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Drépanocytose: causes, symptômes, diagnostic, traitement
Dernière revue: 07.07.2025
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La drépanocytose (hémoglobinopathies) est une anémie hémolytique chronique qui touche principalement les populations noires d'Amérique et d'Afrique. Elle est causée par une transmission homozygote de l'HbS. Des globules rouges falciformes obstruent les capillaires, provoquant une ischémie organique. Des crises surviennent périodiquement, accompagnées de douleurs. Les complications infectieuses, l'aplasie médullaire et les complications pulmonaires (syndrome respiratoire aigu) peuvent évoluer rapidement et avoir une issue fatale. L'anémie hémolytique normocytaire est la plus fréquente. Le diagnostic repose sur l'électrophorèse de l'hémoglobine et la mise en évidence de la forme falciforme des globules rouges dans une goutte de sang non colorée. Le traitement de crise consiste en la prescription d'antalgiques et d'un traitement symptomatique. Une transfusion est parfois nécessaire. La vaccination contre les infections bactériennes, l'administration prophylactique d'antibiotiques et le traitement intensif des complications infectieuses prolongent la survie des patients. L'hydroxyurée réduit l'incidence des crises.
Chez les homozygotes (environ 0,3 % des personnes de race négroïde), la maladie se présente sous la forme d'une anémie hémolytique sévère; dans la forme hétérozygote (de 8 à 13 % des personnes de race négroïde), l'anémie ne se manifeste pas.
Pathogénèse
Dans l'hémoglobine S, l'acide glutamique en 6e position de la chaîne bêta est remplacé par la valine. La solubilité de l'hémoglobine S désoxygénée est significativement inférieure à celle de l'hémoglobine A désoxygénée, ce qui entraîne la formation d'un gel semi-solide et une déformation en faucille des érythrocytes en conditions de faible pO₂ . Les érythrocytes déformés et inélastiques adhèrent à l'endothélium vasculaire et obstruent les petites artérioles et les capillaires, ce qui entraîne une ischémie. Les agrégats veineux d'érythrocytes prédisposent au développement de thromboses. Les érythrocytes falciformes étant plus fragiles, tout traumatisme mécanique des vaisseaux entraîne une hémolyse. L'hyperplasie compensatoire chronique de la moelle osseuse provoque une déformation osseuse.
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Symptômes anémie drépanocytaire
Des exacerbations aiguës (crises) surviennent périodiquement, souvent sans cause apparente. Dans certains cas, une élévation de la température corporelle, une infection virale ou un traumatisme local contribuent à l'exacerbation de la maladie. Le type d'exacerbation le plus fréquent est une crise douloureuse causée par une ischémie et un infarctus osseux, mais elle peut également toucher la rate, les poumons et les reins. Une crise aplasique survient en cas de ralentissement de l'érythropoïèse médullaire lors d'une infection aiguë (notamment virale), pouvant entraîner une érythroblastopénie aiguë.
La plupart des symptômes surviennent chez les homozygotes et résultent d'une anémie et d'une occlusion vasculaire, entraînant une ischémie tissulaire et un infarctus. L'anémie est généralement sévère, mais varie considérablement selon les patients. Un léger ictère et une pâleur sont typiques.
Les patients peuvent être peu développés et présentent souvent un tronc relativement court, des membres longs et un crâne en forme de tour. L'hépatosplénomégalie est fréquente chez l'enfant, mais en raison des infarctus fréquents et des modifications fibrotiques qui en découlent (autosplénectomie), la rate est généralement très petite chez l'adulte. La cardiomégalie et les souffles d'éjection systoliques sont fréquents, tout comme la lithiase biliaire et les ulcères chroniques de jambe.
Les crises douloureuses provoquent de fortes douleurs au niveau des os tubulaires (par exemple, le tibia), des bras, des mains, des pieds (syndrome main-pied) et des articulations. On observe généralement une hémarthrose et une nécrose de la tête fémorale. Des douleurs abdominales intenses peuvent survenir, avec ou sans nausées et, si elles sont d'origine drépanocytaire, elles s'accompagnent généralement de douleurs dorsales ou articulaires. Chez l'enfant, l'anémie peut s'aggraver suite à la destruction aiguë des globules rouges dans la rate.
Le syndrome thoracique aigu causé par une occlusion microvasculaire est la principale cause de décès et touche 10 % des patients. Ce syndrome survient à tout âge, mais il est plus fréquent chez l'enfant. Il se caractérise par une fièvre soudaine, des douleurs thoraciques et l'apparition d'infiltrats pulmonaires. Ces derniers apparaissent dans les lobes inférieurs, dans un tiers des cas des deux côtés, et peuvent s'accompagner d'un épanchement pleural. Une pneumonie bactérienne et une hypoxémie à évolution rapide peuvent ensuite se développer. Des épisodes répétés prédisposent au développement d'une hypertension pulmonaire chronique.
