Arrêt respiratoire

L'arrêt des échanges gazeux dans les poumons (arrêt respiratoire) durant plus de 5 minutes peut provoquer des lésions des organes vitaux, notamment du cerveau.

Un arrêt cardiaque survient presque toujours si la fonction respiratoire ne peut être immédiatement rétablie.

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Causes arrêts respiratoires

L'arrêt respiratoire peut être causé par une obstruction des voies respiratoires, une dépression respiratoire due à des troubles neurologiques et musculaires ou une surdose de médicament.

Une obstruction des voies aériennes supérieures ou inférieures peut survenir. Les enfants de moins de 3 mois respirent généralement par le nez. Par conséquent, ils peuvent développer une obstruction des voies aériennes supérieures si leur respiration nasale est altérée. À tout âge, la perte de tonus musculaire due à une altération de la conscience peut entraîner une obstruction des voies aériennes supérieures due à la rétraction de la langue. D'autres causes d'obstruction des voies aériennes supérieures peuvent inclure la présence de sang, de mucus, de vomissements ou d'un corps étranger; un spasme ou un gonflement des cordes vocales; une inflammation du laryngo-pharynx ou de la trachée; une tumeur ou un traumatisme. Les patients atteints de troubles congénitaux du développement présentent souvent des voies aériennes supérieures anormalement développées, facilement obstruées.

Une obstruction des voies respiratoires inférieures peut survenir en cas d’aspiration, de bronchospasme, de pneumonie, d’œdème pulmonaire, d’hémorragie pulmonaire et de noyade.

Un affaiblissement du système respiratoire dû à des troubles du système nerveux central (SNC) peut résulter d'un surdosage médicamenteux, d'une intoxication au monoxyde de carbone ou au cyanure, d'une infection du SNC, d'un infarctus ou d'une hémorragie du tronc cérébral, et d'une hypertension intracrânienne. L'affaiblissement des muscles respiratoires peut être secondaire à une lésion de la moelle épinière, à des maladies neuromusculaires (myasthénie grave, botulisme, poliomyélite, syndrome de Guillain-Barré), à l'utilisation de médicaments provoquant un bloc neuromusculaire et à des troubles métaboliques.

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Symptômes arrêts respiratoires

En cas d'arrêt respiratoire, la conscience du patient est altérée et la peau devient cyanosée (en l'absence d'anémie sévère). En l'absence d'assistance, un arrêt cardiaque survient quelques minutes après le début de l'hypoxie.

Jusqu'à l'arrêt complet de la respiration, les patients sans troubles neurologiques peuvent être agités, confus et avoir des difficultés à respirer. Une tachycardie et des sueurs peuvent survenir; une rétraction des espaces intercostaux et de l'articulation sterno-claviculaire peut être observée. Les patients atteints d'une maladie du système nerveux central ou d'une faiblesse des muscles respiratoires peuvent présenter une respiration faible, laborieuse, irrégulière ou paradoxale. Les patients présentant un corps étranger dans les voies respiratoires peuvent tousser, s'étouffer et pointer leur cou.

Chez les nourrissons, en particulier ceux de moins de 3 mois, l'apnée peut se développer de manière aiguë sans aucun prérequis alarmant, à la suite du développement d'un processus infectieux, de troubles métaboliques ou d'une fréquence respiratoire élevée.

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Traitement arrêts respiratoires

L'arrêt respiratoire ne pose pas de difficultés diagnostiques; le traitement débute dès son diagnostic. L'essentiel est de détecter le corps étranger responsable de l'obstruction des voies respiratoires. En cas de présence de ce corps étranger, le bouche-à-bouche ou le masque respiratoire ne seront pas efficaces. Un corps étranger peut être détecté lors d'une laryngoscopie lors d'une intubation trachéale.

Le traitement consiste à retirer le corps étranger des voies respiratoires, à assurer sa perméabilité par tous les moyens et à pratiquer une ventilation artificielle.

