Pathologie thoracique au scanner

Modifications des ganglions lymphatiques

Les ganglions lymphatiques axillaires normaux sont généralement de forme ovale et mesurent jusqu'à 1 cm. Ils présentent souvent une zone de faible densité au centre ou sur le bord (aspect en fer à cheval), appelée « signe porte ». Les vaisseaux pénètrent dans les ganglions lymphatiques par la porte graisseuse hypodense. De nombreux ganglions lymphatiques altérés perdent leur contour normal et acquièrent une forme ronde ou irrégulière. Dans ce cas, ils forment une structure solide sans signe porte graisseux.

Les ganglions lymphatiques métastatiques hypertrophiés n'ont généralement pas de limites nettes et fusionnent avec le tissu adipeux environnant. Ils présentent souvent une zone nécrotique en leur centre et sont difficiles à distinguer d'un abcès carié. Si le ganglion atteint de métastases a été retiré ou une radiothérapie a été réalisée, la date et la nature du traitement doivent être notées lors de la consultation pour les examens tomodensitométriques ultérieurs. Le processus de cicatrisation et de cicatrisation postopératoire modifie la structure du ganglion lymphatique, qui devient alors similaire à celui des ganglions pathologiques. Par conséquent, le manque d'informations cliniques complique considérablement le diagnostic pour le radiologue.

Sein

La structure normale du parenchyme mammaire féminin se caractérise par un contour très irrégulier et de fines protubérances digitiformes dans le tissu adipeux environnant. Ses contours étranges sont souvent visibles. Dans le cancer du sein, on observe une formation solide de forme irrégulière. La tumeur se développe à travers les feuillets fasciaux et infiltre la paroi thoracique du côté atteint. Un scanner réalisé immédiatement après une mastectomie devrait permettre d'identifier clairement une récidive tumorale. Le diagnostic de récidive tumorale est considérablement compliqué par la présence de modifications fibreuses après la radiothérapie, de cicatrices postopératoires et de l'absence de tissu adipeux environnant. Par conséquent, une attention particulière doit être portée aux ganglions lymphatiques régionaux et aux os afin de ne pas passer à côté de métastases vertébrales. Pour cela, l'utilisation d'une fenêtre osseuse est nécessaire.

Squelette osseux du thorax

Les foyers d'ostéolyse se localisent souvent dans les os du thorax. Ils apparaissent généralement à la suite de lésions métastatiques ou d'un myélome.

Tumeurs

Après une corticothérapie, une hypertrophie bénigne du tissu adipeux peut parfois se développer dans le médiastin antérieur. En cas de doute sur la nature de la lésion, il est nécessaire de mesurer la densité (densitométrie) de la formation. Le diagnostic différentiel de ces néoplasies doit être réalisé avec un goitre rétrosternal et un thymome. Dans l'exemple présenté, la densité moyenne dans la zone d'intérêt indique la présence de tissu adipeux: 89,3 UH, avec un écart type de 20 UH. La taille de la fenêtre de la zone d'intérêt peut être choisie indépendamment (en cm² ⁾.

Chez les enfants et les adolescents, la densité du thymus est d'environ + 45 UH. Suite à l'involution liée à l'âge, sa densité diminue et, après 20 ans, elle devient égale à celle du tissu adipeux (- 90 UH). Le lobe gauche du thymus est souvent plus grand que le droit et peut atteindre la fenêtre aorto-pulmonaire. Chez l'adulte, la taille du lobe ne doit pas dépasser 1,3 cm, tandis qu'une taille de 1,8 cm est considérée comme normale jusqu'à 20 ans.

Un épaississement de la paroi œsophagienne dû à une tumeur maligne doit être différencié d'une protrusion gastrique après une chirurgie œsophagienne. Les scanners ultérieurs doivent exclure une éventuelle hypertrophie des ganglions lymphatiques proches de l'estomac. Les clips métalliques restants après la chirurgie provoquent des artéfacts qui compliquent l'évaluation du médiastin. Après résection œsophagienne, une section du côlon peut être observée dans le médiastin antérieur. L'analyse des sections adjacentes montre qu'il ne s'agit pas d'une bulle emphysémateuse, mais de la lumière d'un organe à structure tubulaire.

