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Toxidermie
Dernière revue: 04.07.2025
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La toxicodermie (toxicoderma) est une maladie allergique toxique générale dont les manifestations prédominent sur la peau et les muqueuses, résultant de la propagation hématogène de produits chimiques (allergènes médicinaux, moins souvent protéiques) qui ont pénétré dans l'organisme par ingestion ou administration parentérale, par inhalation ou par résorption massive à travers la peau et les muqueuses.
Le terme « toxicodermie » a été introduit pour la première fois par G. Yadasson (18 %), qui a souligné l'origine principalement médicamenteuse de cette maladie. De nombreux auteurs, nationaux et étrangers, considèrent la toxicodermie médicamenteuse comme la manifestation la plus fréquente des maladies liées aux médicaments.
Causes toxidermie
Les principaux facteurs étiologiques de la toxicodermie sont:
- médicaments (antibiotiques, sulfamides, analgésiques, barbituriques, vitamines B, novocaïne, furaciline, rivanol, etc.);
- produits chimiques (chrome, nickel, cobalt, molybdène, arsenic, mercure, etc.);
- produits alimentaires (conservateurs, fruits exotiques, œufs, chocolat, café, champignons, poissons, noix, etc.).
[ Pathogénèse
Les effets secondaires et les complications du traitement médicamenteux peuvent être divisés selon l’étiologie en effets toxiques-métaboliques, allergiques, infectieux, neurogènes et ceux causés par l’arrêt du traitement.
Les complications toxico-métaboliques sont généralement liées aux propriétés chimiques et pharmacologiques du médicament, à son surdosage, à sa durée d'utilisation, à son accumulation et à sa synergie. Les complications toxiques présentent souvent un caractère spécifique, typique d'un médicament ou d'un groupe de médicaments de structure chimique similaire (mercure, arsenic, halogènes).
Les réactions allergiques aux substances chimiques (médicamenteuses) ou protéiques sont généralement associées à une hypersensibilité individuelle du patient. La pénétration d'allergènes chimiques ou protéiques dans l'organisme stimule ses défenses grâce au système immunitaire. Les réactions immunologiques qui surviennent lors de lésions cutanées lors de toxicodermies, selon leur évolution et leur mécanisme de développement, sont divisées en réactions d'hypersensibilité immédiate (ITH) et d'hypersensibilité retardée (ADH), de type cytotoxique.
La concentration d'anticorps spécifiques produits par les cellules immunocompétentes (lymphocytes B, plasmocytes), la quantité d'anticorps fixés sur les membranes des mastocytes et un certain rapport antigènes/anticorps fixés sont des facteurs importants pour le déclenchement de réactions allergiques immédiates. Ceci est confirmé par les résultats des tests cutanés à la pénicilline et à la streptomycine.
Un exemple de réaction médicamenteuse qui se développe exclusivement ou principalement de type immédiat dans les premières heures après la prise de médicaments sulfamides, de dérivés de pyrazolone (amidopyrine, analgine) et d'acide barbiturique (luminal, barbamil) est la toxicodermie de type urticaire, l'érythème polymorphe exsudatif et l'érythème fixe.
Les réactions allergiques de type retardé sont provoquées par des cellules, principalement des lymphocytes T et des macrophages, ainsi que par des lymphokines (facteur de transfert) et des hormones du thymus.
Lors du développement de la DTH, l'entrée répétée d'un antigène (substance chimique, protéine) dans l'organisme provoque la migration des lymphocytes sensibilisés vers la zone où se trouve un antigène fixé par les protéines cutanées. En réaction à l'antigène fixé, les lymphocytes sensibilisés sécrètent des médiateurs cellulaires, les lymphokines, aux propriétés inflammatoires et régulatrices. La lymphokine régulatrice (facteur de transfert) active les fonctions des lymphocytes T et B. Les lymphokines inflammatoires comprennent des cytotoxines, grâce auxquelles les lymphocytes sensibilisés (effecteurs T spécifiques) participent directement à la lyse immunitaire des cellules, ainsi qu'un facteur inflammatoire humoral qui augmente la perméabilité des parois capillaires, facilitant ainsi la migration des cellules de la circulation sanguine vers la zone d'inflammation allergique. Le plus souvent, une réaction allergique toxique de type DTH se manifeste par des éléments papuleux et vésiculaires tachetés avec une prédominance de la composante hémorragique.