Le priapisme est une complication grave pouvant entraîner une dysfonction érectile et est plus fréquent chez les hommes jeunes. Il peut entraîner des accidents vasculaires cérébraux ischémiques et des lésions des vaisseaux du système nerveux central.
Dans la forme hétérozygote (HbAS), l'hémolyse, les crises douloureuses et les complications thrombotiques ne se développent pas, sauf en cas d'hypoxie (par exemple, lors d'ascensions en montagne). Une rhabdomyolyse et une mort subite peuvent survenir lors de périodes d'effort physique intense. Une altération de la concentration urinaire (hyposthénurie) est une complication fréquente. Une hématurie unilatérale (d'origine inconnue et généralement du rein gauche) peut survenir chez la moitié des patients. Une nécrose papillaire des reins est parfois diagnostiquée, mais elle est plus fréquente chez les homozygotes.
Complications et conséquences
Les complications tardives incluent des retards de croissance et de développement. On observe également une sensibilité accrue aux infections, notamment aux infections à pneumocoques et à Salmonella (y compris l'ostéomyélite à Salmonella). Ces infections sont particulièrement fréquentes dans la petite enfance et peuvent être mortelles. D'autres complications incluent la nécrose avasculaire de la tête fémorale, une altération de la fonction de concentration rénale, une insuffisance rénale et une fibrose pulmonaire.
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Diagnostics anémie drépanocytaire
Les patients ayant des antécédents familiaux mais aucun signe de maladie sont examinés à l'aide d'un test rapide en tube, qui dépend de la solubilité différente de l'HbS.
Les patients présentant des symptômes ou des signes de la maladie ou de ses complications (par exemple, retard de croissance, douleurs osseuses aiguës inexpliquées, nécrose aseptique de la tête fémorale) et les personnes noires atteintes d'anémie normocytaire (surtout en cas d'hémolyse) doivent subir des examens de laboratoire pour une anémie hémolytique, une électrophorèse de l'hémoglobine et un examen des globules rouges à la recherche d'une falciformation. La numération érythrocytaire est généralement d'environ 2 à 3 millions/μl, avec une diminution proportionnelle de l'hémoglobine. Des normocytes sont généralement détectés (tandis que des microcytes suggèrent la présence d'une a-thalassémie). Des globules rouges nucléés sont souvent détectés dans le sang, avec une réticulocytose > 10 %. La numération leucocytaire est élevée, souvent avec une déviation vers la gauche lors d'une crise ou d'une infection bactérienne. La numération plaquettaire est généralement élevée. La bilirubine sérique est également souvent supérieure à la normale (par exemple, 34 à 68 μmol/l) et les urines contiennent de l'urobilinogène. Les frottis colorés séchés peuvent ne contenir qu'un petit nombre d'érythrocytes falciformes (en forme de croissant avec des extrémités allongées ou pointues). Le critère pathognomonique de toutes les hémoglobinopathies S est la falciformation dans une goutte de sang non colorée, protégée du dessèchement ou traitée avec un agent conservateur (par exemple, le métabisulfite de sodium). La formation de falciformes peut également être provoquée par une diminution de la tension en O₂ . Dans ces conditions, la goutte de sang est scellée sous une lamelle de protection avec un gel huileux.
L'examen de la moelle osseuse, lorsqu'il est nécessaire pour un diagnostic différentiel avec d'autres anémies, révèle une hyperplasie avec prédominance de normoblastes en cas de crise ou d'infection grave; une aplasie peut être déterminée. La VS, mesurée pour exclure d'autres maladies (par exemple, la polyarthrite rhumatoïde juvénile provoquant des douleurs aux mains et aux pieds), est basse. Une découverte fortuite sur une radiographie osseuse peut être la détection d'espaces diplopiques élargis dans les os du crâne, présentant une structure en « rayon de soleil ». Dans les os tubulaires, un amincissement cortical, une densité inégale et des néoformations osseuses au sein du canal médullaire sont souvent détectés.
L'état homozygote se distingue des autres hémoglobinopathies drépanocytaires par la détection d'HbS seule, avec des quantités variables d'HbF à l'électrophorèse. La forme hétérozygote est déterminée par la détection d'une quantité plus élevée d'HbA que d'HbS à l'électrophorèse. L'HbS doit être différenciée des autres hémoglobines présentant un profil électrophorétique similaire en identifiant la morphologie pathognomonique des érythrocytes. Le diagnostic est important pour les études génétiques ultérieures. La sensibilité du diagnostic prénatal peut être considérablement améliorée par la technologie PCR.
