Décollement prématuré d'un placenta normalement localisé : symptômes, diagnostic, traitement

Décollement prématuré du placenta normalement localisé - séparation prématurée (avant la naissance de l'enfant) du placenta de la paroi de l'utérus.

Epidémiologie du décollement prématuré du placenta normalement localisé

La fréquence du décollement prématuré d'un placenta normalement localisé varie de 0,4 à 1,4%. La mortalité maternelle dans cette pathologie est de 1,6-15,6%, la mortalité périnatale - 20-35,0 ‰.

Classification du décollement prématuré d'un placenta normalement localisé

Il n'y a pas de classification uniforme du décollement prématuré d'un placenta normalement localisé.

Avec un détachement de placenta normalement localisé, distinguer:

• décollement avec saignement externe ou visible - écoulement de sang du vagin;
• décollement avec saignement interne ou caché - le sang s'accumule entre le placenta et la paroi utérine, formant un hématome rétrocolar;
• décollement avec saignement mixte ou mixte - il y a des saignements cachés et visibles. Sur les détachements de zone sont distingués:
• partiel (progressif ou non progressif);
• compléter.

Selon le degré de gravité du tableau clinique, le détachement est divisé en:

• lumière (détachement d'une petite partie du placenta);
• milieu (détachement 1/4 de la surface du placenta);
• lourd (détachement de plus de 2/3 de la surface du placenta).

Diagnostic du décollement prématuré d'un placenta normalement localisé

Anamnèse et examen physique

La femme enceinte est souvent diagnostiquée avec une longue gestose lente, de l'hypertension, une maladie rénale, des maladies infectieuses aiguës. Détachement moins prématurée se produit après l'amniocentèse foetal céphalique externe, un traumatisme abdominal de diverses étiologies, les changements rapides de volume due à amniorrhea utérine à polyhydramnios.

• Avec le décollement prématuré du placenta normalement localisé de degré doux pendant la grossesse, l'état de la femme enceinte est satisfaisant. Muqueuses visibles et téguments de couleur normale ou plusieurs impulsions de pâles accéléré, mais remplissage satisfaisant, il y a une légère douleur dans l'utérus, souvent aucun signe de saignement externe, observe parfois des saignements peu de l'appareil génital. La condition fœtale est satisfaisante. Pendant la grossesse, le diagnostic peut être fait à l'aide d'une échographie (détection d'un hématome rétroplacentaire, si le sang n'est pas libéré à l'extérieur). Le diagnostic final est établi après l'accouchement, lorsque le placenta est déterminé à la surface de la mère par une dépression semblable à un cratère et un caillot de sang.
• Avec le décollement prématuré d'un placenta normalement situé de degré moyen pendant la grossesse, l'état d'une femme enceinte est de gravité modérée. Il y a des symptômes de choc hémorragique: les muqueuses visibles et la peau pâle, la peau est froide au toucher, humide. Le pouls est fréquent, le remplissage et la tension sont faibles, la pression artérielle est abaissée, la respiration est accélérée. L'utérus est étroit, d'une consistance dense, de forme asymétrique due à un hématome rétropacental, et il est fortement douloureux à la palpation dans une certaine zone. Elle est souvent déterminée par la convexité locale et la tension sur la localisation du décollement placentaire lorsqu'elle est localisée sur la paroi antérieure de l'utérus. En raison de la douleur de l'utérus, il est impossible de palper les petites parties du fœtus. L'activité motrice du foetus est exprimée ou affaiblie, tandis que l'auscultation est marquée tachy- ou bradycardie chez le fœtus. Possible sa mort à la suite d'une hypoxie aiguë. Déterminer l'écoulement de sang (lumineux ou foncé) du tractus génital.
• Avec un décollement prématuré de gravité sévère, l'apparition de la maladie est soudaine. Il y a des douleurs vives dans l'abdomen, une faiblesse grave, des étourdissements, souvent des évanouissements. La peau et les muqueuses visibles sont pâles, le visage est couvert de sueur froide. Le pouls est rapide, faible remplissage et tension. La pression artérielle est diminuée. Abdomen distendu fortement, de l'utérus tendu, la tendresse, l'enflure avec une partie locale, petite de la fréquence cardiaque du foetus et non déterminée en raison d'exprimer le ton de l'utérus et de la morbidité. L'hémorragie externe du tractus génital est absente ou légère, elle est toujours secondaire et, comparée à l'interne, elle est moins abondante. L'option de décollement placentaire est d'une grande importance pour le diagnostic.
• Avec un décollement des bords, on observe une hémorragie externe, généralement non accompagnée d'un syndrome douloureux. Avec le décollement central du placenta et la formation d'un hématome, le saignement externe est absent même dans le syndrome douloureux sévère. Ceci est une forme extrêmement dangereuse, entraînant la mort du fœtus, des troubles hypovolémiques graves chez la mère. Une image classique du décollement prématuré d'un placenta normalement localisé est observée chez seulement 10% des femmes. Chez 1/3 des femmes enceintes, il n'y a pas de syndrome douloureux comme l'un des signes diagnostiques importants de cette pathologie. Les principaux symptômes cliniques du détachement sont les sécrétions sanglantes du tractus génital et les signes d'hypoxie fœtale intra-utérine.

