Alvéolite fibrosante idiopathique : diagnostic

Données de laboratoire

1. Un test sanguin général - le nombre de globules rouges et les valeurs de l'hémoglobine sont généralement normaux, cependant, avec le développement d'une insuffisance respiratoire sévère, l'érythrocytose apparaît et le taux d'hémoglobine augmente. Chez 25% des patients, un léger degré d'anémie normochrome est possible. Le nombre de leucocytes est normal ou modérément élevé, avec un cours aigu de la maladie, on observe un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche. Augmentation caractéristique de l'ESR, la plus prononcée avec une activité élevée du processus inflammatoire.
2. Analyse d'urine générale sans changements significatifs. Avec le développement du coeur pulmonaire décompensé, il y a une protéinurie modérée, une microhématurie.
3. Analyse biochimique du sang - il y a une augmentation du sérum sanguin, de l'haptoglobine, de l'a2- et de la y-globuline (ces indicateurs reflètent l'activité du processus pathologique). Caractéristique est également une augmentation du niveau de LDH, dont la source sont les macrophages alvéolaires et les alvéolocytes de type 2. Les niveaux de LDH sont en corrélation avec l'activité du processus pathologique dans les poumons.

Un marqueur important de l'activité de l'alvéolite fibrosante idiopathique est une augmentation du taux sérique de glycoprotéines de surfaganga A et D, qui est causée par une forte augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire.

Avec le développement du coeur pulmonaire décompensé, une augmentation modérée de la teneur en bilirubine, alanine aminotransférase, gamma-glutamyl transpeptidase dans le sang est possible.

4. Immunoessai du sang - caractérisé par la réduction du nombre de lymphocytes T et T-suppresseur augmentation des aides, d'augmenter le niveau général des immunoglobulines et des cryoglobulines, des titres augmentés d'un facteur rhumatoïde et antinucléaires peut protivolegochnyh apparition d'anticorps, de complexes immuns circulants. Ces changements reflètent l'intensité des processus auto-immuns et l'inflammation de l'interstitium des poumons.

Ces dernières années, une grande importance est accordée à la définition des antigènes muciniques dans le sang, qui reflètent à la fois l'intensité de l'inflammation dans l'interstitium pulmonaire et la gravité des processus auto-immuns. Les mucines sont des glycoprotéines de surface qui assurent le «collage», l'union des cellules épithéliales (y compris les alvéolocytes) et la formation d'une monocouche. Le taux de mucines dans le sang reflète l'hyperplasie et l'hypertrophie des alvéolocytes de type 2 et leur fonction mucinogénique accrue. En outre, les mucines peuvent être produites par des cellules caliciformes de l'épithélium bronchique et les cellules sécrétoires des glandes de la couche sous-muqueuse. Les mucines sont les marqueurs de l'activité du procès pathologique et l'expression des réactions auto-immunes. Dans le sérum sanguin avec alvéolite fibrosante idiopathique, les antigènes de mucine SSEA-1, KL-6, 3EG5 sont détectés.

5. Étude lavage des bronches (obtenues par lavage des bronches) - augmentation significative du nombre de neutrophiles, les éosinophiles, les lymphocytes, les macrophages alvéolaires, augmentation de l'activité proclitique enzymes élastase et collagénase (dans les étapes ultérieures de fibrosante idiopathique alvéolite activité possible réduction de la protéolyse) contenu grandement accrue des complexes immuns, IgG .

La caractéristique de l'alvéolite à courant actif est l'association neutrophiles-éosinophiles et une lymphocytose prononcée. Éosinophilie sévère du liquide de lavage bronchique est observée chez les patients ayant un pronostic défavorable et une mauvaise réponse au traitement par les glucocorticoïdes. La composition cytologique du liquide de lavage bronchique est affectée par le tabagisme: le tabagisme des macrophages alvéolaires, des neutrophiles, des éosinophiles est significativement plus élevé en comparaison avec les non-fumeurs.