La réponse immunitaire de l'organisme à l'ingestion d'une substance chimique peut entraîner des lésions des tissus cutanés par réaction cytotoxique T, réalisée par des lymphocytes sensibilisés (effecteurs T) en association avec des macrophages qui lysent les cellules. La destruction cellulaire se produit par contact direct avec les cellules agressives et la libération de cytotoxines par ces dernières, les hydrolases acides. L'effet cytotoxique est particulièrement visible dans la pathogenèse de la toxicodermie bulleuse et du syndrome de Lyell, dont le principal signe pathomorphologique est l'épidermolyse.
Les lésions cellulaires et intercellulaires causées par les effets toxiques des médicaments ou les réactions allergiques leur confèrent une propriété auto-antigénique, ce qui entraîne la formation d'auto-anticorps. Dans des conditions appropriées, les complexes « autoantigène-auto-anticorps-immun » favorisent le processus de lésion des cellules, des organes, des tissus et des vaisseaux.
Les réactions autoallergiques jouent un rôle important dans la pathogenèse des réactions médicamenteuses telles que la vascularite, le lupus érythémateux disséminé et les lésions de type eczéma.
Lors du développement de certaines formes de toxicodermie, il convient de prendre en compte l'action néfaste et sensibilisante du facteur microbien cutané. L'effet des préparations à base de brome et d'iode sur la peau, qui modifient la chimie du sébum, contribue à l'activation de l'infection staphylococcique, impliquée dans la pathogenèse de toxicodermies telles que la bromodermie et l'iododermie.
Symptômes toxidermie
Les symptômes de la toxicodermie se caractérisent plus souvent par des éruptions inflammatoires polymorphes, moins souvent monomorphes, qui apparaissent dans le contexte d'une détérioration générale de la santé.
Les éruptions papuleuses tachetées sont plus fréquentes avec l'administration d'antibiotiques (pénicilline, streptomycine, olégétrine, griséofulvine, lamidil), d'analgésiques, de vitamines B, de novocaïne, de rivanol et de furaciline. Ces lésions inflammatoires, souvent hyperémiques, dont la taille varie de la forme d'une tête d'épingle à celle d'un érythème confluent, sont généralement localisées sur toute la peau, s'étendant souvent de haut en bas ou affectant principalement la peau des plis ou des zones soumises à un stress physique supplémentaire.
L'éruption nodulaire associée aux taches est généralement disséminée, tendant parfois à se concentrer et à fusionner, et se présente généralement sous la forme de papules lymphoïdes rondes et rose vif. À mesure que la maladie progresse, généralement entre le 4e et le 5e jour, une desquamation apparaît à la surface des taches et des papules, le plus souvent sous la forme de fines squames translucides, recouvrant toute la surface des zones éruptives.
Sous l'influence d'une thérapie efficace, l'éruption disparaît, laissant dans de rares cas une pigmentation instable de l'hémosidérine.
Les éruptions cutanées s'accompagnent souvent de démangeaisons, d'une fièvre pouvant atteindre 38 °C, d'un malaise général, de frissons et de maux de tête. Une leucocytose modérée et une éosinophilie sont observées dans le sang.
Érythème fixe (sulfanilamide)
En 1894, le dermatologue français L. Brocq a proposé pour la première fois le terme « éruption cutanée fixe ». Aujourd'hui, le synonyme « érythème fixe » désigne les éruptions cutanées en plaques, urticariennes ou vésiculaires d'origine médicamenteuse, qui réapparaissent aux mêmes endroits et laissent une pigmentation persistante.
Chez la grande majorité des patients, la cause de ce type de toxicodermie est l'utilisation de sulfamides, moins souvent d'autres médicaments (barbituriques, analgésiques, antipyrétiques).