Ganglions lymphatiques hypertrophiés

Les ganglions lymphatiques normaux sont souvent visualisés au niveau de la fenêtre aortopulmonaire. Ils sont généralement de forme ovale ou irrégulière, atteignant 10 mm de diamètre, et bien délimités du tissu médiastinal. La présence de ganglions lymphatiques dans cette zone n'éveille généralement pas de suspicion tant que leur taille ne dépasse pas 1,5 cm de diamètre. La détection du « signe du hile graisseux » n'est pas obligatoire pour les ganglions lymphatiques normaux, mais confirme toujours leur nature bénigne.

Si plus de 3 ganglions lymphatiques sont détectés dans la fenêtre aortopulmonaire, ou si un seul ganglion lymphatique est pathologiquement hypertrophié, le diagnostic différentiel inclut non seulement les métastases du cancer du poumon, mais également le lymphome.

L'hypertrophie des ganglions médiastinaux, notamment au niveau des racines pulmonaires, est caractéristique de la sarcoïdose (maladie de Beck). Les ganglions médiastinaux pathologiquement altérés sont également principalement situés en avant de la crosse aortique, sous la bifurcation de la trachée et en position para-aortique (rétrocrurale).

Modifications pathologiques des vaisseaux sanguins

Il faut distinguer un mélange partiel de KB avec du sang d'éventuels thrombus dans la lumière de la veine brachiocéphalique. Parfois, des thrombus peuvent être fixés au cathéter veineux central.

Les plaques d'athérosclérose dans l'aorte s'accompagnent souvent de la formation d'un thrombus. Elles provoquent un allongement et un élargissement de l'aorte, pouvant conduire à la formation d'un anévrisme. Si la lumière du vaisseau est supérieure à 4 cm, l'élargissement de l'aorte thoracique est considéré comme anévrismal. L'enregistrement des données mesurées sur les tomographies simplifie l'évaluation de la taille de ces structures lors des examens tomodensitométriques ultérieurs. Il est important de déterminer l'implication de grosses artères dans le processus et les signes de dissection (dissection pariétale). Selon la taille du lambeau détaché, on distingue trois types de dissection (selon de Bakey).

Les anévrismes vrais mesurent plus de 6 cm de diamètre et leur lumière est généralement sacculaire, fusiforme ou irrégulière. Ils ont tendance à se rompre, provoquant un hématome médiastinal, un hémothorax ou une tamponnade cardiaque.

Dissection des anévrismes de l'aorte (selon de Bakey)

• Type I (environ 50 %) La dissection s'étend de l'aorte ascendante aux sections restantes jusqu'à la bifurcation.
• Type II (environ 15%) La dissection est déterminée uniquement dans l'aorte ascendante jusqu'au tronc brachiocéphalique.
• Type III (environ 25 %) L'intima est endommagée et détachée distalement de l'artère sous-clavière gauche.

Embolie pulmonaire

Si un embole volumineux se détache d'un thrombus dans une veine profonde du membre inférieur et pénètre dans l'artère pulmonaire, après injection de produit de contraste, il apparaît comme une zone de faible densité dans l'artère correspondante. Dans ce cas, les segments ou lobes affectés commencent généralement à être mal ventilés et une atélectasie se produit. La diminution du réseau vasculaire pulmonaire est visible même sur une radiographie thoracique classique. L'angioscanner permet de visualiser un embole dans l'artère pulmonaire.

Cœur

L'examen tomodensitométrique permet d'identifier clairement l'expansion des cavités due à une insuffisance valvulaire ou à une cardiomyopathie, ainsi que les défauts de remplissage des cavités. Après l'introduction de la CB, des thrombus dans l'oreillette ou dans l'anévrisme ventriculaire deviennent visibles.