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Assurer et surveiller la perméabilité des voies respiratoires

Les voies aériennes supérieures doivent être dégagées et la circulation d'air maintenue à l'aide d'un dispositif mécanique et/ou d'une ventilation assistée. Les indications pour la ventilation assistée sont nombreuses. Dans la plupart des cas, un masque peut assurer une ventilation adéquate temporairement. Correctement réalisée, la ventilation bouche-à-bouche (ou bouche-à-bouche et nez chez les nourrissons) peut également être efficace.

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Assainissement et maintien de la perméabilité des voies respiratoires supérieures

L'obstruction due à la faiblesse des tissus mous de l'oropharynx peut être temporairement soulagée par l'extension du cou (inclinaison de la tête) et la poussée de la mâchoire; ces manœuvres soulèvent les tissus de la partie antérieure du cou et libèrent l'espace entre la langue et la paroi postérieure du pharynx. L'obstruction de l'oropharynx par une prothèse dentaire ou un autre corps étranger (sang, sécrétions) peut être soulagée par les doigts ou par aspiration, mais il faut être conscient du danger de leur déplacement en profondeur (ce phénomène est plus probable chez les nourrissons et les jeunes enfants, pour lesquels cette manœuvre « à l'aveugle » avec un doigt est contre-indiquée). Le matériel ayant pénétré plus profondément peut être retiré à l'aide d'une pince de Magill lors d'une laryngoscopie.

Méthode de Heimlich. La méthode de Heimlich (pression manuelle dans la région épigastrique, et chez les personnes enceintes et obèses – sur la poitrine) est une méthode de contrôle de la perméabilité des voies respiratoires chez les patients conscients, choqués ou inconscients, lorsque les autres méthodes ont échoué.

Un adulte inconscient est placé sur le dos. L'opérateur s'assoit sur ses genoux. Pour éviter toute lésion du foie et des organes thoraciques, la main ne doit jamais être placée sur l'appendice xiphoïde ni sur l'arc costal inférieur. Le thénar et l'hypothénar de la paume sont situés dans l'épigastre, sous l'appendice xiphoïde. La seconde main est placée sur la première et une forte poussée est exercée vers le haut. Pour les compressions thoraciques, les mains sont positionnées comme pour un massage cardiaque fermé. Avec les deux méthodes, 6 à 10 compressions rapides et fortes peuvent être nécessaires pour retirer le corps étranger.

En cas de présence d'un corps étranger dans les voies respiratoires d'un patient adulte conscient, l'opérateur se place derrière le patient et le saisit de ses mains, le poing placé entre le nombril et l'appendice xiphoïde, l'autre paume le serrant. Avec les deux mains, poussez vers l'intérieur et vers le haut.

Chez les enfants plus âgés, la méthode de Heimlich peut être utilisée, mais pour les enfants pesant moins de 20 kg (généralement moins de 5 ans), une force très modérée doit être appliquée.

La méthode de Heimlich n'est pas utilisée chez les nourrissons de moins d'un an. L'enfant doit être maintenu tête en bas, la tête soutenue d'une main, pendant qu'une autre personne lui administre cinq coups dans le dos. Cinq compressions thoraciques doivent ensuite être pratiquées, l'enfant étant allongé sur le dos, la tête en bas, sur la cuisse du secouriste. La séquence de coups dans le dos et de compressions thoraciques est répétée jusqu'à ce que les voies respiratoires soient dégagées.

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Voies respiratoires et appareils respiratoires

En l'absence de respiration spontanée après le dégagement des voies respiratoires et en l'absence de dispositif, il est nécessaire de pratiquer le bouche-à-bouche ou le bouche-à-bouche-nez pour sauver la vie de la victime. L'air expiré contient 16 à 18 % d'O₂ et 4 à 5 % de CO₂, ce qui est suffisant pour maintenir des niveaux adéquats d'O₂ et de CO₂ dans le sang.

Le ballon-masque (BVM) est équipé d'un ballon respiratoire muni d'une valve qui empêche la recirculation de l'air. Ce dispositif ne permet pas de maintenir la perméabilité des voies aériennes; les patients présentant un faible tonus musculaire ont donc besoin d'appareils supplémentaires pour maintenir la perméabilité des voies aériennes. La ventilation par BVM peut être poursuivie jusqu'à la réalisation d'une intubation naso- ou orotrachéale. Ce dispositif permet d'apporter de l'oxygène supplémentaire. Si la ventilation par BVM dure plus de 5 minutes, une pression cricoïdienne doit être appliquée pour obturer l'œsophage et empêcher l'air de pénétrer dans l'estomac.