Méthodes de recherche spéciales

Évaluation de la gravité de l'hémorragie.

• Test sanguin biochimique (protéine inférieure à 60 g / l).
• Hémostasiogramme:
  • la phase d'hypercoagulabilité - augmentation du montant de la thromboplastine et la prothrombine temps de coagulation de moins de 4 minutes tests de paracoagulation (éthanol, b-naphtol, le sulfate de protamine) n'a pas changé;
  • phase de transition - la quantité de fibrinogène inférieure à 2 g / l, des tests de paracoagulation positifs, plus grande quantité de produits de dégradation de la fibrine, le temps de thrombine plus de 30-35 secondes, le temps de prothrombine supérieur à 20 secondes, le nombre d'antithrombine III d'au moins 75%;
  • phase hypocoagulation: la quantité de fibrinogène inférieure à 1,5 g / l, des tests de paracoagulation sont souvent négatifs, les produits de dégradation de la fibrine teneur supérieure à 2 × 10 ^-2 g / L, le temps de thrombine de plus de 35 s, temps de prothrombine plus de 22 secondes, le nombre d'antithrombine III 30-60 %, le nombre de plaquettes a diminué.
• Échographie (déterminer l'emplacement du décollement placentaire, la taille de l'hématome rétrovasculaire, sa structure). Avec un décollement du bord du placenta avec saignement externe, il n'est pas toujours trouvé.
• KOD.
• Dopplerométrie

Diagnostic différentiel du décollement prématuré d'un placenta normalement localisé

Le diagnostic différentiel doit être effectué avec les conditions suivantes.

• Les saignements lors de la présentation du placenta se combinent rarement avec une pathologie vasculaire (gestose, hypertension), une pyélonéphrite. Le choc hémorragique n'est pas typique. Répétitif typique, non accompagné de symptômes douloureux de saignement. L'utérus est indolore à la palpation, de forme et de taille normales. Position foetale souvent pelvienne, oblique, transversale. La partie actuelle est située au-dessus de l'entrée du petit bassin. Le fœtus souffre insignifiante.
• Saignement après rupture du sinus marginal du placenta se produit soudainement à la fin de la grossesse ou au premier stade du travail. Habituellement s'arrête pendant 10 minutes. Sang s'écoulant écarlate. Il peut y avoir un deuxième saignement. Les femmes enceintes atteintes de cette pathologie ont souvent une gestose, des grossesses multiples. Le pronostic pour le fœtus est favorable. Le diagnostic final est établi après l'accouchement, lorsque les sinus et les caillots sanguins perturbés, fixés au bord du placenta, sont déterminés.
• Rupture du cordon ombilical avec une attache pleurale. Saignement (d'origine fruit) se développe soudainement avec la dissection spontanée ou artificielle de la vessie fœtale, une couleur douce et écarlate, conduit rapidement à la mort du fœtus. Le fruit mort est blanc pâle (anémie). Cette pathologie doit être supposée si la fréquence cardiaque fœtale commence à souffrir immédiatement après l'ouverture des membranes et le début du saignement. Le diagnostic final est établi après l'examen de l'arrière-ventre: les vaisseaux rompus du cordon ombilical sont attachés aux membranes ou à un lobe supplémentaire du placenta.
• Rupture de l'utérus pendant la grossesse (par le rumen). L'utérus après la rupture diminue de volume, le fœtus est mort, palpable sous la paroi abdominale. Enceinte en état de choc (la peau est pâle, le pouls est palpitant, la tension artérielle est fortement réduite). Une incision abdominale d'urgence est montré, et, en règle générale, l'ablation de l'utérus.
• Saignement des ruptures de varices vagin, ectopie, polypes, cancer du col de l'utérus peuvent être éliminés lors de l'inspection du vagin et du col à l'aide de miroirs chauffants.