La présence de liquide dans la cavité péricardique apparaît lors d'infections virales, d'insuffisance rénale chronique, de maladies systémiques du tissu conjonctif, d'infarctus étendu, de tuberculose et de nombreuses autres maladies. Sur les coupes tomodensitométriques, il apparaît comme un anneau élargissant le contour externe du cœur, avec une faible densité du liquide (entre 10 et 40 UH). Le sang frais présente une densité plus élevée. Une quantité importante de liquide dans la cavité péricardique non seulement comprime le tissu pulmonaire environnant, mais limite également la fonction cardiaque.

Un épanchement péricardique peut entraîner une fibrose ou une calcification du péricarde, provoquant une péricardite constrictive. Dans ce cas, la veine cave, la veine azygos et même les oreillettes sont fortement dilatées, signe d'insuffisance cardiaque.

Les lésions athéroscléreuses des artères coronaires s'accompagnent généralement de leur calcification sous forme de fines lignes de densité accrue dans le tissu épicardique. Cependant, un examen angiographique est nécessaire pour une évaluation complète du degré de sténose.

Poumons

Lésions pulmonaires focales

Des métastases pulmonaires multiples peuvent être observées même sur un topogramme. Elles ressemblent à des formations rondes de taille variable, selon leur ancienneté et leur degré de vascularisation. Plus le contour de la formation pathologique est irrégulier (par exemple, en forme d'étoile ou d'aiguille), plus elle est susceptible d'être maligne. En revanche, s'il s'agit d'une formation unique avec une calcification en son centre (aspect en pop-corn) ou en périphérie, il s'agit très probablement d'un hamartome ou d'un granulome bénin.

Les métastases pulmonaires ne sont visibles sur une radiographie traditionnelle que lorsque leur diamètre atteint 5 à 6 mm. Sur les images TDM, elles sont visibles même à 1 à 2 mm. Lorsque les métastases sont localisées dans les parties périphériques des poumons, elles sont facilement différenciables des coupes transversales des vaisseaux, et plus elles sont proches des racines, plus la distinction est difficile. Dans les situations nécessitant une analyse plus détaillée, la méthode VRCT doit être utilisée.

Il est très important de choisir la bonne fenêtre pour visualiser les images. Les petites lésions focales pulmonaires ne sont pas visibles dans la fenêtre des tissus mous ou peuvent être confondues avec des vaisseaux normaux. La fenêtre pulmonaire doit toujours être utilisée pour évaluer le tissu pulmonaire.

L'incidence du cancer du poumon, en particulier chez les femmes et les jeunes, est en augmentation. Les facteurs pronostiques les plus importants sont le type histologique, le stade et la localisation. Un cancer du poumon périphérique de taille significative est presque toujours visible sur une radiographie pulmonaire conventionnelle. Un cancer du poumon inopérable survient généralement lorsque

Progression d'une tumeur de localisation centrale. La croissance tumorale entraîne une obstruction de la lumière bronchique avec développement d'un collapsus dans la partie distale du poumon.

La carcinose pulmonaire lymphogène se propage depuis les racines ou la plèvre viscérale jusqu'au tissu interstitiel du poumon, le long des vaisseaux lymphatiques. Le remplissage de ces vaisseaux par des cellules cancéreuses perturbe la circulation lymphatique. Initialement, le lobe supérieur reste transparent, mais à mesure que la maladie progresse, une infiltration apparaît. Progressivement, les gros vaisseaux lymphatiques et les ganglions lymphatiques sont touchés par des métastases.

Sarcoïdose

Les modifications pulmonaires liées à la sarcoïdose doivent être différenciées des métastases pulmonaires multiples. Les granulomes épithéliaux de la sarcoïdose affectent généralement les ganglions lymphatiques radiculaires des deux côtés. En cas de progression, ils se propagent dans le tissu périvasculaire et le long des vaisseaux lymphatiques jusqu'à la périphérie des poumons. Dans la LOM, de petites formations focales multiples et des modifications fibreuses du tissu interstitiel, de gravité variable, sont visualisées.