Situations nécessitant une gestion des voies respiratoires

Critique	Urgent
Insuffisance cardiaque	Insuffisance respiratoire
Arrêt respiratoire ou apnée (par exemple, en raison de maladies du SNC, d'hypoxie, de prise de médicaments) Coma profond avec rétraction de la langue et obstruction des voies respiratoires Œdème laryngé aigu	Besoin d'assistance respiratoire (par exemple, syndrome de détresse respiratoire aiguë, exacerbation de la BPCO ou de l'asthme, lésions étendues des tissus pulmonaires infectieuses et non infectieuses, maladies neuromusculaires, dépression du centre respiratoire, fatigue excessive des muscles respiratoires)
Laryngospasme Corps étranger dans le larynx	Nécessité d'une assistance respiratoire chez les patients en état de choc, présentant un faible débit cardiaque ou une lésion myocardique
Noyade Inhalation de fumée et de produits chimiques toxiques	Avant le lavage gastrique chez les patients présentant un surdosage médicamenteux oral et une altération de la conscience
Brûlure des voies respiratoires (thermique ou chimique) Aspiration du contenu gastrique	Avec une consommation d'O2 très élevée et des réserves respiratoires limitées (péritonite)
Lésion des voies respiratoires supérieures	Avant la bronchoscopie chez les patients dans un état grave
Blessure à la tête ou à la moelle épinière supérieure	Lors de la réalisation d'examens radiographiques diagnostiques sur des patients présentant des troubles de la conscience, notamment sous sédation

Une sonde naéogastrique est insérée pour évacuer l'air de l'estomac, qui y pénètre inévitablement lors de la ventilation mécanique. Les ballons respiratoires pédiatriques sont équipés d'une valve qui limite la pression maximale créée dans les voies respiratoires (généralement entre 35 et 45 cm H2O).

Les voies respiratoires oropharyngées ou nasales préviennent l'obstruction des voies respiratoires causée par les tissus mous. Ces dispositifs facilitent la ventilation avec la MCI, bien qu'ils puissent provoquer des haut-le-cœur chez les patients conscients. La taille des voies respiratoires oropharyngées doit correspondre à la distance entre l'angle de la bouche et l'angle de la mandibule.

Le masque laryngé est placé dans la partie inférieure de l'oropharynx. Certains modèles sont dotés d'un canal permettant de faire passer une sonde d'intubation dans la trachée. Cette méthode entraîne peu de complications et est très populaire car elle ne nécessite pas de laryngoscopie et peut être utilisée par un personnel peu formé.

La sonde trachéale œsophagienne à double lumière (combitube) est dotée d'un ballonnet proximal et distal. Elle est insérée à l'aveugle. Elle pénètre généralement dans l'œsophage, auquel cas la ventilation est réalisée par une ouverture. En cas de pénétration dans la trachée, le patient est ventilé par l'autre ouverture. La technique d'insertion de cette sonde est très simple et nécessite une préparation minimale. Cette technique est dangereuse pour une utilisation à long terme; il est donc nécessaire d'intuber la trachée dès que possible. Cette méthode n'est utilisée qu'en préhospitalier, comme alternative en cas d'échec de l'intubation trachéale.

La sonde endotrachéale est essentielle en cas de lésion des voies aériennes, afin de prévenir l'aspiration et la ventilation mécanique. Elle permet de désinfecter les voies aériennes inférieures. Une laryngoscopie est nécessaire lors de l'installation d'une sonde endotrachéale. L'intubation trachéale est indiquée chez les patients dans le coma et ceux nécessitant une ventilation mécanique prolongée.

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Intubation endotrachéale

Avant l'intubation trachéale, il est nécessaire de s'assurer de la perméabilité des voies aériennes, de la ventilation et de l'oxygénation. L'intubation orotrachéale est préférable chez les patients gravement malades et en cas d'apnée, car elle est réalisée plus rapidement que l'intubation nasotrachéale. L'intubation nasotrachéale est plus souvent utilisée chez les patients conscients et respirant spontanément, lorsque le confort est une priorité.