D'une grande importance est la définition dans le liquide de lavage des lipides bronchiques et de certaines protéines qui reflètent la synthèse et le fonctionnement du tensioactif. Les changements suivants ont été faits:

• le niveau global des phospholipides diminue (plus leur niveau est bas, plus le pronostic est mauvais);
• la composition fractionnelle des phospholipides totaux change (le rapport phosphatidylglycol / phosphatidylinositol diminue);
• la teneur en A-agent de contamination protéique diminue (ce signe est corrélé à l'activité de l'alvéolite).

L'activité du processus inflammatoire dans l'alvéolite fibrosante idiopathique est également indiquée par la concentration élevée dans le liquide bronchique de lavage de ses composants suivants:

• antigènes de mucine KL-6 - produits de sécrétion d'alvéolocytes de type 2;
• la procollagène-3 peptidase (sécrétée par les fibroblastes);
• l'élastase (produite par des cellules neutrophiles);
• l'histamine et la tryptase (excrétées pendant la dégranulation des mastocytes);
• l'enzyme de conversion de l'angiotensine (produite par les cellules endothéliales);
• fibronectine et vitronectine - composants de la matrice extracellulaire.

6. Analyse de l'expectoration - pas de changements significatifs. Avec l'addition de la bronchite chronique, le nombre de leucocytes neutrophiles est augmenté.

Recherche instrumentale

La radiographie des poumons est la méthode de diagnostic la plus importante pour l'alvéolite fibrosante idiopathique. Il y a des changements bilatéraux principalement dans les parties inférieures des poumons.

Μ Μ Ilkovich (1998) donne trois variantes de changements radiologiques dans l'alvéolite fibrosante idiopathique:

• lésion primaire du tissu pulmonaire interstitiel (variante murale);
• Alvéolite primaire (variante desquamative);
• Image aux rayons X correspondant à la "lumière en nid d'abeille".

Variant avec lésion primaire se caractérise par le tissu interstitiel dans les premiers stades de la transparence diminuant les maladies pulmonaires du type « mat », une certaine diminution du volume des lobes pulmonaires inférieurs, réduit racines structurelles, modèle pulmonaire de déformation de maille, les changements de muftoobraznymi péribronchiques, périvasculaires. Comme arrière-plan sur la progression ELISA tyazhistosti réglage grossier et le motif pulmonaire apparaissent arrondies diamètre de blanchiment kystique de 0,5-2 cm ( « nids d'abeille »). Dans les derniers stades de fibrosante idiopathique alvéolite trachée possible de traheomegaliya et déviation à droite.

La variante avec la lésion primaire des alvéoles (variante desquamative) est caractérisée par l'obscurcissement infiltratif bilatéral de divers degrés de sévérité et d'étendue.

Dans la formation de l'hypertension pulmonaire, il y a une expansion des branches principales de l'artère pulmonaire.

Johnson et al. (1997) considèrent les signes radiographiques suivants comme les plus caractéristiques de l'alvéolite fibrosante idiopathique:

• gradation nodulaire linéaire (51%);
• les changements dans le type de «poumon cellulaire» (15%);
• changements dans le type de "verre dépoli" (5%).

La tomodensitométrie est la lumière, méthode très instructif de diagnostic des lésions pulmonaires chez alvéolite fibrosante idiopathique et permet de détecter les changements de interstitiel pulmonaire au stade de la maladie, lorsque la radiographie conventionnelle ne les détecte pas.

Les signes les plus caractéristiques de l'alvéolite fibrosante idiopathique avec tomodensitométrie pulmonaire sont:

• épaississement irrégulier des cloisons inter-alvéolaires et interlobulaires (schéma de la maille pulmonaire, le plus prononcé dans les régions subpleurales et basales des poumons);
• diminution de la transparence des champs pulmonaires par le type de "verre dépoli" (ce signe se révèle avec un épaississement minimal des parois alvéolaires, interstitium ou remplissage partiel des alvéoles avec des cellules, liquide, détritus);
• des signes de «poumon cellulaire» (révélé dans 90% des cas) sous la forme de cellules d'air dont la taille varie de 2 à 20 mm de diamètre (déterminée beaucoup plus tôt qu'avec la radiographie pulmonaire).