Tuberculose

Si une grande formation avec une cavité est déterminée sur la coupe, il faut différencier le cancer du poumon avec carie centrale et la forme cavitaire de la tuberculose.

Aspergillose

L'infection à Aspergillus peut survenir dans une cavité préexistante chez les patients immunodéprimés. Les spores d'A. fumigatus sont fréquemment présentes dans les plantes et le sol. Souvent, la cavité n'est pas entièrement remplie d'aspergillus, laissant une petite bande d'air marginale. L'aspergillose peut également provoquer de l'asthme bronchique ou le développement d'une alvéolite allergique exogène.

Plèvre

Un épanchement pleural important peut entraîner une compression du tissu pulmonaire et provoquer une atélectasie de segments individuels, voire d'un lobe entier. L'épanchement pleural se manifeste par la présence d'un liquide homogène dans la cavité pleurale, d'une densité proche de l'eau. Il accompagne généralement les processus infectieux, les modifications congestives pulmonaires dues à une insuffisance cardiaque droite, ainsi que la congestion veineuse, le mésothéliome et le cancer du poumon périphérique.

Si une partie importante du poumon s’est affaissée, il est nécessaire d’insérer un tube dans la cavité pleurale pour effectuer un drainage pleural.

Les corps étrangers dans les cavités pleurales sont rares, bien qu'ils puissent parfois y rester après une thoracotomie.

Asbestose et autres pneumoconioses

L'asbestose et les autres pneumoconioses se caractérisent par une déformation réticulaire du tissu pulmonaire, avec de nombreux nodules fins et de densité accrue, disséminés dans tous les champs pulmonaires, principalement au niveau des fissures interlobaires. La présence d'épaississements et de dépôts sur la plèvre est également typique. Aux stades avancés de la maladie,
on observe des modifications fibro-cirrhotiques prononcées, associées à un emphysème. Dans ce cas, des zones fusiformes ou triangulaires apparaissent, ce qui complique le diagnostic de cancer du poumon, fréquent dans cette pathologie.

Silicose

Dans le tissu interstitiel, grâce à la phagocytose des particules de silicium, de multiples nodules clairement définis sont visualisés, principalement localisés dans les lobes supérieurs des poumons. À mesure que le processus progresse, une fibrose se développe avec la formation d'une structure en nid d'abeille du tissu pulmonaire. Ces signes peuvent être mieux et plus tôt identifiés grâce à la VRCT, où l'épaisseur de coupe est de 2 mm au lieu des 10 mm habituels. Des nodules fins et diffus sont visibles dans tous les champs pulmonaires. Dans les zones de fibrose dense, se manifestant par une zone d'assombrissement du tissu pulmonaire, une cavité est identifiée. Des ganglions lymphatiques hypertrophiés du médiastin et des racines pulmonaires sont souvent visualisés avec une calcification en forme de coquille. Avec la progression de la maladie, des modifications fibro-cirrhotiques et un emphysème se développent.

Emphysème

Au stade initial, l'infiltration inflammatoire du tissu pulmonaire sur fond d'emphysème progressif avec bulles ou bronchectasies n'est pas visible dans la fenêtre des tissus mous. Sa détection est plus rapide et plus efficace sur des coupes fines dans la fenêtre pulmonaire.

Les causes de la fibrose pulmonaire interstitielle ne peuvent pas toujours être déterminées; on parle alors de fibrose pulmonaire idiopathique. Ces modifications sont particulièrement caractéristiques des femmes d'âge moyen. Les signes de fibrose sont similaires dans diverses maladies, comme vous avez pu le constater dans les pages précédentes. Dans ce contexte, le développement de modifications emphysémateuses commence dans les zones sous-pleurales des poumons. La fibrose pulmonaire se développe avec la progression du processus chez les patients atteints de maladies systémiques du tissu conjonctif. Par exemple, ces modifications sont caractéristiques de la sclérodermie ou de la périartérite nodulaire.

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