (VGM > 95II). On les retrouve dans diverses maladies, dont beaucoup ne sont pas associées à la mégaloblastose ni au développement d'une anémie. La macrocytose peut être due à des mégaloblastes ou à d'autres globules rouges hypertrophiés. Les mégaloblastes sont de gros précurseurs nucléés des globules rouges qui contiennent de la chromatine non condensée. La mégaloblastose précède le développement d'une anémie macrocytaire.

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Causes anémie mégaloblastique

La cause la plus fréquente d'hématopoïèse interrégionale est un trouble de l'utilisation de la vitamine B12 _ou de l'acide folique. D'autres causes incluent l'utilisation de médicaments (généralement des cytostatiques ou des immunosuppresseurs) qui perturbent la synthèse de l'ADN et, plus rarement, des maladies métaboliques. Dans certains cas, l'étiologie de la mégaloblastose est inconnue.

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Pathogénèse

L'hématopoïèse mégaloblastique résulte d'un défaut de synthèse de l'ADN, produisant des cellules de grande taille et des noyaux volumineux. Toutes les lignées cellulaires présentent un défaut de maturation, la maturation cytoplasmique étant plus rapide que la maturation nucléaire, ce qui entraîne l'apparition de mégaloblastes dans la moelle osseuse avant l'apparition de modifications dans le sang. Ce défaut d'hématopoïèse entraîne la mort des cellules médullaires, rendant l'érythropoïèse inefficace, ainsi qu'une hyperbilirubinémie et une hyperuricémie indirectes. Ce défaut de maturation affectant toutes les lignées cellulaires, une réticulocytopénie est présente, suivie d'une leucopénie et d'une thrombocytopénie. De grands globules rouges ovales (macro-ovalocytes) apparaissent dans la circulation sanguine. Des polynucléaires neutrophiles hypersegmentés sont caractéristiques, dont le mécanisme reste incertain.

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Symptômes anémie mégaloblastique

L'anémie se développe progressivement et peut être asymptomatique jusqu'à ce qu'elle devienne prononcée. Une carence en vitamine B12 _peut entraîner des symptômes neurologiques, notamment une neuropathie périphérique, une démence et une dégénérescence combinée subaiguë. Une carence en acide folique peut provoquer des diarrhées, une glossite et une perte de poids.

La plupart des anémies macrocytaires (VGM > 95 fl/cellule) sont interrégionales. La macrocytose non mégaloblastique survient dans diverses situations cliniques, dont certaines ne sont pas clairement définies. L'anémie se développe généralement par des mécanismes indépendants de la macrocytose. Une macrocytose due à un excès de membrane érythrocytaire survient chez les patients atteints d'une maladie hépatique chronique où l'estérification du cholestérol est altérée. Une macrocytose avec un VGM compris entre 95 et 105 95A/cellule survient en cas d'alcoolisme chronique sans carence en folates. Une macrocytose modérée survient en cas d'anémie aplasique, en particulier pendant la convalescence. La macrocytose est également typique de la dysplasie myéloïde. Comme les globules rouges subissent une modification de forme dans la rate après avoir quitté la moelle osseuse, une macrocytose peut survenir après une splénectomie, bien que ces modifications ne soient pas associées à une anémie.

_{Une macrocytose non mégaloblastique est suspectée chez les patients atteints d'anémie macrocytaire chez lesquels} une carence en vitamine B12 et en folates a été exclue par des examens. La présence de macroovalocytes dans le frottis sanguin périphérique et d'un RDW élevé, caractéristiques d'une anémie mégaloblastique classique, peut être absente. Si une macrocytose non mégaloblastique est cliniquement inexpliquée (par exemple, en présence d'anémie aplasique, d'hépatopathie chronique ou de consommation d'alcool) ou si une myélodysplasie est suspectée, des études cytogénétiques et un examen de la moelle osseuse doivent être réalisés pour exclure une myélodysplasie. Dans la macrocytose non mégaloblastique, les mégaloblastes ne sont pas détectés dans la moelle osseuse, mais dans la myélodysplasie et l'hépatopathie avancée, des précurseurs de globules rouges mégaloblastoïdes avec des condensats de chromatine denses sont caractéristiques, qui diffèrent des filaments fins habituels des anémies mégaloblastiques.

Diagnostics anémie mégaloblastique

Une anémie mégaloblastique est suspectée chez les patients présentant une anémie et un index macrocytaire des globules rouges. Le diagnostic repose généralement sur l'examen d'un frottis sanguin périphérique. Dans le tableau complet de l'anémie, on observe une macrocytose avec un VGM > 100 fl. Une ovalocytose, une anisocytose et une poïkilocytose sont observées sur le frottis. La dispersion volumique des globules rouges (DVR) est élevée. Des corps de Howell-Jolly (fragments nucléaires) sont souvent retrouvés. Une réticulocytopénie est diagnostiquée. Une hypersegmentation des granulocytes se développe précocement, suivie d'une neutropénie. Dans les cas graves, une thrombocytopénie est fréquente et les plaquettes peuvent présenter des anomalies de taille et de forme. En cas de doute, un examen de la moelle osseuse doit être réalisé.

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Traitement anémie mégaloblastique

Avant tout traitement, la cause de l'anémie doit être déterminée. En cas d'anémie mégaloblastique, on suspecte une carence en vitamine B12 _ou en folates. Si les analyses de sang périphérique et de moelle osseuse sont insuffisantes, les taux de vitamine B12 _et de folates doivent être dosés.

Le traitement dépend de la cause de l'anémie. Les médicaments responsables d'affections mégaloblastiques doivent être arrêtés ou leur dose doit être réduite.