Les lésions cutanées avec érythème fixe se caractérisent par l'apparition de lésions uniques dans un premier temps, puis de lésions multiples. La lésion primaire est le plus souvent localisée sur la muqueuse buccale, le tronc, dans les plis, sur le dos des mains, sur les pieds et sur les organes génitaux.
Au début, une ou plusieurs taches apparaissent, de 2 à 5 cm de diamètre, bleu-brun ou lilas, la zone périphérique étant plus claire que la zone centrale. La tache est ronde et se distingue nettement de la peau saine. Plus tard, le centre de la tache s'affaisse légèrement, prenant une teinte grisâtre, ou du centre vers la périphérie, l'éruption commence à régresser et sa couleur devient brune, les éléments prenant la forme de demi-cercles, d'ornières et de guirlandes. Parfois, une cloque peut se former au centre des taches.
L'éruption cutanée s'accompagne de démangeaisons et de brûlures. Les lésions cutanées persistent jusqu'à trois semaines. Dans la forme étendue d'érythème fixe, on observe une augmentation de la température corporelle, des douleurs musculaires et articulaires. En phase aiguë, on observe une leucocytose, une éosinophilie et une augmentation de la VS.
Toxicodermie de type urticaire
L'urticaire est une réaction fréquente à divers médicaments: pénicilline, tétracycline, érythromycine, analgésiques, trichopolum, novocaïne, lidase, etc. L'éruption apparaît dès les premiers jours de traitement et se caractérise par l'apparition de cloques sur la peau et de fortes démangeaisons. La taille des éruptions urticariennes varie de celle d'une lentille à celle d'une paume de main. Les bords des lésions sont nets, la consistance est dense et élastique (pâteuse), et la forme est ronde ou irrégulière. Un dermographisme urticarien est souvent observé. La couleur des lésions varie du rouge vif au blanc nacré.
En règle générale, l'éruption urticarienne est abondante et couvre toute la peau du visage, du tronc et des membres. Dans les cas graves, elle s'accompagne d'un gonflement des muqueuses de la bouche et du larynx, se transformant en œdème de Quincke.
Avec la généralisation du processus cutané, une faiblesse générale, un malaise, des maux de tête, une élévation de la température corporelle à 38-38,5 °C, des arthralgies et des myalgies sont possibles. Une augmentation persistante du nombre d'éosinophiles est observée dans le sang.
Bromoderma et Iododerma
Les toxicodermies qui surviennent à la suite de la prise de médicaments à base de bromure et d'iode - bromoderma et iododerma - sont relativement rares et difficiles à diagnostiquer.
La bromoderma se caractérise par différents types d'éruptions cutanées: érythémateuses, urticariennes, papulo-pustuleuses, vésiculaires, bulleuses, verruqueuses et acnéiques.
L'acné bromurée, forme la plus courante et la plus typique de bromoderma, se manifeste par des pustules folliculaires de la taille d'une tête d'épingle ou d'une lentille, ainsi que par d'abondantes lésions nodulaires rose-violet sur le visage, le dos et les extrémités. Après cicatrisation, de petites cicatrices superficielles brun-violet peuvent persister.
La bromoderma tubéreuse (végétative) survient plus souvent chez les femmes jeunes. L'éruption cutanée se présente sous la forme de quelques plaques nodulaires et tumorales limitées, de couleur rouge-violet, dépassant la peau de 0,5 à 1,5 cm. La taille des nodules varie de celle d'un petit pois à celle d'un œuf de pigeon; ils sont recouverts de croûtes sanglantes et purulentes, assez denses. Après ablation des croûtes, une surface tubéreuse ulcéreuse apparaît, sur laquelle des excroissances papillaires verruqueuses peuvent se développer. La compression de la lésion produit un pus abondant sur la surface végétative. La tumeur entière ressemble à une éponge molle imbibée de pus. Les muqueuses visibles sont rarement atteintes. La maladie évolue favorablement, laissant des cicatrices atrophiques et une pigmentation.