Les sondes endotrachéales de grande taille sont équipées de ballonnets à grand volume et basse pression qui minimisent le risque d'aspiration. Les sondes à ballonnet sont utilisées chez les adultes et les enfants de plus de 8 ans, mais peuvent également être utilisées chez les nourrissons et les jeunes enfants dans certains cas. Pour la plupart des adultes, les sondes d'un diamètre interne égal ou supérieur à 8 mm conviennent et sont préférables aux sondes de plus petit diamètre. Elles offrent une moindre résistance au flux d'air, permettent le passage d'un bronchoscope et facilitent le sevrage de la ventilation mécanique. Le ballonnet est gonflé à l'aide d'une seringue de 10 ml, puis la pression du ballonnet est réglée à l'aide d'un manomètre à moins de 30 cm H2O. Pour les enfants de moins de 6 mois, le diamètre de la sonde est de 3,0 à 3,5 mm; de 6 mois à 1 an, de 3,5 à 4,0 mm. Pour les enfants de plus d'un an, la taille de la sonde est calculée selon la formule (âge en années + 16)/4.

Avant l'intubation, le gonflage uniforme du ballonnet et l'absence de fuites d'air sont vérifiés. Chez les patients conscients, l'inhalation de lidocaïne améliore le confort de la procédure. Des sédatifs, des vagolytiques et des myorelaxants sont utilisés chez les adultes comme chez les enfants. Une lame de laryngoscope droite ou courbe peut être utilisée. Une lame droite est préférable pour les enfants de moins de 8 ans. La technique de visualisation de la glotte diffère légèrement pour chaque lame, mais elle doit dans tous les cas permettre une visualisation claire, sinon une intubation œsophagienne est probable. Pour faciliter la visualisation de la glotte, il est recommandé d'exercer une pression sur le cartilage cricoïde. En pédiatrie, il est toujours recommandé d'utiliser un guide amovible pour la sonde endotrachéale. Après l'intubation orotrachéale, le guide est retiré, le ballonnet est gonflé, un embout buccal est installé et la sonde est fixée avec un pansement au coin de la bouche et à la lèvre supérieure. Un adaptateur est utilisé pour connecter le tube à un sac respiratoire, à un humidificateur en forme de T, à une source d'oxygène ou à un ventilateur.

Avec une sonde endotrachéale correctement placée, le thorax doit se soulever uniformément pendant la ventilation manuelle, la respiration doit être symétrique des deux côtés lors de l'auscultation pulmonaire et aucun bruit parasite ne doit être perçu dans l'épigastre. Le moyen le plus fiable de déterminer la position correcte de la sonde est de mesurer la concentration de CO2 dans l'air expiré; son absence chez un patient dont la circulation sanguine est préservée indique une intubation œsophagienne. Dans ce cas, il est nécessaire d'intuber la trachée avec une nouvelle sonde, puis de retirer la sonde précédemment installée de l'œsophage (cela réduit le risque d'aspiration lors du retrait de la sonde et la survenue de régurgitations). Si la respiration est affaiblie ou absente au-dessus de la surface pulmonaire (généralement à gauche), le ballonnet est dégonflé et la sonde est tirée de 1 à 2 cm (0,5 à 1 cm chez les patients thoraciques) sous contrôle auscultatoire constant. Si la sonde endotrachéale est correctement positionnée, le repère centimétrique au niveau des incisives ou des gencives doit correspondre à trois fois le diamètre interne de la sonde. Un examen radiographique après intubation confirme le bon positionnement de la sonde. Son extrémité doit se trouver 2 cm sous les cordes vocales, mais au-dessus de la bifurcation de la trachée. Une auscultation pulmonaire régulière est recommandée pour éviter tout déplacement de la sonde.