Chez les patients atteints de drépanocytose lors d'une exacerbation accompagnée de douleurs, de fièvre et de signes d'infection, une crise aplasique doit être envisagée et une numération de l'hémoglobine et des réticulocytes doit être réalisée. Chez les patients présentant des douleurs thoraciques et des difficultés respiratoires, un syndrome thoracique aigu et une embolie pulmonaire doivent être envisagés; une radiographie thoracique et une oxygénation artérielle doivent être réalisées. Une hypoxémie ou des infiltrats à la radiographie thoracique suggèrent un syndrome thoracique aigu ou une pneumonie. Une hypoxémie sans infiltrats pulmonaires doit faire évoquer une embolie pulmonaire. Chez les patients présentant de la fièvre, une infection ou un syndrome thoracique aigu, des cultures et d'autres examens diagnostiques appropriés doivent être réalisés. Une hématurie inexpliquée, même chez les patients non suspectés de drépanocytose, doit faire évoquer une drépanocytose.
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Traitement anémie drépanocytaire
Il n'existe aucun médicament efficace pour traiter la drépanocytose, et la splénectomie est également inefficace. Un traitement symptomatique est utilisé en cas de complications. En cas de crise, des analgésiques, éventuellement des opioïdes, sont prescrits. L'administration intraveineuse continue de morphine est une méthode efficace et sûre; en revanche, la mépéridine doit être évitée. Bien que la déshydratation contribue au développement de la maladie et puisse provoquer une crise, l'efficacité de l'hyperhydratation est également incertaine. Cependant, le maintien d'une volémie normale est la pierre angulaire du traitement. En cas de crise, la douleur et la fièvre peuvent persister jusqu'à 5 jours.
Les indications d'hospitalisation sont la suspicion d'une infection grave (y compris systémique), une crise aplasique, un syndrome thoracique aigu, une douleur persistante ou la nécessité de transfusions sanguines. Les patients suspectés d'une infection bactérienne grave ou d'un syndrome thoracique aigu nécessitent une administration immédiate d'antibiotiques à large spectre.
En cas de drépanocytose, la transfusion est indiquée, mais son efficacité est généralement faible. Cependant, une transfusion à long terme est utilisée pour prévenir les thromboses cérébrales récurrentes, en particulier chez les enfants de moins de 18 ans. Les transfusions sont également indiquées lorsque l'hémoglobine est inférieure à 50 g/L. Parmi les indications particulières figurent la nécessité de restaurer la volémie (p. ex., séquestration splénique aiguë), les crises aplasiques, le syndrome cardiopulmonaire (p. ex., insuffisance du débit cardiaque, hypoxie avec PO2 < 65 mmHg), la prévention chirurgicale, le priapisme, les affections potentiellement mortelles pouvant être améliorées par une augmentation de l'oxygénation tissulaire (p. ex., sepsis, infections graves, syndrome thoracique aigu, accident vasculaire cérébral, ischémie aiguë d'organe). La transfusion est inefficace en cas de crises douloureuses non compliquées, mais elle peut interrompre le cycle si l'apparition d'une crise douloureuse est imminente. Les transfusions peuvent être indiquées pendant la grossesse.
Les transfusions de remplacement partiel sont généralement préférées aux transfusions conventionnelles lorsque des transfusions multiples à long terme sont nécessaires. Elles minimisent l'accumulation de fer ou l'augmentation de la viscosité sanguine. Chez l'adulte, elles sont réalisées comme suit: 500 ml de solution saline sont exfoliés par phlébotomie, 300 ml de sérum physiologique sont perfusés, puis 500 ml supplémentaires sont exfoliés par phlébotomie, puis 4 à 5 unités de concentré érythrocytaire sont perfusées. L'hématocrite doit être maintenu à moins de 46 % et l'HbS à moins de 60 %.
Le traitement à long terme nécessite la vaccination contre les infections à pneumocoques, à Haemophilus influenzae et à méningocoques, le diagnostic et le traitement précoces des infections bactériennes graves et des antibiotiques prophylactiques, y compris une prophylaxie à long terme avec de la pénicilline orale de 4 mois à 6 ans, ce qui réduit la mortalité, en particulier dans l'enfance.
L'acide folique 1 mg/jour par voie orale est souvent prescrit. L'hydroxyurée augmente le taux d'hémoglobine fœtale et réduit ainsi la falciformation, diminue l'incidence des crises douloureuses (de 50 %) et diminue l'incidence du syndrome thoracique aigu ainsi que le recours aux transfusions. La dose d'hydroxyurée varie et est ajustée pour augmenter le taux d'HbF. L'hydroxyurée peut être plus efficace en association avec l'érythropoïétine (par exemple, 40 000 à 60 000 U par semaine).
La greffe de cellules souches peut guérir un petit nombre de patients, mais le taux de mortalité de cette méthode thérapeutique est de 5 à 10 %, ce qui explique son faible taux d'application. La thérapie génique pourrait offrir de belles perspectives.