Angiopulmonographie - permet de juger de l'état du flux sanguin pulmonaire chez les patients atteints d'alvéolite fibrosante idiopathique. L'expansion identifié des branches centrales des artères pulmonaires, les contours flous et le rétrécissement à la périphérie, ce qui ralentit la phase d'écoulement du sang artériel, la présence de zones de shunt artério-veineux rapide, opacification veineuse accélérée.

L'examen scintigraphique des poumons avec une méthode Ga radioactive permet de juger de l'activité de l'alvéolite, puisque cet isotope est concentré dans les tissus altérés par l'inflammation. Gali se lie aux récepteurs de la transferrine, qui sont exprimés uniquement sur les membranes des macrophages alvéolaires actifs et donc une accumulation plus intense de gallium est observée dans l'alvéolite active. Le coefficient d'accumulation isotopique dépend de la gravité de l'alvéolite et ne dépend pas de sa prévalence.

Tomographie par balayage tomographique des poumons après triaminpentaatsetata diéthylène d'inhalation marquées avec du technétium-99 C-Tc-DTPA) - permet d'évaluer la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire et pour identifier la DAD. Avec un processus inflammatoire actif prononcé, la demi-vie d'élimination de l'isotope (T1 / 2) est significativement réduite.

Bronchoscopie - ne joue pas un rôle significatif dans le diagnostic de l'alvéolite fibrosante idiopathique. Une bronchoscopie peut révéler une image de bronchite catarrhale modérée.

Examen de la fonction de la respiration externe. Pour l'alvéolite fibrosante idiopathique, le complexe symptomatique de la ventilation pulmonaire est caractéristique:

• augmentation de la fréquence respiratoire;
• une diminution du volume d'inspiration;
• Réduction de la ZHEL, volume pulmonaire résiduel, capacité pulmonaire totale;
• augmentation de la résistance élastique des poumons;
• diminution de la diffusivité des poumons;
• absence de violations de la perméabilité bronchique ou peu de changements exprimés en elle.

Il convient de noter que les chiffres spirographie au début de la maladie peut être normale, mais en même temps peut avoir des valeurs de réduction de la capacité pulmonaire totale, la capacité résiduelle fonctionnelle et le volume résiduel, qui est détectée par la méthode de pléthysmographie du corps ou la dilution du gaz. La réduction de la capacité pulmonaire totale est corrélée avec la sévérité de la réponse inflammatoire dans le tissu pulmonaire et, malheureusement, avec un pronostic défavorable.

Procédé hautement sensible pour l'analyse ELISA de stade précoce est la courbe pression-volume (en mesurant la pression dans le tiers moyen de l'œsophage, ce qui correspond à la pression intrapleurale, suivie par l'enregistrement de la pression et le volume du poumon dans la gamme VC). Avec cette technique, une diminution de l'allongement pulmonaire et une diminution du volume pulmonaire sont révélées.

D'une grande importance est également la détermination de la diffusivité des poumons, qui est étudiée en utilisant la méthode d'inhalation unique de gaz d'essai (monoxyde de carbone) avec arrêt respiratoire. Ces dernières années, la technique d'une seule inhalation de monoxyde de carbone sans délai de respiration avec une exhalation douce progressive est utilisée. L'alvéolite fibrosante idiopathique est caractérisée par une diminution de la capacité de diffusion des poumons, due à une diminution des volumes pulmonaires, à un épaississement de la membrane alvéolo-capillaire, à une diminution du réseau capillaire.

En progression marquée du processus pathologique dans une pneumopathie interstitielle aiguë peuvent former des troubles obstructifs au niveau des voies aériennes périphériques, ce qui peut se produire par une diminution du volume expiratoire forcé dans la première seconde.