L'iododermie se manifeste le plus souvent sous des formes bulleuses et tubéreuses. La forme tubéreuse peut être compliquée par des végétations. Dans l'iododermie bulleuse, l'éruption débute généralement par des cloques tendues de 1 à 5 cm de diamètre, remplies de contenu hémorragique. Après ouverture des cloques, leur fond est exposé et recouvert d'importantes végétations.
L'iododermie tubéreuse débute par un nodule, qui se transforme ensuite en pustule et en tumeur pouvant atteindre 5 cm. Le bord périphérique de la lésion est légèrement surélevé et constitué de petites bulles au contenu liquide, séreux et purulent. La consistance de la lésion est pâteuse; une pression sur la surface libère facilement du pus mêlé de sang. L'iododermie est le plus souvent localisée sur le visage, plus rarement sur le tronc et les membres.
Cliniquement, il existe une grande similitude entre l'iododermie tubéreuse et la bromoderma, associées au même mécanisme d'apparition suite à la prise de médicaments appartenant au même groupe chimique.
Syndrome de Lyell
La première description de la nécrolyse épidermique toxique a été faite par le médecin anglais A. Lyell en 1956, à partir de l'observation clinique de quatre patients. En 1967, il a publié ses observations sur 128 cas de cette maladie, après avoir analysé ses propres résultats et les données d'autres médecins anglais. Jusqu'à présent, ce syndrome a été appelé différemment dans la littérature: épidermolyse nécrotique polymorphe; syndrome de la peau échaudée; épidermolyse nécrotique de type échaudage; nécrolyse épidermique allergique toxique.
A. Lyell caractérise le syndrome comme une maladie polyétiologique, dans le développement de laquelle, en fonction de la cause principale, on peut distinguer 4 groupes étiologiques:
- Groupe 1 - réaction allergique à un processus infectieux, principalement staphylococcique, le plus souvent observée dans l'enfance;
- Groupe 2 - la réaction allergique la plus courante pendant le traitement médicamenteux;
- 3e groupe - idiopathique avec une cause de développement incertaine;
- Groupe 4 - se développe le plus souvent à la suite d'une combinaison d'un processus infectieux avec un traitement médicamenteux dans le contexte d'une réactivité immunologique altérée, avec la participation directe de mécanismes allergiques.
Selon la plupart des auteurs, le syndrome de Lyell se développe comme une réaction non spécifique aux effets de médicaments pris pour diverses maladies. Le plus souvent, cette maladie est provoquée par la prise de sulfamides, d'antibiotiques et d'antipyrétiques, dérivés de l'acide barbiturique.
Il convient de noter que la fréquence élevée d'apparition du syndrome de Lyell est due à l'utilisation simultanée de médicaments à base de sulfamides à libération prolongée, d'antibiotiques et d'antipyrétiques, parmi lesquels l'aspirine, l'analgine et l'amidopyrine sont particulièrement fréquemment utilisés.
Les médicaments pris pour diverses maladies (IRA, pneumonie, exacerbation d'une amygdalite chronique, maladies du système cardiovasculaire, des reins, etc.) peuvent avoir un effet allergique.
Dans l'étude de la pathogenèse du syndrome de Lyell, plusieurs auteurs privilégient la théorie allergique. Cette hypothèse est corroborée par la présence, dans l'anamnèse, de diverses maladies allergiques (dermatite allergique, pollinose, rhume des foins, asthme bronchique, urticaire, etc.) chez la grande majorité des patients examinés. Une augmentation de l'activité fibrinolytique et du temps de coagulation sanguine a été constatée, confirmant le rôle prépondérant des lésions vasculaires dans le développement du syndrome de Lyell. L'immunofluorescence n'a pas révélé d'anticorps antinucléaires et antimitochondriaux dans l'épiderme, et aucune modification du taux d'immunoglobulines sanguines n'a été constatée. Ces données ont permis de confirmer que le syndrome de Lyell ne peut être interprété comme un phénomène d'immunodéficience; il repose sur des lésions cellulaires aiguës causées par la libération de structures lysosomales.
