Traitement de la dysfonction congénitale du cortex surrénalien

Le traitement du syndrome congénital adrénogénital consiste en l'élimination de la carence en glucocorticoïdes et en l'hyperproduction de corticostéroïdes, qui ont un effet anabolisant et virilisant.

Le traitement avec les glucocorticoïdes avec syndrome surrénalital congénital est remplaçable. Le retour du système du cortex hypophyso-surrénalien est rétabli, et ainsi, la sécrétion renforcée d'ACTH par l'hypophyse est inhibée, ce qui conduit à son tour à la suppression de la sécrétion d'androgènes par le cortex surrénalien. En conséquence, la formation de produits intermédiaires de biosynthèse, la 17-hydroxyprogestérone et la progestérone, et, par conséquent, la biosynthèse et la sécrétion d'androgènes sont réduites. Avec l'utilisation prolongée de glucocorticoïdes (prednisolone, etc.), la virilisation du corps diminue. En raison de la suppression du « frein androgénique » avec les organes de mise en œuvre des « cibles » pour les filles et les femmes, la féminisation se produit sous l'influence de leurs propres hormones ovariennes développer le cycle menstruel restauré du sein. L'introduction supplémentaire d'hormones sexuelles n'est généralement pas nécessaire. Les garçons ont un vrai développement sexuel, la spermatogenèse apparaît, parfois les formations tumorales des testicules disparaissent.

Recommandé de commencer par une forte dose de dexaméthasone pour la suppression rapide de l'activité corticotrope, et hyperfonctionnement androgène du cortex surrénal chez les patients traités utilisés pour les tests différentiels-diagnostic: donner 4 comprimés (2 mg) de dexaméthasone toutes les 6 heures pendant 2 jours et en diminuant ensuite à 0, 5-1 mg (1-2 comprimés). Ensuite, les patients sont généralement transférés à la prednisolone. Si le diagnostic du syndrome adrénogénital congénitale ne fait aucun doute que la prednisolone administrée à 10 mg / jour pendant 7-10 jours, puis déterminer à nouveau l'excrétion urinaire de 17 KS ou 17 niveau oksiprogesterona dans le sang. Selon les résultats obtenus, la dose de prednisolone est augmentée ou diminuée. Dans certains cas, une combinaison de différents médicaments stéroïdiens est nécessaire. Par exemple, en cas de symptômes du patient insuffisance surrénale nécessaire d'utiliser pour l'action glucocorticoïdes approche de cortisol, l'hormone naturelle. Lorsque cela est entré et dezoksikortikosteronatsetat (Dox), et le sel ajouté le goût des aliments, typiquement 6-10 g par jour. Le même traitement est prescrit et avec une forme de sel de la maladie.

Le tableau montre la demi-vie, c'est-à-dire la demi-vie de certains analogues de stéroïdes synthétiques en relation avec leur activité glucocorticoïde et minéralocorticoïde. Les données de cette activité sont indiquées par rapport au corticosol, dont l'indicateur est pris comme un.

Activité de divers médicaments glucocorticoïdes

Le médicament	Demi-vie biologique, min	Liaison aux protéines,%	Activité
			Glucocorticoïde	Minéralocorticoïde
Cortisol Cortisone Prednisolone Prednisone Dexaméthasone Aldostérone	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

L'analyse comparative de divers médicaments utilisés par nous pour le traitement du syndrome congénital adrénogénital, a montré que les médicaments les plus appropriés sont la dexaméthasone et la prednisolone. De plus, la prednisolone a des propriétés retardatrices du sodium, ce qui est positif dans le traitement des patients présentant une insuffisance minéralocorticoïde relative. Dans certains cas, une combinaison de médicaments est nécessaire. Ainsi, si prednisolone à une dose de 15 mg n'a pas réduit de 17 KS urinaire à des valeurs normales, il est nécessaire d'attribuer le médicament plus fortement supprime la sécrétion d'ACTH, par exemple dexaméthasone 0,25-0,5-1 mg / jour, souvent en combinaison avec 5 -10 mg de prednisolone. Le dosage du médicament est déterminé par l'état du patient, sa tension artérielle, l'excrétion du 17-CS et du 17-ACS dans l'urine et le taux de 17-hydroxyprogestérone dans le sang.

