Anémie falciforme: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La drépanocytose (hémoglobinopathie) est une anémie hémolytique chronique, que l'on trouve principalement chez les Noirs en Amérique et en Afrique, en raison de l'hérédité homozygote de l'HbS. Les érythrocytes en croissant bloquent les capillaires, provoquant une ischémie des organes. Périodiquement, les crises se développent, accompagnées de douleur. Les complications infectieuses, l'aplasie médullaire, les complications pulmonaires (syndrome respiratoire aigu) peuvent être caractérisées par un développement aigu et la mort. Le plus typique est l'anémie hémolytique normocytaire. Pour le diagnostic est nécessaire pour effectuer l'électrophorèse de l'hémoglobine et la démonstration de la forme érythrocytaire en forme de faucille dans une goutte de sang non peinte. La thérapie des crises consiste en la nomination d'antalgiques et d'une thérapie d'entretien. Parfois, une thérapie de transfusion est nécessaire. La vaccination contre les infections bactériennes, l'utilisation prophylactique d'antibiotiques et le traitement intensif des complications infectieuses prolongent la survie des patients. L'hydroxyurée réduit l'incidence des crises.

Chez les homozygotes (environ 0,3% des Noirs), la maladie se manifeste par une anémie hémolytique sévère, avec une forme hétérozygote (8% à 13% des Noirs), l'anémie n'apparaît pas.

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Pathogénèse

Dans l'hémoglobine S, l'acide glutamique en 6ème position de la chaîne bêta est remplacé par la valine. Solubilité hémoglobine désoxygénée S nettement inférieure à l' hémoglobine désoxygénée A, ce qui conduit à la formation d'un gel semi - solide et la déformation des erythrocytes falciformes sous faible pO ₂. Les érythrocytes déformés et inélastiques adhèrent à l'endothélium vasculaire et obstruent les petites artérioles et capillaires, ce qui conduit à l'ischémie. Les agrégats veineux des érythrocytes prédisposent au développement des thromboses. Puisque les érythrocytes en croissant ont une fragilité accrue, une lésion mécanique des vaisseaux conduit à une hémolyse. L'hyperplasie chronique de la moelle osseuse compensatrice provoque une déformation des os.

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Symptômes drépanocytose

Les exacerbations aiguës (crises) se produisent périodiquement, souvent sans raison apparente. Dans certains cas, une température corporelle élevée, une infection virale, un traumatisme local contribuent à l'exacerbation de la maladie. Le type le plus fréquent d'exacerbation de la maladie est une crise douloureuse, causée par une ischémie et une crise cardiaque des os, mais elle peut également survenir dans la rate, les poumons, les reins. Une crise aplastique se produit dans les cas de ralentissement de l'érythropoïèse de la moelle osseuse dans la période d'infection aiguë (en particulier une infection virale), lorsque l'érythroblastopénie aiguë peut se manifester.

La plupart des symptômes apparaissent chez les homozygotes et sont le résultat d'une anémie et d'une occlusion vasculaire conduisant à une ischémie tissulaire et à une crise cardiaque. L'anémie est généralement sévère, mais varie considérablement d'un patient à l'autre. Les manifestations typiques sont l'ictère léger et la pâleur.

Les patients peuvent être mal développés et ont souvent un corps relativement court avec des membres longs et un crâne de forme «tour». L'hépatosplénomégalie est typique chez les enfants, mais en raison des crises cardiaques fréquentes et des modifications fibrotiques subséquentes (autosplénectomie), la rate chez les adultes est habituellement très petite. Souvent marqué cardiomégalie et le bruit d'éjection systolique, ainsi que la lithiase biliaire et les ulcères chroniques des tibias.

Les crises douloureuses provoquent de fortes douleurs dans les os tubulaires (par exemple, le tibia), les mains, les mains et les pieds (syndrome de «l'arrêt des brosses»), les articulations. Typiquement, l'apparition de l'hémarthrose et la nécrose de la tête fémorale. Des douleurs abdominales sévères peuvent se développer avec ou sans nausée, et si elles sont causées par des érythrocytes en forme de faucille, généralement accompagnées de douleurs dans le dos ou dans les articulations. Chez les enfants, l'anémie peut empirer à la suite de la destruction aiguë des érythrocytes en forme de faucille dans la rate.

Le syndrome thoracique aigu dû à une occlusion microvasculaire est la principale cause de décès et survient chez 10% des patients. Le syndrome survient à tout âge, mais est le plus typique chez les enfants. Caractérisé par une fièvre soudaine, des douleurs thoraciques et l'apparition d'infiltrats pulmonaires. Les infiltrations apparaissent dans les lobes inférieurs, dans 1/3 des cas des deux côtés, et peuvent être accompagnées d'un épanchement pleural. Par la suite, une pneumonie bactérienne peut se développer, l'hypoxémie se développant rapidement. Les épisodes répétés prédisposent au développement de l'hypertension pulmonaire chronique.