Le développement du syndrome de Lyell, quelles que soient les causes de la maladie, débute brutalement et s'accompagne d'une élévation de la température corporelle à 38-40 °C, d'une forte détérioration de l'état de santé, d'une faiblesse, souvent de maux de tête et d'arthralgies. Les manifestations cutanées apparaissent le deuxième ou le troisième jour, le plus souvent sous forme de taches érythémateuses avec un œdème prononcé, rappelant des éruptions cutanées avec érythème polymorphe. Rapidement, en 24 heures, une composante hémorragique se développe, généralement au centre de l'élément, donnant à l'érythème, ainsi qu'à sa périphérie croissante, un contour en forme d'« iris ». Progressivement, la zone centrale des éléments prend une couleur gris-cendre, entraînant une desquamation de l'épiderme.
Selon certains auteurs, le seul critère objectif fiable pour diagnostiquer le syndrome de Lyell est la nécrolyse épidermique. Cette dernière est confirmée par des symptômes typiques: au niveau des lésions et en dehors de celles-ci, sur les zones de peau « saine », l’épiderme se décolle spontanément et, au moindre contact (symptôme du « linge mouillé »), est rejeté, avec formation de surfaces érosives étendues et extrêmement douloureuses, sécrétant un exsudat séreux ou séreux-hémorragique abondant.
Au fur et à mesure de la progression du processus, des cloques remplies de contenu séreux continuent d'apparaître, augmentant rapidement de volume et de taille à la moindre pression exercée sur leur surface, même lorsque le patient change de position. Le symptôme de Nikolsky est nettement positif (limite et zones extérieurement inchangées). Une douleur cutanée globale est ressentie au toucher. Parallèlement aux manifestations cutanées, le bord rouge des lèvres, les muqueuses des cavités buccale et nasale, ainsi que les organes génitaux peuvent être touchés. Les muqueuses oculaires sont souvent atteintes, ce qui peut entraîner une opacité cornéenne et une baisse de l'acuité visuelle, une atonie des canaux lacrymaux et une hypersécrétion des glandes lacrymales.
Parmi les annexes cutanées, les ongles sont particulièrement souvent touchés, et les cheveux, moins souvent. Dans les cas graves de syndrome de Lyell, un rejet des plaques unguéales peut être observé.
Les surfaces érosives étendues de la peau et des muqueuses sécrètent un exsudat séreux ou séreux-hémorragique abondant, s'assèchent par endroits et forment des croûtes. En cas d'infection secondaire, l'écoulement devient purulent et dégage une odeur spécifique de « protéine en décomposition ». La position forcée du patient, due à la douleur aiguë de la peau et aux surfaces érosives, entraîne souvent l'apparition d'ulcères, principalement aux points de pression: omoplates, coudes, sacrum et talons. Ces ulcères se caractérisent par une cicatrisation lente.
Les lésions de la muqueuse buccale s'accompagnent d'une salivation excessive, d'une douleur intense et de difficultés à avaler et à manger. L'érosion de la muqueuse urétrale entraîne des troubles urinaires.
Chez les patients atteints du syndrome de Lyell, des lésions des organes internes sont possibles (pneumonie hypostatique, myocardite toxique-allergique, déshydratation, glomérulonéphrite hémorragique, anurie, activation de foyers d'infection focaux) dans le contexte d'une forte diminution des défenses de l'organisme.
Étapes
Selon la gravité de l'évolution, on distingue les toxicodermies légères, modérées et sévères. Les lésions légères (grade I) comprennent des démangeaisons cutanées, une urticaire modérée, un érythème fixe à foyers uniques, une forme maculopapuleuse d'érythème exsudatif, des formes limitées représentées par des éruptions papuleuses de type lichen plan. L'état général du patient ne change pas ou peu. Une éosinophilie peut être observée dans le sang.