Il convient de noter que l'étude de la capacité fonctionnelle des poumons doit être effectuée non seulement au repos, mais aussi pendant l'exercice, ce qui est particulièrement important pour la détection des troubles à un stade précoce de la maladie.

Investigation de la composition gazeuse du sang artériel. Dans les premiers stades de la maladie, seulement avec l'effort physique, une diminution de la pression partielle de l'oxygène est observée, mais à mesure que la maladie progresse, l'hypoxémie apparaît également au repos. L'hypercapnie se développe au stade terminal de l'alvéolite fibrosante idiopathique (augmentation marquée de la saturation du sang en dioxyde de carbone).

La biopsie pulmonaire ouverte - cette méthode est considérée comme la «norme d'excellence» pour le diagnostic de l'alvéolite fibrosante idiopathique. L'informativité de la méthode dépasse 94%. La biopsie est réalisée à partir de plusieurs sites des poumons - avec les plus grands et les moins changements selon la radiographie et la tomodensitométrie des poumons. Il est recommandé de prélever 2 à 4 échantillons des lobes supérieur et inférieur du poumon. Les bioptats sont soumis à des études morphologiques, bactériologiques, virologiques, immunofluorescentes, immuno-histochimiques et microscopiques électroniques. Avec l'aide de ces méthodes, typiques de l'alvéolite fibrosante idiopathique sont révélés des changements.

Au cours des dernières années, la biopsie pulmonaire sous surveillance télévisée est devenue de plus en plus répandue.

Pour diagnostiquer l'alvéolite fibrosante idiopathique, une ponction biopsie percutanée des poumons est également suggérée, qui est d'environ 90% informative, mais le nombre de complications (pneumothorax principalement) est d'environ 30%.

Biopsie pulmonaire transbronchique est rarement utilisé en raison de sa petite information dans le diagnostic de l'alvéolite idiopathique fibrosant, mais a une valeur pour le diagnostic différentiel de sarcoïdose, bronchiolite oblitérante, cancer broncho-pulmonaire.

ECG - les changements caractéristiques d'un coeur pulmonaire chronique (signes d'hypertrophie myocardique du ventricule droit, déviation de l'axe électrique du coeur vers la droite) sont déterminés.

Critères diagnostiques de l'alvéolite fibrosante idiopathique

Les principaux critères de diagnostic de l'alvéolite fibrosante idiopathique sont:

• dyspnée progressive (non due à une autre maladie);
• cyanose diffuse des cendres grises;
• raccourcissement des phases d'inspiration et d'expiration;
• crépitation «douce» constante, entendue sur les deux poumons;
• changements principalement interstitiels dans les deux poumons,
• obscurcissement infiltratif bilatéral de sévérité variable et de l'étendue, une image du «poumon cellulaire» avec l'examen radiographique des poumons);
• type restrictif d'insuffisance respiratoire (selon la spirographie);
• hypoxie sans hypercapnie au repos ou seulement avec effort physique;
• un profil morphologique caractéristique des spécimens de biopsie pulmonaire;
• l'absence de lien entre l'apparition de ces critères et tout facteur étiologique fiable.

Diagnostic différentiel

Le plus souvent, l'alvéolite fibrosante idiopathique doit être différenciée avec les maladies suivantes.