Des dispositifs complémentaires peuvent faciliter l'intubation dans les situations graves (lésions cervicales, traumatismes faciaux importants, malformations des voies respiratoires). On utilise parfois un guide lumineux; lorsque le tube est correctement positionné, la peau au-dessus du larynx commence à s'illuminer. Une autre méthode consiste à introduire rétrogradement un guide à travers la peau et la membrane cricothyroïdienne jusqu'à la bouche. Une sonde endotrachéale est ensuite insérée dans la trachée le long de ce guide. Une autre méthode consiste à intuber la trachée à l'aide d'un fibroscope, introduit par la bouche ou le nez dans la trachée, puis une sonde d'intubation y est introduite.

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Intubation nasotrachéale

L'intubation nasotrachéale peut être réalisée chez un patient présentant une respiration spontanée préservée sans laryngoscopie, ce qui peut être nécessaire chez un patient présentant une lésion du rachis cervical. Après anesthésie locale de la muqueuse nasale, une sonde est lentement introduite à travers celle-ci jusqu'au-dessus du larynx. À l'inspiration, les cordes vocales sont écartées et la sonde est rapidement introduite dans la trachée. Cependant, en raison des différences anatomiques des voies aériennes, cette méthode n'est généralement pas recommandée.

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Méthodes chirurgicales pour restaurer la perméabilité des voies respiratoires

Si un corps étranger ou un traumatisme massif a provoqué une obstruction des voies aériennes supérieures ou si la ventilation n’a pas été rétablie par d’autres moyens, des méthodes chirurgicales doivent être utilisées pour rétablir la perméabilité des voies aériennes.

La cricothyrotomie ne doit être pratiquée qu'en cas d'urgence. Le patient est allongé sur le dos, un traversin est placé sous les épaules et le cou est en extension. Après avoir traité la peau avec des antiseptiques, le larynx est maintenu d'une main et une incision est pratiquée dans la peau, les tissus sous-cutanés et la membrane cricothyroïdienne à l'aide d'une lame, exactement le long de la ligne médiane jusqu'à l'entrée de la trachée. Une canule de trachéotomie de taille appropriée est introduite par l'ouverture jusqu'à la trachée. En ambulatoire, en cas de danger vital, toute canule creuse appropriée peut être utilisée pour rétablir le passage de l'air. En l'absence d'autre équipement, un cathéter intraveineux de calibre 12 ou 14 G peut être utilisé. Tout en maintenant le larynx d'une main, le cathéter est introduit à travers la membrane cricothyroïdienne le long de la ligne médiane. Un test d'aspiration peut révéler des lésions des gros vaisseaux; lors d'un test d'aspiration dans la lumière trachéale, il faut tenir compte du risque de perforation de la paroi postérieure de la trachée. La position correcte du cathéter est confirmée par l'aspiration d'air à travers celui-ci.

La trachéotomie est une intervention plus complexe. Elle doit être réalisée par un chirurgien au bloc opératoire. En situation d'urgence, la trachéotomie présente davantage de complications que la cricothyrotomie. Si une prothèse respiratoire est nécessaire pendant plus de 48 heures, la trachéotomie est préférable. Pour les patients gravement malades qui ne peuvent être transportés au bloc opératoire, la trachéotomie par ponction percutanée constitue une alternative. La canule de trachéotomie est insérée après ponction cutanée et insertion successive d'un ou plusieurs dilatateurs.

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Complications de l'intubation

Lors de l'intubation trachéale, les lèvres, les dents, la langue, l'épiglotte et les tissus laryngés peuvent être endommagés. L'intubation œsophagienne sous ventilation mécanique peut entraîner une distension gastrique (rarement, une rupture), une régurgitation et une aspiration du contenu gastrique. Toute sonde endotrachéale provoque une distension des cordes vocales. Une sténose laryngée peut se développer ultérieurement (généralement au cours de la 3e ou 4e semaine). Parmi les complications rares de la trachéotomie, on peut citer des saignements, des lésions thyroïdiennes, un pneumothorax, des lésions du nerf récurrent et des gros vaisseaux.

Les complications rares de l'intubation comprennent les hémorragies, les fistules et les sténoses trachéales. Une pression élevée dans le ballonnet de la sonde endotrachéale peut provoquer des érosions de la muqueuse trachéale. Un choix judicieux de sondes avec ballonnets à grand volume et à basse pression, ainsi qu'une surveillance régulière de la pression du ballonnet, peuvent réduire le risque de nécrose ischémique.