La toxicodermie modérée (grade II) comprend une urticaire avec de nombreuses vésicules, un syndrome de Quincke, des éruptions cutanées étendues de type érythémateux-taches, érythémateux, papulovésiculaire et bulleux, ainsi qu'une vascularite hémorragique de type purpura simple, rhumatoïde ou abdominal. À ce stade de la maladie, on observe une augmentation de la température corporelle, des modifications sanguines et parfois des lésions des organes internes.
Les lésions graves (grade III) comprennent le syndrome de Lyell, le syndrome de Stevens-Johnson, l'érythrodermie, la vascularite nodulaire nécrosante, l'iododermie, la bromoderma et d'autres éruptions cutanées allergiques aux médicaments associées à un choc anaphylactique, un complexe de symptômes de maladie sérique, un lupus érythémateux disséminé et une périartérite nodulaire.
Les formes graves de toxicodermie s'accompagnent généralement de lésions des organes internes et peuvent entraîner le décès du patient, notamment en cas de diagnostic tardif et de traitement inadéquat. Les plus fréquentes sont les éruptions maculopapuleuses et maculo-urticariennes, et plus rarement les formes bulleuses, vésiculaires et pustuleuses.
Diagnostics toxidermie
Le sang des patients présente une leucocytose initialement modérée, puis fortement croissante (8,0-10,0-109 / l), un déplacement des neutrophiles vers la gauche et une augmentation du nombre de neutrophiles en bandelettes à 40-50 %. Dans les formes particulièrement sévères de la maladie, une agranulocytose ou une pancytopénie peuvent se développer. Les modifications biochimiques sanguines se traduisent par une diminution des taux de potassium et de calcium, ainsi qu'une hypoprotéinémie. Une hématurie modérée et une pyurie sont retrouvées dans les urines, et des cylindres hyalins, cireux et granuleux apparaissent, résultat d'une lésion du système tubulaire rénal.
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Traitement toxidermie
La progression fulgurante de la maladie, entraînant des lésions cutanées totales et une forte détérioration de l'état général, nécessite des mesures thérapeutiques d'urgence immédiates. La thérapie spécialisée et combinée repose sur les corticostéroïdes (prednisolone, dexaméthasone, triamcinolone), prescrits dès les premiers jours de la maladie à une dose de 250 à 300 mg, selon la gravité de la maladie et l'étendue de la lésion. Les tentatives de traitement sans corticostéroïdes ou avec des petites doses se soldent généralement par le décès des patients.
Récemment, dans le cas du syndrome de Lyell, en plus de la thérapie hyposensibilisante habituelle (antihistaminiques, préparations à base de calcium, acide ascorbique), l'hémodèse a été utilisée.
La thérapie massive avec des hormones corticostéroïdes, les surfaces étendues des plaies qui sont la « porte d'entrée » de l'infection purulente, le développement d'une pneumonie hypostatique et l'activation de foyers d'infection focaux obligent à inclure des antibiotiques céphalosporines dans la thérapie à une dose quotidienne de 4 à 6 g.
La thérapie externe et les soins attentifs de la peau et des muqueuses jouent un rôle essentiel dans le traitement des patients atteints du syndrome de Lyell. L'utilisation d'émulsions kératoplastiques, de pommades additionnées d'agents antimicrobiens, en association avec de l'huile d'argousier, de l'églantier et de l'acétate de rétinol, de pansements quotidiens et le traitement des surfaces érosives et ulcéreuses avec des solutions de colorants à l'aniline constituent des moyens efficaces de restaurer la peau et les muqueuses endommagées.
En termes de pronostic, l'hospitalisation rapide du patient et le diagnostic précoce de la maladie sont d'une grande importance dans le syndrome de Lyell.
Ainsi, dans le traitement de toute forme de toxicodermie, les principaux sont:
- arrêt du médicament à l’origine du syndrome de Lyell;
- utilisation de lavements nettoyants, de diurétiques;
- thérapie d'hyposensibilisation - préparations à base de calcium, antihistaminiques (suprastine, tavegil, diazoline, etc.):
- thérapie de désintoxication (hémodèse, sorbitol, etc.):
- administration d'hormones corticostéroïdes dans les cas graves.