Compte tenu des difficultés dans la sélection de la dose optimale, le traitement est conseillé de commencer dans un hôpital sous la surveillance de l'excrétion de 17 KS dans l'urine et le niveau de sang 17 oksiprogesterona. À l'avenir, il est poursuivi en ambulatoire sous la surveillance constante d'un dispensaire.

Le traitement des patients atteints du syndrome congénital adrénogénital doit être effectué en permanence et à vie. La dose moyenne de prednisolone est habituellement de 5-15 mg / jour. Si un patient développe une maladie intercurrente, la dose du médicament est augmentée en fonction de l'évolution de la maladie, généralement 5-10 mg. Les effets secondaires des glucocorticoïdes sont rares, observées uniquement en cas de dépassement des doses physiologiques et peuvent manifester des symptômes d'un complexe de la maladie de Cushing (une augmentation du poids corporel, l'apparition des vergetures vives sur le corps, matronizm, hypertension). Des doses excessives de glucocorticoïdes conduisent parfois à l'ostéoporose, à une diminution de l'immunité, à la formation d'ulcères gastriques et duodénaux. Pour se débarrasser de ces phénomènes, vous devez réduire progressivement la dose en contrôlant l'excrétion du 17-CS par l'urine ou le taux de 17-hydroxyprogestérone dans le sang. Pour annuler ou interrompre le traitement dans tous les cas, c'est impossible.

Parfois, les patients atteints du syndrome génito-surrénal congénitale traitée de manière incorrecte les affectant de plus grandes doses de glucocorticoïdes, l'application d'un traitement intermittent avec des glucocorticoïdes annulant les maladies intercurrentes (au lieu de doses croissantes). Le refus de la préparation même pendant une courte période provoque une rechute de la maladie, qui se manifeste par une augmentation de l'excrétion du 17-CS avec l'urine. En outre, la rupture à long terme dans le traitement et chez les patients non traités peuvent développer Adénomatose ou d'un cancer du cortex surrénalien, la dégénérescence fine kystique des ovaires chez les filles et les femmes, la formation de tumeurs des testicules chez les mâles. Dans certains cas, en l'absence de traitement chez les patients à la suite d'une hyperstimulation prolongée de l'ACTH, le cortex surrénalien s'épuise progressivement avec la manifestation d'une insuffisance surrénalienne chronique.

Dans le traitement de la forme hypertensive de la maladie, avec les glucocorticoïdes, des antihypertenseurs sont utilisés. L'utilisation de seulement des médicaments antihypertenseurs est inefficace. Avec cette forme, le traitement intermittent avec des glucocorticoïdes est particulièrement dangereux, car il contribue à des complications du système cardiovasculaire et des reins, qui à leur tour conduisent à une hypertension persistante.

Contrairement à virilnoe (simple) forme de la maladie, le traitement des patients atteints du syndrome génito-surrénal congénitale, la forme hypertensive doit porter non seulement sur les données de l'excrétion du 17-KS dans l'urine, ce qui peut parfois être très élevé, même à une forte hypertension. En plus des données cliniques, l'exactitude d'un traitement adéquat est déterminée par les résultats d'une étude fractionnée de l'excrétion du 17-ACS dans l'urine, en particulier le désoxycortisol. Contrairement à d'autres formes, le résultat du traitement des patients atteints de forme hypertensive de syndrome adrénogénital congénital dépend de l'initiation en temps opportun du traitement et de la sévérité de l'hypertension jusqu'à son apparition.

Les patients avec la forme de syndrome adrenogenital congénital sans traitement meurent dans la petite enfance. Les doses de médicaments glucocorticoïdes sont sélectionnées de la même manière que dans la forme viril (non compliquée) de la maladie. Le traitement doit commencer par parentéral (en raison des vomissements fréquents et de la diarrhée) (introduction de médicaments glucocorticoïdes). En plus des glucocorticoïdes, des substances minéralocorticoïdes sont prescrites: du sel de table est ajouté aux aliments (3-5 g pour les enfants, 6-10 g pour les adultes).