1. Syndrome d'alvéolite fibrosante dans les maladies du tissu conjonctif diffus. Les signes qui distinguent ce syndrome de l'alvéolite fibrosante idiopathique sont:
   • la présence de manifestations systémiques sévères (lésions de la peau, des reins, des muscles, des articulations, du système nerveux); les manifestations cliniques de ces manifestations sont caractéristiques de certaines formes nosologiques de maladies diffuses du tissu conjonctif;
   • la présence fréquente du syndrome de la polysérosité (particulièrement au lupus érythémateux disséminé);
   • syndrome articulaire;
   • détermination dans le sang d'auto-anticorps spécifiques de certaines formes nosologiques de maladies du tissu conjonctif diffus (anticorps antinucléaires dans le lupus érythémateux disséminé, facteur rhumatoïde dans la polyarthrite rhumatoïde, etc.);
   • absence de dyspnée progressant régulièrement.
2. Sarcoïdose des poumons de l'alvéolite fibrosante idiopathique est caractérisée par les caractéristiques suivantes:
   • lésions systémiques (les ganglions lymphatiques basaux les plus touchés, les poumons, la peau, les articulations, moins souvent - le foie, la rate, le cœur, les systèmes nerveux et endocriniens);
   • la présence du syndrome de Löfgren (association de lyfridka, d'érythème noueux, de polyarthrite);
   • une réaction de Kveim positive (voir " Sarcoïdose ");
   • augmentation des taux sanguins de l'enzyme de conversion de l'angiotensine;
   • absence d'insuffisance respiratoire sévère progressive de type restrictif (chez certains patients, des manifestations modérées sont possibles);
   • flux relativement bénin et malosymptomatique;
   • la présence de tubercules de sarcoïdes spécifiques sur la muqueuse bronchique (révélée par bronchoscopie);
   • la détection de granulomes caractéristiques des cellules épithélioïdes dans des échantillons de biopsie de tissus pulmonaires obtenus par biopsie transbronchique.
3. Tuberculose disséminée des poumons. Contrairement à l'alvéolite fibrosante idiopathique, la tuberculose pulmonaire disséminée se caractérise par:
   • données anamnestiques (contact avec un patient atteint de tuberculose, tuberculose antérieure des poumons ou d'autres organes);
   • pleurésie fibrineuse récurrente ou exsudative;
   • lésions fréquentes de la tuberculose d'autres organes et systèmes (reins, colonne vertébrale, etc.);
   • changements radiographiques caractéristiques (beaucoup de petites ombres focales symétriques dans tous les champs pulmonaires de 1-2 mm avec une zone d'inflammation perifocale, parfois la formation de cavernes);
   • tests tuberculiniques positifs;
   • détection du bacille tuberculeux dans les expectorations, eaux de rinçage bronchiques.
4. Alvéolite allergique exogène. Une caractéristique de l'alvéolite allergique exogène est un lien clair entre le développement de la maladie et un facteur étiologique connu.
5. Pneumocytose. Les signes les plus importants qui distinguent la pneumoconiose de l'alvéolite fibrosante idiopathique sont:
   • relier le développement de la maladie avec le travail dans la production poussiéreuse;
   • la localisation prédominante des changements radiographiques dans les champs pulmonaires médio-latéraux et la tendance à fusionner les petites ombres focales en moyennes et grandes;
   • la détection de granulomes silicotiques dans des échantillons de biopsie de tissu pulmonaire.
6. Hémosidérose idiopathique. La principale caractéristique distinctive de l'hémosidérose des poumons est une combinaison d'hémoptysie, d'anémie, d'insuffisance respiratoire d'un type restrictif.

Programme d'enquête

1. Test sanguin général.
2. Etudes immunologiques: détermination de la teneur en lymphocytes B et T, sous-populations de lymphocytes T, immunoglobulines, complexes immuns circulants.
3. Test sanguin biochimique: dosage des protéines totales, fractions protéiques, haptoglobine, séromucoïde, bilirubine, alanine et asparagine aminotransférases, urée, créatinine.
4. MHC.
5. Radiographie des poumons (de préférence une tomodensitométrie des poumons).
6. Détermination de la composition gazeuse du sang.
7. Spirographie.
8. Investigation du liquide de lavage bronchique: détermination de la composition cellulaire, lipides et protéines du tensioactif, enzymes protéolytiques, antigènes muciniques.
9. Biopsie pulmonaire ouverte.

Exemples de formulation du diagnostic

1. Alvéolite fibrosante idiopathique, évolution aiguë, insuffisance respiratoire de II st.
2. Alvéolite fibrosante idiopathique, évolution chronique, progression lente, insuffisance respiratoire de II st, cœur pulmonaire chronique compensé.

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