Le priapisme est une complication grave qui peut causer la dysfonction érectile et est plus fréquente chez les jeunes hommes. Possible développement d'AVC ischémiques et de lésions vasculaires du SNC.

Lorsque la forme hétérozygote (HbAS) ne développe pas d'hémolyse, de crises de douleur ou de complications thrombotiques, à l'exception d'éventuelles conditions hypoxiques (par exemple, lors de l'ascension des montagnes). La rhabdomyolyse et la mort subite peuvent se développer pendant une période d'effort physique prononcé. La perturbation de la capacité à concentrer l'urine (hypostenurie) est une complication typique. Une hématurie unilatérale (de nature inconnue et habituellement du rein gauche) peut survenir chez la moitié des patients. Parfois, la nécrose papillaire des reins est diagnostiquée, mais elle est plus caractéristique des homozygotes.

Complications et conséquences

Les complications ultérieures se manifestent par un retard de croissance et de développement. Il y a aussi une sensibilité accrue à l'infection, en particulier le pneumocoque et la salmonelle (y compris l'ostéomyélite causée par Salmonella). Ces infections sont particulièrement typiques de la petite enfance et peuvent être mortelles. D'autres complications peuvent inclure une nécrose avasculaire de la tête fémorale, une violation de la fonction de concentration des reins, une insuffisance rénale et une fibrose pulmonaire.

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Diagnostics drépanocytose

Les patients avec des antécédents familiaux, mais sans signes de maladie, sont examinés par un tube à essai rapide, qui dépend de la solubilité différente de HbS.

Les patients présentant des symptômes ou des signes de la maladie ou de ses complications (par exemple, un retard de croissance, douleurs inexpliquées aiguës dans les os, nécrose aseptique de la tête fémorale) et les Noirs souffrant d'anémie normocytaire ( en particulier en présence d'hémolyse) dans le besoin d'études de laboratoire pour l' anémie hémolytique, l' électrophorèse de l' hémoglobine et de l' étude érythrocytes pour la présence de faucilles. Le nombre de globules rouges est habituellement d' environ 2 à 3 millions en L avec une réduction proportionnelle du taux d' hémoglobine, normocytes généralement définis (alors que microcytes suggèrent la présence d'a-thalassémie). Le sang contient souvent des globules rouges nucléés, une réticulocytose> 10%. Le niveau de leucocytes est élevé, souvent avec un décalage vers la gauche lors d'une crise ou d'une infection bactérienne. Le nombre de plaquettes est habituellement augmenté. Bilirubine sérique aussi souvent supérieur à la normale (par exemple, 34 à 68 mol / l), l' urine contient urobilinogène. Frottis colorés secs peuvent contenir seulement une petite quantité d'érythrocytes falciformes ( en forme de croissant avec des extrémités pointues ou étiré). Pathognomonique critère pour toutes carrossage S-hémoglobinopathies est en baisse non peinte du sang, qui protègent contre le dessèchement ou traité avec un réactif de préservation (par exemple, le métabisulfite de sodium). Le sickling peut également être causé par une diminution de la tension d'O ₂. De telles conditions assurent l'étanchéité d'une goutte de sang sous le verre de couverture avec un gel d'huile.

L'étude de la moelle osseuse, si nécessaire diagnostic différentiel avec une autre anémie, démontre une hyperplasie avec la prévalence de normoblastes avec des crises ou une infection sévère, et l'aplasie peut être déterminée. ESR dans le cas de sa mesure afin d'exclure d'autres maladies (par exemple, la polyarthrite rhumatoïde juvénile, provoquant des douleurs dans les mains et les pieds) est faible. Une découverte accidentelle dans la radiographie des os peut être l'identification d'une expansion des espaces diplopiques dans les os du crâne avec une structure sous la forme de "rayons de soleil". Dans les os tubulaires, l'amincissement de la couche corticale, la densité inégale et de nouvelles formations osseuses dans le canal médullaire sont souvent détectés.

L'état homozygote se différencie des autres hémoglobinopathies falciformes en détectant seulement l'HbS avec une quantité variable d'HbF pendant l'électrophorèse. La forme hétérozygote est déterminée par la détection de plus d'HbA que d'HbS pendant l'électrophorèse. HbS doit être différenciée des autres hémoglobines qui ont un schéma similaire d'électrophorèse, en révélant la morphologie pathognomonique des globules rouges. Le diagnostic est important pour les études génétiques ultérieures. La sensibilité du diagnostic prénatal peut être grandement améliorée par la technologie PCR.

Chez les patients avec la drépanocytose dans la période de l'exacerbation, accompagné par la douleur, la fièvre, les symptômes de l'infection, on envisage la possibilité de la crise aplastique, les études de l'hémoglobine et reticulocytes sont accomplies. Chez les patients présentant des douleurs thoraciques et des difficultés respiratoires, la possibilité d'un syndrome thoracique aigu et d'une embolie pulmonaire est envisagée; Il est nécessaire d'effectuer une radiographie pulmonaire et d'évaluer l'oxygénation artérielle. L'hypoxémie ou la présence d'infiltrats dans la radiographie des poumons suggère l'apparition d'un syndrome «thoracique» aigu ou d'une pneumonie. Avec l'hypoxémie sans la présence d'infiltrats dans les poumons, il faut penser à l'embolie pulmonaire. Chez les patients présentant de la fièvre, une infection ou un syndrome thoracique aigu, des cultures et d'autres tests de diagnostic appropriés sont effectués. Dans le cas d'une hématurie inexpliquée, même si le patient n'est pas suspecté d'avoir une anémie falciforme, la possibilité d'avoir cette maladie devrait être envisagée.