Au cours des premiers mois de traitement destiné à être administré par voie intramusculaire solution d'huile 0,5% dezoksikortikosteronatsetata (Dox) 1-2 ml par jour en fonction du patient pendant 10-15 jours avec une diminution progressive de la dose quotidienne (mais pas moins de 1 ml) ou en augmentant les intervalles entre injections (après 1-2 jours à 1 ml).

Actuellement, au lieu de la solution d'huile de Doxa, on utilise une préparation de cortine fructose (florinef), qui a principalement un effet minéralocorticoïde. Un comprimé contient 0,0001 ou 0,001 g de médicament. Commencer le traitement par une pilule le matin avec une augmentation progressive de la dose en accord avec les données cliniques et biochimiques. La dose quotidienne maximale approximative du médicament est de 0,2 mg. L'effet secondaire de cortinef est la rétention d'eau (oedème). Avec un besoin quotidien de plus de 0,05 mg, il est nécessaire de réduire la dose de corticoïdes (prednisolone) afin d'éviter un surdosage. La dose est choisie pour chaque patient individuellement. Disparition des phénomènes dyspeptiques, augmentation du poids corporel, élimination de la déshydratation, normalisation de l'équilibre électrolytique sont des indicateurs des effets positifs des médicaments.

Le traitement chirurgical des patients atteints du syndrome congénital adrénogénital est utilisé pour éliminer les manifestations virales prononcées des organes génitaux externes chez les personnes ayant des relations sexuelles génitales et gonadiques. Ceci est dicté non seulement par nécessité esthétique. La structure hétérosexuelle des organes génitaux externes conduit parfois à une formation pathologique de la personnalité et peut devenir une cause de suicide. En outre, une mauvaise structure des organes génitaux externes empêche la vie sexuelle normale.

Traitement des médicaments glucocorticoïde à l'ère post-pubertaire provoque rapide du féminisation corps chez les patients ayant des rapports sexuels gonadique génétiques et des femmes, le développement des glandes mammaires, de l'utérus, le vagin, l'apparition de menstrues. Par conséquent, l'opération de reconstruction plastique des organes génitaux externes doit de préférence être effectuée le plus tôt possible dès le début du traitement (au plus tôt 1 an). Sous l'influence de la thérapie glucocorticoïde, l'entrée du vagin s'élargit considérablement, la tension clitoridienne diminue, ce qui facilite techniquement l'opération. Dans le cadre de la chirurgie réparatrice des organes génitaux externes des filles et des femmes atteintes du syndrome surrénale congénitale doit adhérer au principe de proximité le plus près possible d'une configuration normale, vulvaire, fournissant effet cosmétique approprié et la possibilité d'une activité sexuelle, et la mise en œuvre plus de la fertilité. Même avec la forte virilisation des organes génitaux externes (clitoris avec l'urètre pénien penisoobrazny) pour compenser le traitement glucocorticoïde aura jamais de soulever la question de la formation d'un vagin artificiel, elle se développe au cours du traitement jusqu'à la taille normale.

Traitement des patients atteints de syndrome surrénalital congénital pendant la grossesse

Avec un traitement approprié, commencé même à l'âge adulte, il est possible d'atteindre un développement sexuel normal, le début de la grossesse et l'accouchement. Pendant la grossesse, il est nécessaire de prendre en compte que ce sont des patients avec une insuffisance glucocorticoïde du cortex surrénalien. Par conséquent, pour tout état de stress, ils ont besoin d'une administration supplémentaire de glucocorticoïdes. Dans la plupart d'entre eux, une exposition prolongée aux androgènes entraîne un sous-développement de l'endomètre et du myomètre. Une légère augmentation du taux d'androgènes avec un dosage insuffisant de prednisolone interfère avec le déroulement normal de la grossesse et conduit souvent à son interruption spontanée.