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Médicaments utilisés lors de l'intubation

En cas d'apnée sans pouls ni conscience, l'intubation peut (et doit) être réalisée sans prémédication. Chez les autres patients, une prémédication est nécessaire pour faciliter l'intubation et minimiser l'inconfort pendant l'intervention.

Prémédication. Si l'état du patient le permet, une préoxygénation avec 100 % d'oxygène _dissous pendant 3 à 5 minutes est réalisée; cela assurera une oxygénation suffisante pendant l'apnée pendant 4 à 5 minutes.

La laryngoscopie provoque une activation sympathique, avec une augmentation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et probablement de la pression intracrânienne. Pour atténuer cette réaction, de la lidocaïne à 1,5 mg/kg est administrée par voie intraveineuse 1 à 2 minutes avant la sédation et la myoplégie. Chez l'enfant et l'adulte, une réponse vagale (bradycardie marquée) est fréquente pendant l'intubation; c'est pourquoi de l'atropine à 0,02 mg/kg est administrée par voie intraveineuse (au moins 0,1 mg chez le nourrisson; 0,5 mg chez l'enfant et l'adulte). Certains cliniciens administrent une prémédication avec une petite quantité de myorelaxant, tel que du vécuronium à 0,01 mg/kg par voie intraveineuse chez les patients de plus de 4 ans, afin de prévenir les fasciculations musculaires causées par la dose complète de succinylcholine. Des douleurs musculaires et une hyperkaliémie transitoire peuvent survenir au réveil suite aux fasciculations.

Sédation et analgésie. La laryngoscopie et l'intubation étant inconfortables, des sédatifs à courte durée d'action ou des sédatifs-analgésiques sont administrés par voie intraveineuse immédiatement avant l'intervention. Ensuite, l'assistant exerce une pression sur le cartilage cricoïde (manœuvre de Sellick) et clampe l'œsophage pour prévenir les régurgitations et les fausses routes.

L'étomidate 0,3 mg/kg (un hypnotique non barbiturique, de préférence) ou le fentanyl 5 µg/kg (2 à 5 µg/kg chez l'enfant, en dépassant la dose analgésique), un opioïde (analgésique et sédatif) efficace sans provoquer de dépression cardiovasculaire, peuvent être utilisés. Cependant, une rigidité thoracique peut survenir à fortes doses. La kétamine 1 à 2 mg/kg est un anesthésique à action cardiostimulante. Ce médicament peut provoquer des hallucinations ou un comportement inapproprié au réveil. Le thiopental 3 à 4 mg/kg et le méthohexital 1 à 2 mg/kg sont efficaces, mais provoquent une hypotension.

Myoplégie. La relaxation des muscles squelettiques facilite considérablement l'intubation trachéale.

La succinylcholine (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg chez les nourrissons), un relaxant musculaire dépolarisant, a un effet rapide (30 s à 1 min) et une courte durée (3 à 5 min). Elle n'est généralement pas utilisée chez les patients présentant des brûlures, des lésions par écrasement musculaire (remontant à plus de 1 à 2 jours), des lésions de la moelle épinière, des maladies neuromusculaires, une insuffisance rénale et, éventuellement, des lésions oculaires pénétrantes. Une hyperthermie maligne peut survenir dans 1 cas sur 15 000 après administration de succinylcholine. Chez l'enfant, la succinylcholine doit être associée à l'atropine pour prévenir une bradycardie sévère.

Les myorelaxants non dépolarisants ont une durée d'action plus longue (plus de 30 minutes) et un début d'action plus lent. Parmi ceux-ci, on trouve l'atracurium 0,5 mg/kg, le mivacurium 0,15 mg/kg, le rocuronium 1,0 mg/kg et le vécuronium 0,1-0,2 mg/kg, administrés en 60 secondes.

Anesthésie locale. L'intubation des patients conscients nécessite une anesthésie des voies nasales et du pharynx. Des aérosols prêts à l'emploi de benzocaïne, de tétracaïne, d'aminobenzoate de butyle et de benzalkonium sont couramment utilisés. Il est également possible d'administrer de la lidocaïne à 4 % par aérosol à l'aide d'un masque facial.

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