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Traitement drépanocytose

Les médicaments efficaces pour le traitement de l'anémie falciforme ne sont pas présents, la splénectomie est également inefficace. En cas de complications, une thérapie symptomatique est réalisée. Pendant la crise, des analgésiques sont prescrits, éventuellement des opioïdes. L'administration intraveineuse continue de morphine est une méthode efficace et sûre; en même temps, la nomination de la mépéridine doit être évitée. Bien que la déshydratation contribue au développement de la maladie et peut provoquer une crise, l'efficacité de l'hyperhydratation est également peu claire. Néanmoins, le maintien d'un volume intravasculaire normal constitue la base du traitement de la maladie. Pendant la crise, la douleur et la fièvre peuvent durer jusqu'à 5 jours.

L'indication d'une hospitalisation est soupçonnée d'avoir une infection grave (y compris systémique), une crise aplasique, un syndrome thoracique aigu, une douleur persistante ou le besoin de transfusions sanguines. Les patients chez lesquels on soupçonne une infection bactérienne grave ou un syndrome «thoracique» aigu nécessitent la prescription immédiate d'antibiotiques à large spectre.

Avec la drépanocytose, une thérapie transfusionnelle est indiquée, mais dans la plupart des cas, son efficacité est faible. Néanmoins, une thérapie transfusionnelle à long terme est utilisée pour prévenir la récurrence de la thrombose cérébrale, en particulier chez les enfants de moins de 18 ans. Les transfusions sont également montrées avec l'hémoglobine moins de 50 g / l. Indications particulières sont la nécessité de rétablir le volume sanguin (par exemple, dans la séquestration aiguë dans la rate), les crises aplasique, le syndrome cardio - pulmonaire (par exemple, le débit cardiaque insuffisant, hypoxie avec PO ₂ <65 mm Hg. V.), Avant la chirurgie, priapisme, menaçant le pronostic vital conditions qui peuvent être améliorées en augmentant l' oxygénation des tissus (par exemple, la septicémie, les infections graves, le syndrome thoracique aigu, accident vasculaire cérébral, l' ischémie aiguë d' un organe). La thérapie Trasnfuzionnaya est inefficace dans les crises douloureuses sans complications, mais il peut interrompre le cycle au début de la fin d'une crise douloureuse. Les transfusions peuvent être montrées pendant la grossesse.

Les transfusions avec substitution partielle sont généralement plus préférables que les transfusions conventionnelles s'il y a un besoin de transfusions multiples prolongées. Les transfusions de remplacement partielles minimisent l'accumulation de fer ou augmentent la viscosité du sang. Ils sont effectués chez les adultes comme suit: 500 ml de produit exfusion par phlébotomie infuziruya 300 ml d'une solution saline physiologique, 500 ml de la eksfuziruyut suivante par Phlebotomie et ensuite infusées de 4 à 5 doses de RBC. L'hématocrite devrait être maintenu à moins de 46% et l'HbS à moins de 60%.

Avec un traitement à long terme, une vaccination contre les infections pneumococciques, Haemophilus influenzae et méningococciques, un diagnostic précoce et un traitement des infections bactériennes graves sont nécessaires ; l'administration préventive d'antibiotiques, y compris la prophylaxie à long terme avec des médicaments à base de pénicilline de l'âge de 4 mois à 6 ans, qui réduit la mortalité, en particulier chez les enfants.

Souvent prescrire de l'acide folique 1 mg / jour à l'intérieur. L'hydroxyurée augmente le niveau de l'hémoglobine foetale, réduisant ainsi le carrossage, réduit la fréquence des crises douloureuses (50%) et réduit l'incidence de syndrome aigu « thoracique » et le besoin de transfusions. La dose d'hydroxyurée varie et est sélectionnée pour augmenter le taux d'HbF. L'hydroxyurée peut être plus efficace en association avec l'érythropoïétine (par exemple 40 000 à 60 000 unités par semaine).

Avec l'aide de la greffe de cellules souches, un petit nombre de patients peut être guéri, mais avec cette méthode de traitement, la létalité est de 5-10%, cette méthode n'a donc pas trouvé une large application. La thérapie génique peut avoir de bonnes perspectives.

Prévoir

L'espérance de vie moyenne des patients homozygotes dépasse de manière stable 50 ans. Les causes les plus fréquentes de décès sont le syndrome «thoracique» aigu, les infections intercurrentes, l'embolie pulmonaire, les crises cardiaques des organes vitaux et l'insuffisance rénale.

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