Le travail de certains chercheurs a révélé que chez les patients atteints de syndrome surrénalital congénital pendant la grossesse, une carence en œstriol est observée. Cela crée également un risque de fausse couche. Avec un niveau élevé d'androgènes dans le corps d'une femme enceinte en raison d'une dose insuffisante de prednisolone, virilisation intra-utérine des organes génitaux externes pour un fœtus féminin est possible. En rapport avec ces caractéristiques, le traitement des patients atteints du syndrome congénital adrénogénital pendant la grossesse doit être effectué sous un contrôle strict de l'excrétion urinaire 17-CS ou des niveaux de 17-hydroxyprogestérone dans le sang, qui devrait rester dans les limites normales. Au cours du dernier mois de la grossesse ou d'une fausse couche menaçante, le patient doit être placé dans la maternité et, si nécessaire, augmenter la dose de prednisolone ou introduire des œstrogènes et des gestagènes supplémentaires. En cas de fausse couche menaçante, due à une insuffisance ischémique-cervicale, il faut parfois mettre des coutures sur le col de l'utérus. L'ossification précoce du squelette forme un bassin étroit, qui nécessite habituellement l'accouchement par césarienne.

Le choix du sexe chez les patients atteints de syndrome surrénalital congénital

Parfois, à la naissance, un enfant qui a un sexe génétique et gonadique, en raison de la masculinisation exprimée des organes génitaux externes, installe par erreur le sexe masculin. Avec la virilisation pubertaire prononcée, les adolescents ayant un vrai sexe féminin se voient proposer de changer leur sexe en masculin. Le traitement avec les glucocorticoïdes conduit rapidement à la féminisation, au développement des glandes mammaires, à l'apparition de la menstruation, jusqu'à la restauration de la fonction de procréation. Dans le syndrome surrénalital congénital chez les personnes avec un sexe féminin génétique et gonadique, il est seulement opportun de choisir un sexe féminin.

Le changement de sexe en cas de définition erronée est une question très difficile. Il devrait être résolu à l'âge le plus précoce possible du patient après un examen complet dans un hôpital spécialisé, un sexopathologiste, un psychiatre, un urologue et un gynécologue. En plus des facteurs endocriniens-somatiques, le médecin doit prendre en compte l'âge du patient, la force de ses paramètres psychosociaux et psychosexuels, le type de son système nerveux. Une préparation psychologique persistante et ciblée est nécessaire lors du changement de sexe. La préparation préliminaire et l'adaptation ultérieure prennent parfois 2-3 ans. Les patients qui ont conservé le sexe masculin attribué à tort sont voués à l'infertilité, souvent l'impossibilité totale de la vie en raison de la malformation du «pénis», l'utilisation constante des androgènes dans le contexte de la thérapie glucocorticoïde. Dans certains cas, il est nécessaire de recourir à l'ablation des organes génitaux internes (utérus avec appendices), ce qui entraîne souvent le développement d'un syndrome post-AVC sévère. La préservation du sexe masculin avec des patients ayant des rapports sexuels génétiques et gonadiques peut être considérée comme une erreur médicale ou une conséquence d'une préparation psychologique insuffisamment sérieuse du patient.

Les prévisions pour la vie et le travail avec le traitement en temps opportun sont favorables. En cas de traitement irrégulier, en particulier des formes hypertensives et de perte de sel du syndrome adrénogénital congénital, les patients peuvent présenter des complications (par exemple, une hypertension persistante) entraînant un handicap.

L'examen clinique des patients atteints de syndrome surrénalital congénital

Pour maintenir l'effet curatif obtenu avec toutes les formes de syndrome adrénogénital congénital, une utilisation à long terme des glucocorticoïdes est nécessaire, ce qui nécessite un suivi régulier des patients avec un endocrinologue. Au moins deux fois par an, il les examine et organise des examens par un gynécologue et un urologue. L'étude de l'excrétion du 17-CS avec de l'urine ou du taux de 17-hydroxyprogestérone dans le sang doit également être effectuée au moins 2 fois par an.

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