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

• Anesthésiste: le besoin d'accouchement abdominal.
• Réanimateur néonatologiste: besoin de réanimation à la naissance d'un enfant en état d'asphyxie modérée ou sévère.

Traitement du décollement prématuré d'un placenta normalement localisé

Le but du traitement

Arrêtez de saigner.

Indications d'hospitalisation

Saignement de l'appareil génital de toute intensité.

Traitement non médicamenteux

Repos au lit.

Pharmacothérapie

Le choix de la méthode de traitement pour le décollement prématuré du placenta est déterminé par la sévérité du saignement, l'état de la mère et du fœtus.

Avec le détachement du placenta pendant la grossesse (avec une période allant jusqu'à 34-35 semaines), si l'état de la femme enceinte et du fœtus ne souffre pas beaucoup, il n'y a pas de saignement externe et interne prononcée, des tactiques d'attente sont possibles.

La thérapie vise à traiter la maladie qui a provoqué le décollement (hypertension, gestose, etc.), une diminution du tonus de l'utérus, la correction de l'hémostase, la lutte contre l'anémie et le choc.

Le traitement est effectué sous la surveillance de l'échographie, Doppler, KTG; il comprend le repos au lit, l'introduction d'antispasmodiques, de désagrégants, de multivitamines, de médicaments antianémiques:

• drotaverina 2% solution 2-4 ml IM, in / in;
• etamzilate IV, dans / m 2-4 ml, puis toutes les 4-6 heures, 2 ml chacune. Avec le détachement du placenta, les β-adrénomimétiques ne peuvent pas être utilisés.

Les principes de base du traitement du choc hémorragique.

• Arrêtez de saigner.
• Maintenir la macro et la microcirculation (hémodilution contrôlée).
• Correction d'acidose métabolique concomitante (solution de bicarbonate de sodium à 4% à raison de 2 ml / kg de poids corporel).
• Administration de glucocorticoïdes (0,7-0,5 g d'hydrocortisone ou des doses équivalentes de prednisolone ou de dexaméthasone).
• Maintenir une diurèse adéquate à 50-60 ml / h avec de faibles doses de furosémide (10-20 mg) après l'administration de chaque litre de liquide.
• Transfert des patients à la ventilation pulmonaire artificielle avec augmentation de l'hypercapnie (augmentation de RCO2 à 60 mm Hg), la présence de symptômes d'insuffisance respiratoire.
• L'utilisation d'antibiotiques à partir de médicaments céphalosporines.
• Anesthésie adéquate.

Traitement chirurgical

A des formes modérées et sévères de décollement prématuré du placenta normalement pendant la grossesse montre l'accouchement par césarienne sur une base d'urgence dans l'intérêt de la grossesse, que le fœtus était vivant. Lorsqu'il y a des hémorragies multiples dans la paroi de l'utérus (utérus Couvelaire) est une hystérectomie sans appendices en raison du risque de saignement dans la période post-opératoire sur le fond de la coagulopathie et de l'hypotension utérine.

L'éducation des patients

Une femme enceinte devrait être informée de l'hospitalisation immédiate à l'hôpital avec l'apparition de décharges de sang même mineures provenant des voies génitales.

Gestion ultérieure

Sur 2-3 jours, continuer la thérapie de perfusion et la correction de l'équilibre électrolytique, mettre un lavement de nettoyage, effectuer une gymnastique respiratoire. Le 5ème et le 6ème jour, une échographie est réalisée pour évaluer la taille de l'utérus, sa cavité, l'état des sutures, la présence d'hématomes. Le 6-7ème jour, les coutures sont retirées de la paroi abdominale antérieure.

Prévision

Le pronostic concernant la vie de la mère et du fœtus est mitigé. Le résultat de la maladie dépend de l'agent étiologique, la gravité de décollement de la rétine, le diagnostic précoce, le caractère saignement (externe, interne) sélectionner la méthode de traitement appropriée, l'état de la femme enceinte, la maturité fœtale.

Prévention

Diagnostic et traitement opportuns des femmes enceintes présentant des pathologies conduisant à un décollement placentaire (hypertension artérielle, gestose, etc.), diminution du tonus de l'utérus, correction de l'hémostase.

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